Abstract
Background There are only few publications on long-term treatments for
major depressive disorder (MDD) lasting 5 years or longer. Most clinical
controlled trials lasted no longer than 2 years and some recent studies
suggested an advantage of cognitive behavioral therapy (CBT) over
antidepressants in relapse prevention of MDD.
Methods Exclusively outpatient "real world" treatment of severe
melancholia, prospectively documented over 10 years with different serial
treatment strategies, discontinuation phenomena and complications.
Methods Compared to CBT, agomelatine, mirtazapine, bupropion and high-dose
milnacipran, high-dose venlafaxine (extended-release form, XR) was effective,
even sustainably. Asymptomatic premature ventricular contractions (PVCs) were
found at the beginning of the treatment of the MDD, which initially led to the
discontinuation of high-dose venlafaxine (300 mg daily). Even the various
treatment strategies mentioned above were unable to compensate for or prevent
the subsequent severe deterioration in MDD (2 rebounds, 1 recurrence). Only the
renewed use of high-dose venlafaxine was successful. PVC no longer occurred and
the treatment was also well tolerated over the years, with venlafaxine serum
levels at times exceeding 5 times the recommended upper therapeutic reference
level (known bupropion-venlafaxine interaction, otherwise 2.5 to 3-fold increase
with high-dose venlafaxine alone). During dose reduction or after gradual
discontinuation of high-dose venlafaxine, rather mild withdrawal symptoms
occurred, but as described above, also two severe rebounds and one severe
recurrence happened.
Discussion This long-term observation supports critical reflections on the
discontinuation of successful long-term treatment with antidepressants in severe
MDD, even if it should be under "the protection" of CBT. The PVC
seemed to be more related to the duration of the severe major depressive episode
than to the venlafaxine treatment itself. A particular prospective observation
of this longitudinal case study is that relapses (in the sense of rebounds)
during or after previous venlafaxine tapering seemed to herald the recurrence
after complete recovery. Remarkably, neither relapses nor recurrence could be
prevented by CBT.
Conclusion In this case, high-dose venlafaxine has a particular
relapse-preventive (and "recurrence-preventive") effect with good
long-term tolerability.
Zusammenfassung
Hintergrund Es gibt kaum Publikationen über Langzeitbehandlungen von
schweren rezidivierenden depressiven Episoden (MDD), die einen Zeitraum von 5
Jahren oder länger umfassen. Die meisten klinischen kontrollierten Studien
dauerten nicht länger als 2 Jahre und einige neuere Studien deuteten einen
Vorteil der kognitiven Verhaltenstherapie (CBT) gegenüber Antidepressiva in der
Rückfallprophylaxe der MDD an.
Methode Ausschließlich ambulante „Real world“ Behandlung einer schweren
Melancholie, prospektiv dokumentiert über 10 Jahre mit verschiedenen serielle
Behandlungsstrategien, Absetzphänomenen und Komplikationen.
Resultate Im Vergleich zur CBT, Agomelatin, Mirtazapin, Bupropion und hoch
dosiertem Milnacipran war hoch-dosiertes Venlafaxin (verlängerte
Freisetzungsform, XR) wirksam, auch nachhaltig. In der Anfangszeit der
Behandlung der schweren depressiven Episode wurden asymptomatische ventrikuläre
Extrasystolen (englisch: premature ventricular contractions, PVC) gefunden, was
zunächst zum Absetzen von hoch-dosiertem Venlafaxin (täglich 300 mg) führte.
Alle oben genannten verschiedenen Behandlungsstrategien konnten die folgenden
schweren Verschlechterungen der MDD (2 Rebounds, 1 Rezidiv) nicht kompensieren
oder verhindern. Nur der erneute Einsatz von hoch-dosiertem Venlafaxin war
erfolgreich. PVC traten nicht mehr auf und die Behandlung wurde auch über die
Jahre gut toleriert, wobei der Venlafaxin-Serumspiegel zeitweise das 5-fache des
empfohlenen oberen therapeutischen Referenzwertes überstieg (bekannte
Bupropion-Venlafaxin-Interaktion; sonst unter hoch-dosiertem Venlafaxin etwa
2,5–3 fach erhöht). Nach Dosisreduktion oder ausschleichendem Absetzen von
hoch-dosiertem Venlafaxin kam es zu eher milden Entzugssymptomen, jedoch wie
oben beschrieben zu zwei Rebounds und einem Rezidiv (Recurrence).
Diskussion Diese Langzeitbeobachtung unterstützt kritische Reflexionen
über den Abbruch erfolgreicher Langzeit-Behandlungen mit AD bei schwerer MDD,
auch wenn diese unter „dem Schutz“ einer CBT stehen sollte. Die PVC schienen
eher mit der Dauer der schweren depressiven Episode zusammenzuhängen als mit der
Venlafaxin-Behandlung. Eine besondere prospektive Beobachtung dieser
Längsschnitt-Fallstudie ist, dass die Rückfälle (im Sinne von Rebounds) während
oder nach früheren Venlafaxin-Ausschleichmaßnahmen das spätere Rezidiv nach
kompletter Genesung anzukündigen schienen. Bemerkenswerterweise konnten weder
die Rückfälle noch das Rezidiv mit Hilfe der CBT verhindert werden.
Schlussfolgerung Hochdosiertes Venlafaxin hat in diesem Fall eine
besondere rückfallpräventive (und „rezidivpräventive“) Wirkung bei guter
Langzeit-Verträglichkeit
Keywords melancholia - high-dosed milnacipran - antidepressants - relapse prevention - high-dose
venlafaxine - therapeutic drug monitoring
Schlüsselwörter Melancholie - hochdosiertes Milnacipran - hochdosiertes Venlafaxin - Antidepressiva
- Rezidivprophylaxe - Therapeutisches Drug Monitoring
