Die Integrative Behandlung der Frozen Shoulder

Definition und Klassifikation

Patient*innen mit Schmerzen und Bewegungseinschränkungen im Bereich der Schulter begegnen Mediziner*innen im klinischen Alltag häufig. Die Ursachen der Beschwerden sind vielfältig. Sämtliche Erkrankungen, die mit eingeschränkter aktiver und passiver Schultergelenksbeweglichkeit einhergehen, werden regelhaft unter dem Begriff „Schultersteife“ zusammengefasst [1].

Es werden verschiedene Formen der Schultersteife unterschieden. Die primäre Form wird als kapsuläre Schultersteife oder „Frozen Shoulder“ bezeichnet. Hierfür kann häufig kein auslösender Moment bestimmt werden, die zu Anfang vorliegende Entzündung der Gelenkkapsel wird mit konventionellen Mitteln in der Regel nicht nachgewiesen. Durch Fibrose kommt es zur strukturellen Veränderung und Kontraktur der Gelenkkapsel. Typisch ist der charakteristische phasenhafte Krankheitsverlauf.

Die sekundären Formen beinhalten sämtliche Schultersteifen, bei denen eine Ursache erkennbar ist. Sind vordergründig strukturelle, also intrinsische Veränderungen am Schultergelenk ursächlich, z. B. Arthrosen, Traumen mit knöchernen, muskulären, tendinösen Läsionen oder postoperative Zustände mit längerer Immobilisation, wird bei schmerzhaft bewegungseingeschränkten Folgezuständen in der Regel von einer „Stiff Shoulder“ gesprochen [2]. Auch extrinsische Ursachen, z. B. bei Funktionsstörungen im Rahmen von manualmedizinischen Syndromen der oberen Thoraxapertur [3] oder im Rahmen von Komorbiditäten wie Morbus Parkinson, Apoplex oder Mammakarzinom, sowie systemische Ursachen, z. B. Diabetes mellitus, Hyper- oder Hypothyreosen und anderen Stoffwechselerkrankungen, können sekundär zu einer eingeschränkten Schultergelenksbeweglichkeit führen. Sie sind jedoch gehäuft auch mit der primären Form assoziiert [4].

Klinik und Verlauf

Die Frozen Shoulder betrifft insbesondere Menschen im Alter von 40–65 Jahren. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die Ätiologie der Frozen Shoulder ist nach wie vor nicht abschließend geklärt. Charakteristisch ist ein Krankheitsverlauf in 3 Phasen:

1. Entzündungsphase („freezing“)

2. Steifheitsphase („frozen“)

3. Auftauphase („thawing“)

Die Übergänge zwischen den Phasen sind fließend.

Entzündungsphase

Pathogenetisch kommt es zunächst zu einer diffusen Synovitis und Kapsulitis mit Neovaskularisation [5]. Klinisch steht in dieser Phase der Entzündung der Schmerz im Vordergrund. Es beginnt typischerweise mit einem plötzlich einsetzenden, starken Schulterschmerz (Visuelle Analogskala (VAS) >7), der in den Oberarm ausstrahlt ([Abb. 1]). Die Schmerzen bestehen über das gesamte Bewegungsausmaß, jedoch auch in Ruhe und häufig nachts. In den ersten Wochen ist die Bewegung in der Regel passiv nicht wesentlich eingeschränkt. Die aktive Beweglichkeit ist eingeschränkt durch den Schmerz. Das Gewebe zeigt eine hohe Reaktivität. Die Phase dauert in der Regel einige Wochen bis 9 Monate.

Steifheitsphase

Durch das entzündlich bedingte Übermaß an Fibroblasten und Myofibroblasten kommt es im weiteren Verlauf zu einer ausgeprägten Fibrosierung mit Kontraktur zunächst der anterioren und dann der gesamten glenohumeralen Gelenkkapsel. Die Steifheit nimmt schleichend zu. Der Entzündungs- und Versteifungsprozess sowie die damit einhergehenden fehlenden Dehnungs-, Zug- und Bewegungsreize schränken die Gleitfähigkeit der myofaszialen, nervalen und bindegewebigen Strukturen untereinander ein und mindern die Qualität der Gleit- und Schmiermittel sowie der Viskoelastizität des kollagenen Bindegewebes und des dynamischen lockeren retikulären Bindegewebes. Die aktive und passive Beweglichkeit ist dadurch in allen Bewegungsrichtungen, insbesondere in der Außenrotation, deutlich eingeschränkt. Der Schmerz nimmt im Verlauf langsam ab (VAS 4–6). Es besteht nur noch eine mäßige Gewebsreaktivität. Diese 2. Phase dauert meistens 4–9 Monate.

Auftauphase

Im weiteren Verlauf löst sich die Kapselfibrose wieder auf. Es kommt sukzessive zu einer Verbesserung der aktiven und passiven Beweglichkeit. Schmerzen bestehen nur noch bei endgradigen passiven Bewegungen (VAS <3). Die Gewebsreaktivität ist niedrig. Diese Phase dauert etwa 4–12 Monate. Die Gesamtdauer des Krankheitsverlaufs der Frozen Shoulder beträgt meist 1–3 Jahre. Der Genesungsprozess der Gelenkkapsel hin zur Normalisierung der bindegewebigen Strukturen kann jedoch mehrere Jahre in Anspruch nehmen [6].

Diagnostik

Die Diagnosestellung der Frozen Shoulder erfolgt anhand der typischen Anamnese und der klinischen Untersuchung. Die Beweglichkeit des Schultergelenkes ist aktiv und passiv zu untersuchen. Um die Beweglichkeitseinschränkungen im Glenohumeralgelenk möglichst isoliert zu erfassen, sollten auch passive Untersuchungen mit Fixation der Scapula eingeschlossen werden. Die manualmedizinisch-orthopädische Untersuchung zeigt typischerweise Bewegungseinschränkungen im Sinne eines Kapselmusters nach Cyriax (Einschränkung der Außenrotation (AR)>Abduktion (Abd.)>Innenrotation (IR)) oder Sachse (Abd.>AR>IR) [7].

Kelley et al. empfehlen, „Rule in“- und „Rule out“-Kriterien zur Diagnostik heranzuziehen, um zu verhindern, dass jede steife Schulter als Frozen Shoulder benannt wird [6]. Zu den „Rule in“-Kriterien zählen: Alter 40–65 Jahre, typischer Verlauf, eingeschränkter Schlaf, die Einschränkung aller Bewegungsrichtungen – insbesondere der Außenrotation, passives Bewegen in Endposition reproduziert bekannten Schmerz, AR/IR nehmen bei zunehmender Abduktion ab. Die „Rule out“-Kriterien umfassen: AR stark eingeschränkt mit hartem Endgefühl, schmerzhafte Abduktion ohne AR-Einschränkung, AR/IR nehmen bei zunehmender Abduktion zu.

Weiterführende Diagnostik

Bei untypischem Verlauf und nicht passendem klinischen Muster ist zum Ausschluss einer sekundären Schultersteife und Red Flags eine weitere Diagnostik indiziert. Zur Beurteilung der knöchernen und gelenkigen Strukturen sollten Röntgenaufnahmen der Schulter in 3 Ebenen durchgeführt werden. Die Sonografie der Schulter kann zur Untersuchung der Bursen, der langen Bizepssehne und der Rotatorenmanschette sinnvoll sein. Die Untersuchungen sind bei der primären Schultersteife in der Regel unauffällig. Eine Magnetresonanztomografie (MRT) sollte bei weiterer Unklarheit durchgeführt werden. Im Anfangsstadium können sich entzündliche Kapselveränderungen und Flüssigkeitsansammlungen zeigen. Ergänzend sollte auch eine Labordiagnostik (zumindest BB, CrP, HbA1c, TSH) zum Ausschluss von Stoffwechselerkrankungen oder Infektionen erfolgen [8].

Wertung der Ursachen und Einflussfaktoren

Da der Krankheitsverlauf der Frozen Shoulder in der Regel selbstlimitierend ist, stellt sich die Frage nach der Notwendigkeit und dem Umfang einer Therapie. 30 Prozent der Patient*innen behalten leichte Schmerzen und/oder leichte Bewegungseinschränkungen der Schulter zurück. Bei 17 Prozent ist innerhalb von 5 Jahren auch die kontralaterale Seite betroffen, bei 14 Prozent tritt die Frozen Shoulder bilateral auf. Rezidive an der gleichen Schulter sind selten. Zur individuellen Einschätzung des notwendigen Therapieumfangs und zur Planung des passenden Behandlungskonzeptes sind alle Ursachen und Einflussfaktoren einzubeziehen und hinsichtlich ihrer Relevanz zu werten. Neben der Strukturpathologie zählen dazu die Funktionsstörungen und die psychischen und sozialen Einflussfaktoren (Yellow Flags).

Grundlegende und sekundäre Funktionsstörungen

Zur Umsetzung einer befundgerechten Behandlung ist es notwendig, das Vorliegen von grundlegenden Funktionsstörungen im Bewegungssystem, also Bewegungsmusterstörungen, insuffiziente Tiefenstabilisation, Hypermobilität und Dekonditionierung, manualmedizinisch zu untersuchen. Denn diese tragen zur Aufrechterhaltung von schmerzhaften sekundären Funktionsstörungen bei, z. B. gelenkige Blockierung, muskuläre Verspannung/Verkürzung/Abschwächung/Triggerpunkte, fasziale Verschieblichkeitsstörung, bindegewebige Verquellung, mit denen alle Schultererkrankungen einhergehen oder kombiniert sind ([Tab. 1]) [9]. Zudem muss die Reaktivität des Gewebes und das allgemeine vegetative Reaktionsniveau berücksichtigt werden. Die Reaktivität spiegelt das Vermögen des Gewebes wider, mit physischem Stress umzugehen, und ermöglicht dadurch die Bestimmung der Art und Intensität der Behandlung. Diese ganzheitliche Betrachtung einer zu behandelnden Person in ihrem individuellen Kontext bietet die Möglichkeit, im Voraus zu bestimmen, ob ein längerer Behandlungszeitraum erwartet wird, ob mehr oder weniger somatisch behandelt werden muss und ob multidisziplinäre Ansätze sinnvoller sein könnten [10].

Tab. 1 Typische funktionelle Befunde bei Frozen Shoulder [9].

Grundlegende Funktionsstörungen	Auffällige Befunde	Funktionell klinische Bedeutung
Inkoordination des Stabilisationssystems	Hemmung der Tiefenstabilisation in: Kopfanteflexion, Oberkörperaufrichtung, Hüftextension, Einbeinstand	Aufrechterhaltung sekundärer Funktionsstörungen, Überlastung myofaszialer und gelenkiger Strukturen, Verkettungen
Störungen der Bewegungsmuster	Koordinationsstörung der: Kopfanteflexion, Armabduktion, Schulterblattfixation, Atmung, Rumpfmuskulatur	Aufrechterhaltung sekundärer Funktionsstörungen, Überlastung myofaszialer und gelenkiger Strukturen, insuffiziente Schulterstabilisierung, Verkettungen
Sekundäre Funktionsstörungen	Auffällige Befunde	Funktionell klinische Bedeutung
Gelenkig	Blockierungen: Glenohumeral, ACG, SCG, HWS, BWS, CTÜ, Kopfgelenke	Schmerz, Bewegungseinschränkung
Muskulär	Verspannung/Verkürzung: Mm. pectoralis, M. trapezius (Pars descendens), M. levator scapulae, M. scalenus, M. subclavius, M. sternocleidomastoideus Abschwächung: Mm. rhomboidei, M. serratus posterior superior, M. infraspinatus, M. supraspinatus, M. teres major, M. subscapularis Triggerpunkte: können in allen o. g. Muskeln auftreten	Schmerz, Bewegungseinschränkung Schmerz, Bewegungseinschränkung Übertragener Schmerz
Faszial/bindegewebig	Gleitstörung: Scapulothorakal, Hals-, Armfaszien, Nerven, Viszerum Verquellungen: CTÜ, gestörter Lymphabfluss	Schmerz, Bewegungseinschränkungen, Dysästhesien Schwellungsgefühl der Hände
Komplexe Störungen und Verkettungen	Auffällige Befunde	Funktionell klinische Bedeutung
Oberes gekreuztes Syndrom (nach Janda)	Verspannung: Mm. pectorales, M. trapezius (Pars descendens), kurze Nackenstrecker. Abschwächung Mm. rhomboidei, tiefe Halsbeuger	Überlastung myofaszialer und gelenkiger Strukturen
Syndrome der oberen Thoraxapertur (SOT)	oberes SOT: Scalenussyndrom mittleres SOT: Subclaviussyndrom unteres SOT: Pectoralis minor Syndrom	Übertragener Schmerz, Imitation C6-Syndrom Übertragener Schmerz, Imitation C6-Syndrom Brustschmerz, übertragener Schmerz, Imitation C8-Syndrom

Integrative Behandlung

Nach der Diagnosestellung sollte die behandelte Person ausführlich über die Entstehung und den typischen und selbstlimitierten Verlauf der Frozen Shoulder sowie den gutartigen Charakter der Erkrankung aufgeklärt werden. Dies ist ein erster und wichtiger Aspekt des therapeutischen Prozesses, denn es beseitigt Unruhe und Unsicherheiten bezüglich der Erkrankung und verhindert negative Krankheitsgedanken. Unter Berücksichtigung der genannten Kontextfaktoren ist individuell zu entscheiden, welche Therapien eine Person benötigt, damit der selbstlimitierende Prozess so schnell wie möglich ablaufen kann. Die Behandlungsziele und die therapeutischen Optionen unterscheiden sich in den verschiedenen Krankheitsphasen. Das primäre Behandlungsziel in der Entzündungsphase ist das Erreichen einer Schmerzlinderung und der Erhalt von Alltagsaktivität und Lebensqualität.

Medikamentöse und invasive Schmerztherapie

Aufgrund der ausgeprägten Schmerzen zu Beginn der Erkrankung ist eine adäquate medikamentöse Schmerztherapie notwendig. Die Behandlung mit nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) sollte primär erfolgen. Eine Erweiterung der Therapie mit Opioiden und/oder Koanalgetika nach dem WHO-Stufenschema muss individuell abgewogen werden. Erfahrungsgemäß kommt es jedoch in der Anfangsphase häufig zu einem nicht ausreichenden Effekt der Analgetika [11]. Regelmäßig wird daher zusätzlich eine orale Kortisontherapie empfohlen. Das häufig angewandte 20-Tages-Stufenschema nach Habermeyer und Agneskirchner beginnt mit einer Dosis von 40 mg Prednisolon täglich, die alle 5 Tage um 10 mg reduziert wird.

Alternativ kann die Kortisontherapie als intraartikuläre glenohumerale Injektion erfolgen. In Studien soll diese etwas bessere Ergebnisse gezeigt haben als die systemische Therapie. Sie beinhaltet jedoch ein Infektionsrisiko und ist aufgrund negativer Auswirkung auf die Sehnen und hyalines Knorpelgewebe sowie der systematischen Nebenwirkungen nur begrenzt wiederholbar. Ähnlich wie bei der analgetischen Therapie ist der wirkliche Nutzen für Patient*innen hinsichtlich einer Schmerzlinderung sehr unterschiedlich [12]. Weitere invasive Verfahren, die nach Erfahrung der Autoren eine gute Schmerzlinderung herbeiführen können, sind lokale Nervenblockaden des N. suprascapularis oder Interscalenus-Blockaden, z. B. mit Naropin. Die Wirksamkeit ist jedoch zeitlich begrenzt [13].

Komplementäre Verfahren

Unterstützend sollten regulativ und reflektorisch wirksame Verfahren mit in die Therapie einbezogen werden. Die Neuraltherapie verhilft Patient*innen durch Injektion von Procain lokal, segmental oder im Störfeld sowie als Procain-Basen-Infusion zur Schmerzlinderung und zu einer verbesserten vegetativen Balance. Eine Anwendung der Neuraltherapie kann unterstützend auch in der Steifheits- und der Auftauphase sinnvoll sein [14]. Einige Studien zeigten, dass auch Akupunkturbehandlungen zu einer Schmerzlinderung beitragen können [15].

Als weitere Therapieoption erzielt die Anwendung von Blutegeln eine Linderung von Schmerz, Entzündung und bindegewerblichen Verquellungen. Während des circa 60-minütigen Saugaktes werden über den Speichel unter anderem analgetisch und antiinflammatorisch wirksame Substanzen abgegeben, die auch tiefere Gewebsschichten erreichen. Weitere unspezifische Effekte addieren sich zum Gesamteffekt [16]. Bisher wurde nur in wenigen Studien der Effekt einer Kinesio-Tape-Behandlung untersucht [17]. Patient*innen berichten jedoch regelmäßig von Schmerzlinderung und vermindertem Spannungsgefühl nach Anlage von muskeldetonisierenden Tapes oder Lymphtapes im Schulter-Nacken-Bereich. Mögliche Placebo-Effekte können hierbei sicherlich genutzt werden.

Ein positiver Effekt verschiedener physikalischer Therapien wie der Kryotherapie, Ultraschall- oder Elektrotherapie konnte in Studien nicht gezeigt werden [18]. Basierend auf der Erfahrung der Autoren können bei ausgeprägten Schmerzen während der Entzündungsphase jedoch physikalische Verfahren sinnvoll sein, die eine Verbesserung der Durchblutung und des Stoffwechsels in der Region hervorrufen und vegetativ eutonisierend wirken, z. B. Gleichstrombehandlungen durch Zellenbäder der Arme sowie Stangerbäder oder solche, die wie der Träbert-Reizstrom primär schmerzdämpfend wirken.

Physiotherapie befundorientiert

In der Anfangsphase der Frozen Shoulder kann mit dem Ziel einer Schmerzlinderung eine Physiotherapie verordnet werden. Die Behandlung muss befundorientiert erfolgen. Vermeulen et al. geben in einer „Praxisleitlinie Frozen Shoulder“ aus den Niederlanden konkrete Behandlungsempfehlungen für Physiotherapeut*innen [10]. Generell müssen sich die Intensität der Behandlung sowie die Eigenaktivität der behandelten Person am unterschiedlichen Belastbarkeitsniveau der Gelenkkapsel in den verschiedenen Krankheitsphasen orientieren. Zur optimalen Belastungssteuerung empfehlen die Autoren, die sogenannte 24-Stunden-Regel anzuwenden. Das heißt, die Reaktion des Gewebes und das Auftreten von Schmerzen sollte für 24 Stunden nach Belastung durch Behandlung oder Eigenaktivität beobachtet werden. Der Behandlungsprozess scheint auf Basis der Gewebsreaktivität besser steuerbar zu sein als anhand der Beweglichkeit.

Während der Entzündungsphase mit hoher Gewebsreaktivität ist 24 Stunden nach Belastung kein zusätzliches Auftreten von Schmerzen erwünscht, da ein zu starker Reiz und Überlastung die Kapselentzündung verstärken können. Daher sollten die funktionelle Behandlung und die Bewegung nur innerhalb der Schmerzgrenzen erfolgen. In dieser Phase sind keine intensiven lokalen Behandlungen, sondern überwiegend regionale manualmedizinische Behandlungen indiziert, z. B. schmerzdämpfende myofasziale Techniken, Triggerpunktbehandlungen und Mobilisationstechniken der Hals- und Brustwirbelsäule, insbesondere der Schlüsselregionen Kopfgelenke und zervikothorakaler Übergang, unter Berücksichtigung möglicher Verkettungen.

Daneben sollten aktive Bewegungsübungen im schmerzfreien Bereich durchgeführt werden. Dazu gehören Schwung- und Pendelübungen, isometrische Spannungsübungen in Rückenlage, pendelnde Seilzugübungen unter Schulterniveau, tiefe Ruderübungen mit einem Theraband, Anteflexionsübungen mithilfe des gesunden Arms sowie skapulothorakale Bewegungen und thorakale Flexions- und Extensionsübungen im Stütz. Unterstützend sollten Entspannungsübungen und ein aerobes Ausdauertraining zur Verbesserung des allgemeinen körperlichen und geistigen Zustandes regelmäßig selbstständig durchgeführt werden.

Gewebsreaktivität bestimmt Behandlungsintensität

Während der Steifheitsphase zielen die Behandlungen vorwiegend auf den bestmöglichen Erhalt der Beweglichkeit und auf die Kompensation der eingeschränkten Funktion ab. Im Vordergrund stehen dabei die physiotherapeutische Therapie regional und lokal sowie das Erlernen und die regelmäßige Durchführung von Eigenübungen. Die Behandlungsintensität kann abhängig von der Gewebsreaktivität langsam gesteigert werden. Die Intensität sollte so dosiert werden, dass eine Schmerzreaktion nach der Behandlung oder Eigenaktivität maximal für bis zu 4 Stunden anhält. Die Patient*innen sollten darüber informiert und entsprechend geschult werden, damit sie wissen, wie sie sich im Alltag adäquat belasten und bewegen können. Bei weiter abnehmender Gewebsreaktivität sollte die Belastungsintensität in der Auftauphase weiter gesteigert werden. Schmerzen bis zu 24 Stunden nach einer Behandlung oder Aktivität sind zulässig. Ziel ist die Wiederherstellung der vollständigen schmerzfreien Beweglichkeit. Die physiotherapeutische Therapie beinhaltet in dieser Phase sowohl passive als auch aktive Bewegungen, Dehnungen und Mobilisationsübungen in alle Bewegungsrichtungen. Zur Verbesserung der Dehnbarkeit des Bindegewebes können Wärmebehandlungen zur Vorbereitung auf eine physiotherapeutische Behandlung genutzt werden [19].

Grundlegende Funktionsstörungen mitbehandeln

Die manuelle Therapie zielt darauf ab, sekundäre Funktionsstörungen aufzuarbeiten und die Gleitfähigkeit der Gewebe untereinander wiederherzustellen. Es reicht jedoch nicht aus, lediglich die Einzelbefunde zu behandeln. Die Behandlung der grundlegenden Funktionsstörungen ist Voraussetzung für einen nachhaltigen Therapieeffekt. Dazu gehört insbesondere die neuromuskuläre Reedukation. Die durch lange dauernde Bewegungseinschränkung gestörten Bewegungsmuster und propriozeptive Dysfunktionen sollten durch krankengymnastische Übungen und Eigenübungen normalisiert werden. Übungen zur Verbesserung des tiefen rumpfstabilisierenden Systems bilden die Grundlage für die Wiederherstellung von freier Beweglichkeit und Kraft der oberen Extremität [20]. Dazu sollten in der Behandlung sowie selbstständig exzentrische Übungen für die Muskulatur der Rotatorenmanschette, zentrierte Seilzugübungen, konzentrische und exzentrische Hantelübungen bis zu 1 kg, Liegestütz-, Unterarmstütz- oder Seitstütz-Übungen durchgeführt werden. Um einen optimalen Behandlungserfolg zu erreichen, sollte jede behandelte Person täglich ein Eigenübungsprogramm durchführen. Möglichst stündlich sollte die Schulter für einige Minuten endgradig in alle Richtungen bis in die Endposition bewegt und gehalten werden.

Fallbeispiel

Eine 50-jährige Frau wurde zur multimodalen Komplexbehandlung aufgrund einer bilateralen Frozen Shoulder in die Sana Kliniken Sommerfeld eingewiesen. Die Schmerzen in der rechten Schulter hatten vor 15 Monaten plötzlich und ohne vorhergehendes traumatisches Ereignis begonnen. Die durchgeführte Diagnostik mit Röntgen und MRT der rechten Schulter zeigte keine auffälligen Strukturveränderungen. Die Schmerzen bestanden sowohl in Ruhe, insbesondere nachts, als auch bei Bewegung und waren von hoher Intensität. Durch Einnahme von Analgetika wie Ibuprofen, Diclofenac und Naproxen war zunächst keine wesentliche Schmerzlinderung eingetreten. Daraufhin erfolgten in Abständen von einigen Wochen insgesamt 3 Kortisoninjektionen in das Glenohumeralgelenk. Bei weiterhin ausbleibender Schmerzlinderung und deutlicher Beeinträchtigung der Alltagsaktivität und des Nachtschlafes erfolgte eine orale Kortisonstoßtherapie nach Habermeyer-Schema, die jedoch ebenfalls wenig Linderung brachte. Die Schmerzen waren nach 3 Monaten weiterhin maximal ausgeprägt. Erst osteopathische Behandlungen und eine Akupunkturbehandlungsserie brachten letztendlich eine langsam eintretende Schmerzlinderung und damit wieder mehr Lebensqualität. In der Folge war eine langsam zunehmende Bewegungseinschränkung der rechten Schulter eingetreten. Sie wurde über die folgenden 6 Monate seriell mit manueller Therapie behandelt und es wurden zusätzlich konsequent Eigenübungen durchgeführt. Schleichend kam es zu einer Besserung der rechtsseitigen Bewegungseinschränkungen, die sich zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme nur noch endgradig zeigten.

Komplexe Befundlage

Seit 3 Monaten bestanden nun auch stechende Schmerzen im Bereich der linken Schulter, die in den Oberarm bis in den Ellenbogen sowie in den Brustbereich links ausstrahlten. Zudem hatte sich ein seit Jahren rezidivierend aufgetretener Nackenschmerz deutlich verstärkt und es traten regelmäßig Hinterhauptkopfschmerzen auf, ziehend bis zur Stirn. Schmerzbedingt bestanden mittlerweile ausgeprägte Durchschlafstörungen, dadurch eine zunehmende Erschöpfung sowie vermehrt innere Unruhezustände und ständiges Frösteln. Die ambulant erfolgten Therapien zeigten bisher keine Wirkung. Bei ihrer Arbeit als Fitnesstrainerin fühlte sich die Patientin zunehmend eingeschränkt. Sie berichtete von Durchhaltestrategien, zudem von psychosozialen Belastungsfaktoren aufgrund eines Todesfalls in der Familie vor 2 Monaten.

Abb. 1 Die Entzündungsphase beginnt in der Regel mit starken Schulterschmerzen, die in den Oberarm ausstrahlen. (© Mihail/Adobe Stock; Symbolbild)

Multimodale Komplexbehandlung

Aufgrund der erheblichen Chronifizierungsgefährdung wurde die Indikation zur interdisziplinären Diagnostik und Therapie im stationären Setting gestellt. Diese erfolgte im Rahmen einer multimodal nicht operativen Komplexbehandlung des Bewegungssystems nach OPS 8–977 entsprechend des ANOA-Konzeptes (Arbeitsgemeinschaft nicht operativer orthopädischer manualmedizinischer Akutkliniken e.V.) [20]. Zur Ergänzung der Strukturdiagnostik erfolgte eine Sonografie und ein MRT der linken Schulter, in der sich Flüssigkeitseinlagerungen in der Gelenkkapsel und ein geringer Gelenkerguss zeigte, vereinbar mit dem Bild einer Kapsulitis. Die manualmedizinisch-neuroorthopädische Untersuchung zeigte aktive und passive Bewegungseinschränkungen in allen Richtungen, insbesondere der Außenrotation ([Abb. 2] [3]). Es zeigten sich ausgeprägte schmerzhafte sekundäre Funktionsstörungen im Bereich des Schultergürtels mit deutlichen Verspannungen insbesondere des M. trapezius (oberer Anteil), M. levator scapulae, Mm. pectorales und Mm. scaleni sowie Abschwächungen der Mm. rhomboidei, M. serratus posterior, M. infraspinatus und M. supraspinatus. In diesem Bereich befanden sich multiple Triggerpunkte, eine eingeschränkte Faszienverschieblichkeit und bindegewebige Verquellungen. Zudem zeigten sich bedeutsame grundlegende Funktionsstörungen: Die Bewegungsmuster in der Armabduktion ([Abb. 4]), der Schulterblattfixation, der Kopfanteflexion und der Atmung waren erheblich gestört. Die Ganganalyse erbrachte zudem Hinweise auf eine Insuffizienz der tiefenstabilisierenden Muskulatur im Rumpfbereich mit myofaszialen Verkettungen in die Schulter-Nacken-Region und Hemmung der Oberkörperbewegung. Außerdem bestand ein allgemein erhöhtes vegetatives Anspannungsniveau.

Abb. 2 Fallbeispiel Frozen Shoulder. Eingeschränkte Außenrotation li.>re.

Abb. 3 Fallbeispiel Frozen Shoulder. Eingeschränkte Innenrotation li. > re. (Quelle: Koll/Gnauert/Seidel)

Abb. 4 Fallbeispiel Frozen Shoulder. Gestörtes Bewegungsmuster der Abduktion li. (Quelle: Koll/Gnauert/Seidel)

Befundorientierte Behandlung

Die Behandlungen richteten sich nach der aktuellen Krankheitsphase (rechts: „thawing“, links: „freezing“) unter Berücksichtigung der Gewebsreaktivität und der ausgeprägten funktionellen Befunde. Die medikamentöse Schmerztherapie erfolgte mit Arcoxia 90 mg morgens. Zur Verbesserung des Nachtschlafes und Erhöhung der Schmerzschwelle wurde die Patientin zudem mit Amineurin 25 mg zum Abend behandelt. Unterstützend erfolgten physikalische Therapien mit Hochvoltstrom, Phonophorese, Wärmepackungen und Stangerbädern zur Schmerzlinderung, Stoffwechselanregung und Verbesserung der vegetativen Reaktionslage. Zudem wurden Teilkörpermassagen, Schröpfbehandlungen und einmalig Blutegel angewendet.

Es erfolgten neuraltherapeutische Injektionsbehandlungen mit Procain. Zudem wurde zweimalig eine N. suprascapularis-Blockade links mit Naropin durchgeführt. Ergänzend erfolgten Kinesio-Tape-Anlagen zur Relaxation der Schulter-Nacken-Muskulatur sowie befundgerechte physiotherapeutische Behandlungen. Die sekundären gelenkigen, myofaszialen und bindegewebigen Funktionsstörungen inklusive Verkettungen wurden manualmedizinisch aufgearbeitet unter Berücksichtigung der Gewebsreaktivität. Die grundlegenden Funktionsstörungen wurden durch krankengymnastische Einzel- und Gruppentherapien behandelt, insbesondere durch Atemtherapie, propriozeptive sensomotorische Fazilitation nach Janda sowie dosiertes Muskelkoordinationstraining. Die Patientin wurde mit einem Eigenübungsprogramm vertraut gemacht, das sie täglich anwenden sollte. Sie nahm zudem an der Einführung in ein Entspannungsverfahren (PMR) und an psychoedukativen Vorträgen teil.

Die Patientin konnte von den Therapien insgesamt wesentlich profitieren. Die komplexe Befundlage machte in diesem Fall einen interdisziplinären Therapieansatz notwendig. Die Therapie der Frozen Shoulder sollte stets befundgerecht erfolgen.

Zusammenfassung

Die „Frozen Shoulder“ ist eine Form der Schultersteife, die phasenhaft verläuft und bei den Betroffenen zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen führt. Eine genaue Struktur- und Funktionsdiagnostik und die Berücksichtigung möglicher psychosozialer Einflussfaktoren sind für die Therapieplanung erforderlich. Bei der Behandlung der Frozen Shoulder kommen neben Schmerztherapie, Physiotherapie inklusive Krankengymnastik, Manueller Therapie und Eigenübungen auch komplementäre Verfahren wie Akupunktur oder Blutegel-Behandlungen zum Einsatz. Multimodale, komplexe Behandlungskonzepte können notwendig sein.

ERSTVERÖFFENTLICHUNG

Dieser Beitrag wurde erstveröffentlicht in: Koll S, Gnauert A, Seidel W. Die Integrative Behandlung der Frozen Shoulder. zkm 2019; 2: 12–18. Online zu finden unter http://dx.doi.org/10.1055/a-0877-1964

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