Intravaskuläre Therapieverfahren zu lokoregionalen Therapien von Lungentumoren

Zusammenfassung

Hintergrund Die Inzidenz von Lungenkarzinomen hat im letzten Jahrhundert stark zugenommen. Darüber hinaus ist die Lunge der häufigste Ort der Metastasierung. Trotz der verbesserten Diagnostik und Therapie von Lungenmalignomen ist die Prognose der Patienten noch immer unbefriedigend. Lokoregionäre chemotherapeutische Techniken zur Behandlung von Lungenmalignomen haben heutzutage die Aufmerksamkeit der Forschung auf sich gezogen. Ziel dieses Übersichtsartikels ist es, verschiedene lokoregionale intravaskuläre Techniken und deren Behandlungsprinzipien vorzustellen und die jeweiligen Vor- und Nachteile als palliative und neoadjuvante Behandlungsmethode bei der Behandlung von Lungenmalignomen zu evaluieren.

Methode Die verschiedenen Verfahren bei der Behandlung von Lungenmalignomen wie isolierte Lungenperfusion (ILP), selektive pulmonale Arterienperfusion (SPAP), transpulmonale Chemoembolisation (TPCE), Bronchialarterieninfusion (BAI), Bronchialarterienchemoembolisation (BACE) und intraarterielle Chemoperfusion (IACP) werden vergleichend bewertet.

Ergebnisse Lokoregionale intravaskuläre Chemotherapieverfahren erweisen sich als vielversprechende Behandlungsoptionen bei der Behandlung von malignen Lungentumoren. Um optimale Ergebnisse zu erreichen, sollte mittels lokoregionaler Technik eine möglichst hohe Aufnahme des Chemotherapeutikums in das Zielgewebe mit schneller systemischer Clearance erzielt werden.

Schlussfolgerung Unter den verschiedenen Behandlungsoptionen bei Lungenmalignomen ist die TPCE das am besten evaluierte Behandlungskonzept. Allerdings sind weitere Studien nötig, um das optimale Behandlungskonzept mit den besten klinischen Ergebnissen zu definieren.

Kernaussagen 

• Es existieren verschiedene Verfahren für die intravaskuläre Chemotherapie zur Behandlung von Lungenmalignomen.

• Die transpulmonale Chemoembolisation (TPCE) ist derzeit das am besten evaluierte Therapieverfahren bei Lungenmalignomen.

• Die Thermoablation nach neoadjuvanter Chemoperfusion stellt ein vielversprechendes Therapieverfahren bei Lungenmalignomen dar.

Zitierweise

• Vogl TJ, Mekkawy A, Thabet DB. Intravascular Treatment Techniques for Locoregional Therapies of Lung Tumors. Fortschr Röntgenstr 2023; 195: 579 – 585

 

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Key words

chemoembolization - interventional procedures - pulmonary metastases - lung cancer - locoregional techniques

Einleitung

Das Lungenkarzinom ist nach wie vor der am häufigsten diagnostizierte maligne solide Tumor. Trotz der vielfältigen Behandlungsmöglichkeiten gilt es immer noch als eine der Hauptursachen für krebsbedingte Todesfälle. Das Lungenkarzinom ist im Jahr 2020 trotz der vielfältigen Behandlungsmöglichkeiten mit etwa 11,4 % die am zweithäufigsten diagnostizierte Krebserkrankung und mit 20 % die häufigste Ursache für krebsbedingte Todesfälle [1]. Bei den Männern zählt es als die häufigste Ursache für krebsbedingte Morbidität und Mortalität, während es bei den Frauen in der Inzidenz an dritter Stelle nach Mamma- und Kolonkarzinom und an zweiter Stelle in der Mortalität nach Mammakarzinom steht. Darüber hinaus ist die Lunge mit Ausnahme von Lymphknoten bei allen invasiven malignen Erkrankungen mit einer geschätzten kumulativen Inzidenz von 20–50 % für nichtpulmonale Malignome der häufigste Ort der metastatischen Beteiligung. Bei Sarkomen ist die Lunge oft sogar das einzige Metastasierungsorgan, wobei isolierte Lungenmetastasen bei bis zu 20 % der Patienten mit Sarkom im Verlauf ihrer Erkrankung auftreten [2]. Bei Patienten mit metastasiertem Melanom zeigen sich isolierte Lungenmetastasen bei 2 % bis 11 % der Patienten. Beim Nierenzellkarzinom ist die Lunge in 75 % entweder als einziges Organ oder im Rahmen einer multiplen Metastasierung beteiligt. Die isolierte Metastasierung in die Lunge ist häufig; singuläre Metastasen sind jedoch nur in 1–4 % anzutreffen [3]. Insgesamt liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei Patienten mit bronchogenem Karzinom bei ungefähr 18 %, ist aber stark abhängig von Faktoren wie Krankheitsstadium und Behandlungsmodalität und reicht von 4 % bis 28 %. So beträgt z. B. die mediane Überlebenszeit bei Patienten im Stadium IIIB, die sich einer chirurgischen Resektion unterzogen haben, 31,4 Monate vs. 12,9 Monate bei Patienten ohne Chirurgie [4].

Trotz verbesserter Diagnose- und Behandlungsverfahren ist die Prognose der Patienten noch immer unbefriedigend [5], da jede Behandlungsoption Limitationen aufweist. Obwohl die chirurgische Resektion immer noch die beste Behandlungsoption für Patienten mit nicht kleinzelligem Lungenkarzinom im Frühstadium und für Patienten mit einer begrenzten Anzahl von Lungenmetastasen extrathorakalen Ursprungs ist, ist sie nur für eine Minderheit der Patienten entweder aufgrund von Komorbiditäten oder aufgrund des fortgeschrittenen Stadiums (bei ca. 70 % der Patienten) indiziert [5]. Als Vorteile der Resektion und Ablation gibt es die Möglichkeit, simultan Biopsien durchzuführen für weitere molekulare Analysen und für eine Tumorsicherung. Dies steht im Gegensatz zur transarteriellen und transvenösen Embolisation und zur Radiatio. Die Nachteile der Resektion sind dabei die Patientenbelastung durch Vollnarkose, ein postoperatives Schmerzsyndrom insbesondere bei ausführlicher Metastasenresektion und die Reduktion von funktionstüchtigem Lungenparenchym. Eine Rolle für das Lungenparenchym spielen hier auch Vortherapien wie die Radiatio.

Auch die systemische Chemotherapie bietet für Patienten mit fortgeschrittenem bronchogenen Karzinom [6] oder Lungenmetastasen durch die eher geringe Überlebensverbesserung [7] bei relativ hoher Nebenwirkungsrate nur eine limitierte Therapieoption, was die Nachfrage nach neuen Behandlungsstrategien erhöht hat [8] [9] und das Aufkommen der lokoregionalen Chemotherapietechniken begünstigt. Das Hauptziel der regionalen Techniken besteht darin, höhere Wirkstoffkonzentrationen in Zieltumoren bei gleichzeitig reduzierten Nebenwirkungen zu ermöglichen [6]. In Kombination mit Biopsie und lokaler Ablation kann so später eine Tumorsicherung wie auch eine molekulare Analyse erfolgen. Nach Durchsicht der Literatur sind die wichtigsten lokoregionalen Chemotherapietechniken zur Behandlung von malignen Lungenerkrankungen die isolierte Lungenperfusion (ILP), die selektive Lungenarterienperfusion (SPAP), die transpulmonale Chemoembolisation (TPCE), die Bronchialarterieninfusion (BAI) die Bronchialarterienchemoembolisation (BACE), die intraarterielle Chemoperfusion (IACP) und die Thermoablation [10] [11] [12]. Als Konkurrenzverfahren wären die Radiatio, Metastasenresektion und Ablation zu nennen.

Die einzelnen lokoregionären Techniken bei der Behandlung von Lungenmalignomen ([Tab. 1]) werden in diesem Übersichtsartikel evaluiert und miteinander verglichen.

Tab. 1 Minimalinvasive Therapieverfahren zur regionalen Therapie von Lungenmetastasen.

Vaskuläre Verfahren	Ablative Verfahren
Isolierte Lungenperfusion (ILF)	Radiofrequenzablation (RFA)
Selektive pulmonale Arterienperfusion (SPAP)	Laser-induzierte Thermotherapie (LITT)
Transpulmonale Chemoembolisation (TPCE)	Mikrowellenablation (MWA)
Bronchialarterieninfusion (BA)) (BAI) Bronchialarterienchemoembolisation (BACE)	Kryoablation
Intraarterielle Chemoperfusion (IACP)	Elektroporation

1. Isolierte Lungenperfusion (ILP):

Ab den 1950er Jahren wurde die isolierte Lungenperfusion (ILP) bei der Behandlung von Lungentumoren entwickelt, um das Überleben bei Patienten mit Lungenmetastasen zu verbessern. Die ILP basierte auf dem Konzept, durch Kanülierung von Lungenarterien und -venen eine höhere Dosis Chemotherapie mit der geringsten systemischen Toxizität in die Lunge zu injizieren [13]. Dabei wird die A. pulmonalis operativ freigelegt und mit Kanülen perfundiert. Ein wesentlicher Bestandteil dieses Ansatzes ist die extrakorporale Zirkulation, die einen geschlossenen Perfusionskreislauf ermöglicht [14]. Bei der ILP konnte die lokale Injektion von Chemotherapeutika in die Lunge zusammen mit der lokalen Hyperthermie eine verbesserte Absorption und eine erhöhte zytotoxische Wirkung der applizierten Medikamente schaffen [15]. Muller et al. berichteten, dass die Konzentration der Chemotherapeutika an der Tumorstelle doppelt so hoch ist wie bei einer systemischen Chemotherapie [16]. Zahlreiche Tierstudien konnten diese vielversprechenden Ergebnisse bestätigen [17], jedoch konnte sich die ILP klinisch nicht etablieren, da sie nicht reproduzierbar ist. Zudem ist die Technik, die entweder eine Thorakotomie oder andere weniger invasive Operationstechniken erfordert, sehr komplex [18]. Eine weitere Komplikation der ILP ist die systemische Entzündungsreaktion, die häufig als Folge des Austretens und/oder der Freisetzung von Zytokinen auftritt [19].

 

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2. Selektive pulmonale Arterienperfusion (SPAP)

Ziel dieser Technik bei der Behandlung von Lungenkarzinomen war der Vergleich der Wirkstoffaufnahme von Gemcitabin und Carboplatin während der selektiven pulmonalen Arterienperfusion (SPAP) und intravenöser Infusion (IV). Die SPAP erfolgt durch venöse Punktion der V. femoralis, Einbringen eines selektiven Katheters in die Pulmonalarterie und weitere Perfusion der Chemotherapie. Um das Auswaschen von Chemotherapeutika aus der Lunge zu verzögern, wird die Blutbahn für etwa 30 Minuten okkludiert, sodass der Blutfluss sistiert. In einer Studie von van Putte et al. [20] zeigte SPAP mit Carboplatin und/oder Gemcitabin im Vergleich zur intravenösen Infusion eine verbesserte Aufnahme der Zytostatika in die Lunge und den mediastinalen Lymphknoten, jedoch war die systemische Resorption bei beiden Techniken gleich. In einer weiteren Tierstudie von Den Hengst et al. [21] schlussfolgerten die Autoren, dass die Überlebensrate nach Behandlung von Lungenmetastasen von Sarkomen mit der SAPS-Technik mit Melphalan genauso wirksam ist wie die ILP, aber signifikant besser als die systemische intravenöse Melphalan-Injektion.

 

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3. Transpulmonale Chemoembolisation (TPCE)

Ein weiterer alternativer Ansatz ist die transpulmonale Chemoembolisation (TPCE) ([Abb. 1]). Es handelt sich um ein repetitives perkutanes Verfahren, das invasive Verfahren überflüssig macht [17] [22]. Bei dieser Technik werden unter Fluoroskopie routinemäßig eine endovaskuläre 5F-Schleuse und ein 5F-Headhunter-Katheter transfemoral platziert, bis die Pulmonalarterie und anschließend der tumorversorgende segmentale Lungenast erreicht werden. Für bessere Ergebnisse wird optional ein Ballonkatheter (Durchmesser bis 7 mm) platziert [23]. Diese selektive pulmonalarterielle Katheterisierung führt zu einer Blockierung der arteriellen Versorgung des Tumorgewebes, was zu einer regionalen ischämischen Nekrose im Zieltumorgewebe führt, während die Schädigung des umgebenden normalen Lungenparenchyms verringert wird. Danach werden Chemotherapeutika in Kombination mit einer Embolisation aus Lipiodol und Mikrosphären verabreicht [23]. Dadurch wird die Einlagerungszeit der injizierten Zytostatika in den Tumoren verlängert [24] und der Abfluss in den Kreislauf reduziert [10] [23]. Folglich werden Häufigkeit und Schweregrad der systemischen Wirkungen begrenzt [25]. Andere verwendete Okklusionsmaterialien sind Coils, Polyvinylalkohol, abbaubare Stärkemikrokügelchen und Gelatineschwämme. Die ersten Ergebnisse zeigten eine ähnliche Wirksamkeit wie die ILP und die gleiche Überlegenheit gegenüber der systemischen Chemotherapie [26]. Das Prinzip dieser Behandlungstechnik ist ähnlich wie bei der transarteriellen Chemoembolisation (TACE) der Lebertumoren, die ein etabliertes und erfolgreiches palliatives Verfahren zur Behandlung von primären und sekundären Lebertumoren ist [24]. Die Übertragung dieser erfolgreichen Technik von der Leber auf die Lunge als weniger invasive Technik wird zurzeit noch evaluiert, allerdings mit ersten vielversprechenden Ergebnissen [27]. Dies kann auf die doppelte Blutversorgung der Lunge und die Perfusion von Lungentumoren durch Mikrogefäße sowohl aus dem Bronchial- als auch aus dem Lungenkreislauf zurückzuführen sein [24] [28] [29]. Bei der TPCE erfolgt die Applikation eines hoch dosierten Zytostatikums direkt in die tumorbefallene Lunge, während eine systemische Belastung durch die gleichzeitige Embolisation der Gefäße verhindert wird, da die Medikamente so ausschließlich im Zielorgan verbleiben ([Abb. 2, ] [Abb. 3]).

Abb. 1 a Bronchialkarzinom und regionale transarterielle Chemoperfusion (TACP), transvenös, pulmonal arteriell und Embolisation (TACE). CT-Diagnostik mit Raumforderung rechtsseitig, konfluent, 35 × 42 mm messend (Pfeil). b Selektive KM-Injektion in die Unterlappenarterie rechtsseitig (Pfeil Tumorregion). c DSA mit Stase des KM-Perfundat- und Embolisatgemisches mittels Mitomycin, Cisplatin, Irinotecan, Lipiodol und Embocept S in der Unterlappenarterie. d CT-Kontrolle 4 Wochen nach TPCE. Dokumentation einer Volumenreduktion mit zentraler Einschmelzung und Lufteinschlüssen (Pfeil). e Native Serie. Koronare T1-gewichtete TR/TE-Sequenz 500/12. Deutliche Volumenreduktion der zentralen Raumforderung, zentrale Kavernenbildung (Pfeil). Keine Einblutung, gutes Ansprechen.

Abb. 2 a CT-Diagnostik axial mit Dokumentation von 2 Metastasen bei kolorektalem Karzinom (T3N0M1) im Mittel- und rechten Oberlappen mit 13 mm und 18 mm im Durchmesser (Pfeile). Subpleuraler Herd links postentzündlich. b Durchführung der transpulmonalen Chemoembolisation (TPCE) über einen transvenös-pulmonal arteriellen Katheter in die A. pulmonalis dextra. Injektion der Perfusion unter Einsatz von Mitomycin, Cisplatin, Irinotecan. Embolisation erfolgte mittels Embocept. c Endkontrollaufnahme nach TPCE mit Dichtezunahme im Bereich des mit dem Embolisat ausgefüllten pulmonalen Arteriensystems. Dyna-CT-Aufnahme in Rotationstechnik mit liegendem pulmonalem Katheter in situ. d Partielle Remission mit massiver Volumenreduktion der intrapulmonalen Herde. Hier Größenkonstanz der Herde über insgesamt 6 Monate (Pfeile) in der bildgebenden Verlaufskontrolle. Im weiteren Verlauf erfolgte dann eine thermische Ablation.

Abb. 3 a Der gleiche Patient wie in [Abb. 2] in einer anderen Position: Residuale Veränderungen intrapulmonal mit 5 mm im Durchmesser (Pfeil). b Thermische Ablation mittels Mikrowellenablation (MWA) (Medtronic-System), 15 cm Länge, mittels 80 W über 1 Min und 100 W über 3 Min. (Pfeil) einer noch verbliebenen Läsion in Bauchlage. Punktion von rechts dorsal unter CT-Fluoroskopie. c Kontrastverstärkte MRT-Kontrolle (TR/TE 500/17 Sequenz). Verifikation der MWA-induzierten Nekrose mit 15 mm in Durchmesser (Pfeil).

Neuere Ansätze mit Drug-Eluting-Beads zur kontrollierten Freisetzung des Therapeutikums werden noch untersucht [30]. Die vorliegenden Daten legen nahe, dass TPCE ein gut verträglicher Ansatz ist [25]. Erste Ergebnisse zeigten, dass die lokale Kontrolle und das Überleben bei Patienten mit Lungenmetastasen verbessert werden können. Es konnten auch bessere Ergebnisse in Kombination mit einer ablativen Therapie als neoadjuvante Therapie erzielt werden [25]. Randomisierte kontrollierte Studien sind jedoch weiterhin erforderlich.

 

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4. Bronchialarterieninfusion (BAI) und Bronchialarterienchemoembolisation (BACE)

In der Literatur finden sich zahlreiche Studien zur Bronchialarterieninfusion (BAI) für die Behandlung von primärem Lungenkarzinom allein oder in adjuvantem oder neoadjuvantem Kontext [11] [25] [31] [32] [33]. Auch in Kombination mit Strahlentherapie und Lungenarterienperfusion wird BAI verwendet. In sehr begrenztem Umfang wurde die BAI auch bei der Behandlung von Lungenmetastasen bei kolorektalem Karzinom eingesetzt [31]. 1965 wurde die BAI-Technik erstmals von Kahn et al. beschrieben [32]. Es handelt sich um eine reproduzierbare Technik, die unter angiografischer Führung mit einem 5F-Katheter durchgeführt wird. Der Katheter wird transfemoral arteriell eingeführt und bis zur Bronchialarterie vorgeschoben. Bessere Ergebnisse wurden in Organen mit dualer Blutversorgung berichtet, insbesondere wenn der Tumor anders als das Primärorgan perfundiert wird [33]. Eine superselektive Katheterisierung kann mittels eines koaxialen Mikrokatheters durchgeführt werden mit anschließender Injektion von mono- oder kombinierten Chemotherapeutika.

Sheng et al. berichteten, dass BAI bei der lokalen Verabreichung einer Immuntherapie bei Lungenmetastasen des hepatozellulären Karzinoms (HCC) verwendet wird [34]. Kaseda et al. berichteten, dass BAI bei der Behandlung von rezidivierenden großzelligen Thymuskarzinomen in Kombination mit systemischer Chemotherapie und Strahlentherapie eingesetzt wird [35]. Trotz der berichteten niedrigen Komplikationsrate bei der BAI [36] gibt es einige seltene, aber eher schwerwiegende Komplikationen wie Rückenmarkskomplikationen, bronchiale oder ösophageale Ulzerationen und die Bildung von bronchoösophagealen Fisteln [19].

Bei der Bronchialarterienchemoembolisation (BACE) wird eine Mischung von Zytostatika und Embolisaten wie Lipiodol und EmboCept injiziert [11].

 

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5. Intraarterielle Chemoperfusion (IACP)

Die intraarterielle Chemoperfusion (IACP) ist ein seit Langem etabliertes Therapieverfahren bei der Behandlung von Lungentumoren. In der Anfangszeit wurde es hauptsächlich in einem palliativen Kontext verwendet, um die Effizienz zu verbessern und die Komplikationen durch die Applikation von Chemotherapeutika so nah wie möglich am Zieltumor zu verringern [37]. Die IACP wurde nicht nur bei der Behandlung von Lungentumoren, sondern auch anderen Tumorarten verwendet [38].

Im Jahr 1984 berichtete Collins [39] von einen theoretischen Vorteil der intraarteriellen Chemotherapie im Vergleich zur systemischen Chemotherapie. Er stellte fest, dass der Vorteil der intraarteriellen Chemotherapie dadurch maximiert werden könnte, dass Medikamente mit hoher Gesamtkörperclearance in Gefäße infundiert werden, die den Tumor mit geringer Flussrate versorgen. Andere tierexperimentelle Studien zeigten, dass die Infusion mit höheren Infusionsraten der Medikamente zu einer erhöhten Wirkstoffkonzentration und ausreichenden Verteilung des Wirkstoffs im Tumorgewebe führte und dementsprechend bessere klinische Ergebnisse erzielt werden konnten [40].

In zahlreichen weiteren Studien wurde die IACP bei der Behandlung verschiedener Tumorarten evaluiert. 2013 untersuchten Vogl et al. [41] 39 Patienten mit inoperablem oder rezidivierendem Pleuramesotheliom und behandelten sie mit nichtselektiver IACP mittels Mitomycin C, Cisplatin und Gemcitabin in einem palliativen Kontext. Der Infusionskatheter wurde in der Aorta auf Höhe des Ursprungs des tumorversorgenden Gefäßes platziert und die Chemotherapeutika wurden durch maximalen Druck mit der Hand injiziert. Es wurde eine gute Ansprechrate erreicht mit 36 % partieller Remission (PR), 49 % Stabilisierung (SD) und einer mittleren Überlebenszeit von 14,2 Monaten (Bereich 2,1–33,1) ab Behandlungsbeginn. Die mittlere Zeit bis zur Progression betrug 2,6 Monate. Sie berichteten auch über eine geringere Nebenwirkungsrate ([Abb. 4]). Mittels IACP konnte eine relativ gute objektive und subjektive Ansprechrate erreicht werden. Es fehlen jedoch noch Daten, die den Vorteil der IACP gegenüber der systemischen intravenösen Chemotherapie hinsichtlich der Pharmakokinetik der injizierten Medikamente und der in das Tumorgewebe gelangten Wirkstoffkonzentrationen belegen.

Abb. 4 a Patientin mit Mammakarzinom T3N1M1. Lungenmetastasen mit Pleurabeteiligung unter regionaler TPCE. MR-tomografisch Raumforderung in der T2-Proton-Dichte-gewichteten MRT-Sequenz. Große Raumforderung 10×9 cm, rechtsseitig unter Mitbeteiligung der Pleura (Pfeil), flächige Infiltration. b Verifikation der Tumorausdehnung in axialer Schichtführung (T2w MRT). Pleurale Infiltration mit Beteiligung der mediastinalen Grenzlamelle (Pfeil). c Transvenös pulmonal-arterielle Positionierung eines Pigtail-Katheters in der A. pulmonalis dextra. Chemoperfusion über liegenden Katheter. Okklusion, Embolisation, Perfusion der kaudalen Tumorabschnitte mittels Mitomycin, Cisplatin, Irinotecan. Embolisation mittels Lipiodol, EmboCept. Endphase der Perfusion mit Restverdichtung im rechten Mittel- und Unterlappen. d Verifikation einer späteren Zunahme der Aufnahmedichte während der Angiografie und nach der Embolisation. e T1-gewichtete Proton-Dichte-gewichtete MRT-Sequenz mit partieller Remission 4 Wochen nach 2. Zyklus einer TPCE (Pfeil). Volumenreduktion von mehr als 50 % der Fläche. f Homogenere Darstellung, hier in T2-gewichteter MRT-Sequenz (TR/TE 3000/15). Partielle Remission (Pfeil). Im weiteren Verlauf Befundstabilisierung der Herdbildung.

Im Falle eines Pleuramesothelioms können ggf. auch andere Verfahren, wie z. B. die Pleuraresektion, die intensitätsmodulierte Radiatio sowie die hypertherme intrathorakale Chemotherapie (HITHOC) infrage kommen.

 

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6. Thermoablation bei Lungenmalignomen als neoadjuvante Therapie

In den letzten Jahren hat die Behandlung von Lungenkarzinomen mit interventionellen lokalen Therapien exponentiell zugenommen [42]. Die Thermoablation gilt als optimale Behandlungsoption für dafür infrage kommende Patienten, kann ambulant durchgeführt werden und ist mit geringer Morbidität und Mortalität assoziiert. Die Thermoablation wie laserinduzierte Thermotherapie (LITT), Mikrowellenablation (MWA), Radiofrequenzablation (RFA) oder Kryoablation basiert auf der Destruktion des Tumorgewebes durch gezielte Wärme-/Kälteentwicklung. Die wichtigsten limitierenden Faktoren hier sind jedoch die Größe des Zieltumors (< 3 cm) und die Anzahl der Herde pro Lunge (n ≤ 3) [12]. Darüber hinaus können die Inhomogenität des Tumorgewebes und die geringere Wärmeleitfähigkeit der belüfteten Lunge eine adäquate Ablation an den Tumorrändern einschränken [43]. Daher ist vor der Thermoablation meist eine lokoregionale Chemotherapie nötig, um die Thermoablation sicher anwenden zu können. Als Konkurrenzverfahren ist hier die perkutane Radiatio auch stereotaktisch im Einsatz [44].

In zahlreichen Tierstudien wurden verschiedene periprozedurale Techniken untersucht, um die Effizienz der Thermoablation zu verbessern. Dazu gehörten die lokale Injektion verschiedener Medikamente, z. B. DDMC-p53-Gentherapie oder Lipiodol [45], die versuchen, mit der Infusion einer NaCl-Lösung die Tumormikroumgebung zu verändern, um die Gewebeimpedanz zu verringern [46] oder die Bronchial- oder Pulmonalarterie zu verschließen, um den durch Ventilation und Perfusion verursachten Wärmeverlust zu reduzieren [47]. 2005 wurde in einer retrospektiven Studie bei Patienten mit Lungenmetastasen bei kolorektalem Karzinom die Behandlung mit Chemotherapie verglichen mit einer multimodalen Therapie (einschließlich modifizierter pharmakokinetisch-modulierender Chemotherapie, Bestrahlung und Radiofrequenzablation [RFA]). Die Patienten, die mit einer multimodalen Therapie behandelt wurden, zeigten ein signifikant besseres Überleben, die 3-Jahres-Überlebensrate betrug 87,5 % vs. 33,3 % in der Chemotherapie-Gruppe [48]. In anderen Studien wurde versucht, die Thermoablation mit anderen Behandlungsoptionen wie Strahlentherapie, systemischer, liposomaler oder regionaler Chemotherapie zu kombinieren [10] [29] [49].

In einer anderen Studie berichteten Gadaleta et al. [29], dass die Behandlung von nicht resezierbaren Lungentumoren mit RFA 48 Stunden nach transpulmonaler Chemoembolisation (TPCE) mit Medikamenten-freisetzenden Kügelchen (drug eluting beads) technisch machbar und gut verträglich war und einen Vorteil gegenüber der alleinigen RFA darstellt. Zeng et al. berichteten, dass die Kombination von BACE und Medikamenten-freisetzenden Kügelchen gute Ergebnisse bei der Behandlung von fortgeschrittenem Lungenkarzinom zeigt [50]. 2019 kamen Vogl et al. [25] in einer Studie zu dem Schluss, dass die Kombination von TPCE mit einer ablativen Therapie ein günstiges Ansprechen zeigte. Damit wären die Vorteile der Ablation gegenüber der Resektion die fehlende Notwendigkeit einer Vollnarkose und der geringere Verlust an funktionellem Lungenparenchym.

Alle bisherigen Studien legen die Vermutung nahe, dass die Optimierung der Thermoablation durch Kombination mit anderen lokoregionalen Chemotherapietechniken die Behandlung von Patienten mit größeren Läsionen und höherer Tumorlast ermöglichen könnte [10].

 

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Schlussfolgerung

Lokoregionale intravaskuläre Chemotherapietechniken könnten eine vielversprechende Behandlungsoption bei der Behandlung von Lungenmalignomen sein mit weniger Nebenwirkungen als bei der systemischen Chemotherapie. Allerdings sind weitere Studien notwendig, um das optimale Behandlungskonzept mit den besten klinischen Ergebnissen zu definieren. Für gute Ergebnisse ist es sinnvoller, mittels lokoregionaler Technik eine hohe Aufnahme des Chemotherapeutikums in das Zielgewebe mit einer schnellen systemischen Clearance für die verwendeten Chemotherapeutika zu erzielen. Es ist auch denkbar, dass der Einsatz dieser Techniken als neoadjuvante Verfahren vor der Thermoablation zu besseren Überlebensergebnissen führen könnte.

 

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Conflict of Interest

The authors declare that they have no conflict of interest.

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Publikationsverlauf

Eingereicht: 06. Januar 2022

Angenommen: 04. Dezember 2022

Artikel online veröffentlicht:
02. März 2023