Vermeidung drogeninduzierter Mortalität nach Haftentlassung

Zusammenfassung

Die Haftentlassung stellt für Konsumierende von Opioiden einen riskanten Übergang in die Freiheit dar. Insbesondere innerhalb der ersten 10–14 Tage liegt das Risiko einer drogeninduzierten Überdosierung, im schlimmsten Fall mit Todesfolge, besonders hoch. Medizinische Maßnahmen zur Vermeidung dieser gesundheitlichen Risiken für die Zielgruppe sind zum einen eine kontinuierliche substitutionsgestützte Behandlung vor, während und nach der Inhaftierung, und zum anderen die Aufklärung über und der Zugang zu Naloxon als Antidot bei Opioidüberdosierung. Dieser Beitrag gibt einen Überblick über die aktuellen Zahlen zu Drogentoten nach Haftentlassung in Deutschland sowie über bestehende wissenschaftliche Erkenntnisse zur Wirksamkeit von substitutionsgestützter Behandlung und Naloxon-Vergabe in der Versorgung von Opioidkonsumierenden an der Schnittstelle zwischen Haft und Freiheit. Schließlich werden notwendige Maßnahmen zur Vermeidung von drogeninduzierten Überdosierungen mit Todesfolge aufgezeigt. Hierfür wurden eine selektive Literaturrecherche sowie eine Befragung der Landeskriminalämter in 16 Bundesländern durchgeführt, um einen Überblick über die aktuelle Situation in Deutschland zu erhalten.

Abstract

The transition process of release from prisons into the community is associated with high risks for users of opioids. Especially in the first 10–14 days in freedom, the risk of drug-related overdoses is extremely high, in the worst case with lethal outcome. There are two main medical strategies for the target group: on the one hand, medication-assisted treatment before, during and after incarceration, and on the other hand, edcuation about and acccess to naloxone as an antidote in case of opioid-related overdose. This article gives an overview of current numbers of drug-related deaths after release from prison in Germany and of scientific knowledge regarding the efficacy of medication-assisted treatment and naloxone provision for opioid users at the interface of custody and freedom. Finally, necessary interventions to avoid drug-related overdose with lethal consequences are described. For this purpose, a selective literature review was carried out and 16 crime agencies in Germany were contacted.

Schlüsselwörter

Gefängnis - Drogen - Überdosierung - Schadensminimierung - MAT - Naloxon

Key words

drug use - overdose - MAT - Prison - harm reduction - naloxone

Einleitung

„Eine unendliche Geschichte – Drogen und Strafvollzug“ so titeln die Herausgeber des Forums Strafvollzug (Zeitschrift für Strafvollzug und Straffälligenhilfe), ihre Ausgabe im Januar/Februar 2021. Der Titel zeigt deutlich, dass in diesem Kontext noch viel Verbesserungsbedarf besteht. Insbesondere für intravenös (i. v.) konsumierende Opioidkosument*innen geht die Inhaftierung, neben negativen psychosozialen Folgen, mit einem erhöhten gesundheitlichen Risiko einher. Diese Gruppe ist aufgrund des Konsums bzw. der mit dem Konsum illegalisierter Substanzen einhergehenden Handlungen, häufig von Repression und Inhaftierung betroffen. Im Rahmen der DRUCK-Studie des RKI [1] gab mit 81% der Teilnehmenden die große Mehrheit an, mindestens einmal im Leben inhaftiert gewesen zu sein, 32% innerhalb des letzten Jahres. Die mediane Gesamthaftzeit betrug drei Jahre und sechs Monate. Annähernd ein Drittel der Befragten gab an, jemals Drogen in Haft intravenös konsumiert zu haben. Weitere Studien bestätigen diese hohen Inhaftierungszahlen [2] [3] [4]. Mit einer Inhaftierung besteht zum einen die Gefahr der Übertragung einer Hepatitis-C (HCV) und einer Humane Immundefizienz-Virus-Infektion ( HIV) durch die Nutzung gebrauchter Konsumutensilien, die im Gefängnis (mit Ausnahme einer Justizvollzugsanstalt in Berlin) nicht in steriler Form abgegeben werden und zum anderen steigt das Mortalitätsrisiko für i. v. Konsument*innen in den ersten Tagen nach der Haftentlassung [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]. Binswanger et al. (2013) zeigen, dass die Mortalitätsrate nach Haftentlassung zwischen 1999–2009 bei 737 per 100 000 Personen im Jahr lag, davon waren 14,8% opioidbedingte Todesfälle [9]. Eine Analyse der drogeninduzierten Todesfälle in Hamburg zwischen 2003 und 2013 zeigt, dass in den ersten 30 Tagen nach Haftentlassung ein erhöhtes Risiko für eine Überdosierung mit Todesfolge besteht. 13,3% der drogeninduzierten Todesfälle traten in diesem Zeitraum ein, 90% davon aufgrund von Opioid-Intoxikationen [7].

Im Rahmen einer Befragung der Landeskriminalämter in Deutschland und eines narrativen Reviews wurden sowohl aktuelle Daten zur Lage in Deutschland erhoben als auch Maßnahmen zur Vermeidung von drogeninduzierten Todesfällen nach einer Haftentlassung identifiziert und im Anschluss in Handlungsempfehlungen für Deutschland übersetzt.

Methodik

Im Februar/März 2021 wurden alle 16 Landeskriminalämter in Deutschland kontaktiert, um die Zahl der drogeninduzierten Todesfälle nach den ersten zwei Monaten nach Haftentlassung zu erheben. Diese Befragung wurde sowohl per Email als auch telefonisch durchgeführt.

Im Februar 2021 wurde ein narratives Review in den Datenbanken Pubmed und google scholar durchgeführt. Hierbei wurden sowohl einzelne Studien als auch Übersichtsarbeiten zu den bestehenden Maßnahmen medikationsgestützte Behandlung und Naloxonvergabe an der Schnittstelle Haft und Freiheit in Deutschland und international, sowie deren Effekte auf die drogeninduzierte Mortalität nach Haftentlassung identifiziert. Zielparamater waren hierbei Naloxon, Opioid-Substitutionstherapie (OST) – begrifflich besser und international gebräuchlich: medikationsgestützte Behandlung/medication-assisted treatment (MAT), Gefängnis und Mortalität nach Haftentlassung.

Ergebnisse

Befragung der Landeskriminalämter – Drogeninduzierte Todesfälle nach Haftentlassung

In Deutschland erfassen die Landeskriminalämter die drogeninduzierten Todesfälle des jeweiligen Bundeslandes. In den meisten Fällen erfolgt dies durch die polizeiliche Übermittlung der Daten an das jeweilige Landeskriminalamt (LKA). Eine systematische Erhebung über zurückliegende Hafterfahrungen der verstorbenen Personen erfolgt nicht. Lediglich zwei Landeskriminalämtern war es möglich die Daten hierzu zu generieren, in den übrigen Bundesländern werden personenbezogene Daten nach einem gewissen Zeitraum gelöscht, sodass keine nachträgliche Erhebung möglich ist oder sie werden nicht an das zuständige LKA übermittelt.

13 der 16 kontaktierten Landeskriminalämter haben sich auf die Anfrage zurückgemeldet bzw. Auskunft zum Stand zur Erhebung der drogeninduzierten Todesfälle gemacht. Lediglich zwei davon konnten Zahlen zu drogeninduzierten Todesfällen bis zu 2 Monaten nach der Haftentlassung übermitteln. Die Daten zeigen, dass die Mortalität nach einer Inhaftierung (max. 2 Monate nach Haftentlassung) in den zwei Bundesländern gering ist und lediglich 1,1%–3,3% der drogeninduzierten Todesfälle ausmacht. Sekundärdaten lassen jedoch vermuten, dass der prozentuale Anteil zwischen den Bundesländern stark variiert. So zeigt Groß (2021), dass die Zahlen in Bayern durchaus höher sind. Hier starben in den Jahren 2015–2020 im Mittel 21,2 Personen im Anschluss an eine Haftentlassung [13]. 2008 machten die drogeninduzierten Todesfälle nach Haftentlassung in Bayern sogar knapp 13% der drogen-bedingten Todesfälle aus [14]. Es zeigt sich, dass die Datenlage und -erhebung über drogeninduzierte Todesfälle in Deutschland sehr unvollständig und lückenhaft ist. Die Erhebungen variieren je nach Bundesland – einheitliche, systematische Erhebungen sind nicht zu erkennen, was lediglich zu punktuellen und kaum aussagekräftigen Daten führt. Da die Zahl der drogenbedingten Todesfälle durch Überdosierung nach Haftentlassung nicht bundeseinheitlich oder überhaupt erfasst wird, ist davon auszugehen, dass die Dunkelziffer der Drogenkonsument*innen, die nach einer Haftentlassung versterben hoch ist. Die Zahl der drogenbedingten Todesfälle in Deutschland nimmt seit 10 Jahren kontinuierlich zu und hat im Jahr 2020 mit 1.581 Fällen einen neuen Höchstwert der letzten 20 Jahre erreicht [15]. Vor diesem Hintergrund linear ansteigender Drogentodeszahlen ist davon auszugehen, dass auch der Anteil der drogeninduzierten Todesfälle nach einer Haftentlassung ansteigt.

Narratives Review

Zwei Wege zur Reduzierung von drogeninduzierten Todesfällen nach Haftentlassung

Das narrative Review hat gezeigt, dass eine Vielzahl von Studien existiert, die eine erhöhte Mortalität Opioidkonsumierender nach Haftentlassung feststellen und daraus Prophylaxe-Empfehlungen ableiten. Zwei Strategien zur Vermeidung von drogeninduzierten Todesfällen nach einer Haftentlassung sind identifiziert worden:

1. Kontinuität der medikamentengestützten Therapie Opioidabhängiger in Haft und nach Haftentlassung

2. Prävention durch Aufklärung über und Zugang zu Naloxon.

Degenhardt et al (2014) zeigen, dass das Risiko einer Überdosierung mit Todesfolge in den ersten 14 Tagen nach einer Haftentlassung bei Personen, die eine medikationsgestützte Behandlung erhalten haben, um 75% niedriger ist als bei Personen, die keine Behandlung erhalten haben [16]. Bird et al. (2015) haben 150.517 Haftentlassungen von insgesamt 131.472 Personen zwischen 1996–2007 in Schottland untersucht. Der Fokus lag hierbei auf drogenbedingten Todesfällen vor und nach der Implementierung der medikationsgestützte Behandlung im Gefängnis. Es zeigt sich, dass die Einführung der medikationsgestützte Behandlung im Jahre 2002 zu einer Reduktion der opioidbedingten Mortalität geführt hat. So gingen die drogeninduzierten Todesfälle 12 Wochen nach der Haftentlassung von 3.7 bzw. 4.0 auf 2.4 bzw. 1.9 pro 1000 Haftentlassungen zurück [23]. Auch Marsden et al. (2017) fanden einen Rückgang der drogeninduzierten Todesfälle um 85% in den ersten 4 Wochen nach Haftentlassung in England [24]. Zusammenfassend zeigen Malta et al. (2019) auf der Grundlage einer systematischen Literaturrecherche, bei der 46 Studien aus dem Zeitraum Januar 2008 bis Oktober 2019 analysiert wurden, einen klaren positiven Effekt der medikationsgestützte Behandlung auf. Positive Effekte sind sowohl die Reduzierung von drogeninduzierten Todesfällen und Rückfällen als auch die Erhöhung von Eintritten in Maßnahmen der Drogenhilfe nach Haftentlassung [25].

Naloxon ist ein Opioid-Antagonist der die atemlähmende Wirkung von Opioiden innerhalb weniger Minuten aufhebt und v. a. durch Notfallmediziner*innen, seit ca. 20 Jahren verstärkt aber auch durch geschulte Laien (Betroffene, Eltern, Mitarbeiter*innen der Drogen- und Aidshilfen), eingesetzt wird, bis Rettungskräfte vor Ort sind [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22]. Positive Effekte der Vergabe von Naloxon an der Schnittstelle Haft und Freiheit zeigen sich insbesondere in Schottland, wo die Vergabe von und Aufklärung über Naloxon bei Haftentlassung seit 2011 durchgeführt wird [26] [27]. Während der Anteil der drogeninduzierten Todesfälle 4 Wochen nach der Haftentlassung vor der Implementierung (2006–2010) 9,8% der Drogentoten ausmachte, sank der Anteil nach der Implementierung (2011–2013) auf 6,3%. Ähnliche Effekte konnten auch nach einer Entlassung aus anderen geschlossenen Einrichtungen verzeichnet werden. Hier sank der Anteil von 19,0% auf 14,9% [27]. Weiterhin wird die Effektivität von Naloxon bei der Vermeidung von drogenbedingten Todesfällen aus der Übersichtsarbeit von McDonald und Strang sichtbar, in der sie die Effektivität basierend auf der Analyse von 22 identifizierten Studien ableiten [28].

Sowohl eine kontinuierliche, durchgehende medikationsgestützte Behandlung als auch die Aushändigung von Naloxon werden, insbesondere mit Blick auf die Haftentlassung, von der WHO, der UNODC und der EMCDDA empfohlen und gelten als wichtige Strategien zur Reduzierung der drogeninduzierten Todesfälle und Stabilisierung von Drogengebrauchenden nach der Haftentlassung [4] [29] [30] [31]. Davon ausgehend, dass die beschriebenen Maßnahmen maßgeblich dazu beitragen können die Mortalität an der Schnittstelle zwischen Inhaftierung und Freiheit zu reduzieren und diese bereits seit 2014 von der WHO empfohlen werden, ist ein Überblick über die Umsetzung in Deutschland notwendig.

Umsetzung der empfohlenen Maßnahmen in Deutschland

1. Kontinuität der medikamentengestützte Therapie Opioidabhängiger in Haft und nach Haftentlassung.

   Die Umsetzung einer medikationsgestützte Behandlung in Deutschland variiert stark zwischen den Bundesländern und insbesondere zwischen der Behandlung im Gefängnis und in Freiheit. Müller et al. (2017) zeigen in einer Studie zur Schadensminimierung im Justizvollzug, dass lediglich 58% der Gefängnisse in Deutschland in den Jahren 2012–2013 überhaupt eine medikationsgestützte Behandlung angeboten hatten [32]. Aus der Bundeseinheitlichen Erhebung zur stoffgebundenen Suchtproblematik im Justizvollzug geht hervor, dass lediglich durchschnittlich ca. 24 % der Opioidabhängigen oder von multiplem Substanzkonsum abhängigen Inhaftierten substituiert werden – mit großen regionalen Unterschieden [33] [34] Das entspricht etwa der Hälfte der Zahl in Freiheit [35] [36]. Zudem kommt es häufig zu Abbrüchen der medikationsgestützten Behandlung bei Haftantritt und zu medizinisch nicht-gerechtfertigten Umstellungen des Medikaments oder Reduzierung der Dosierung [37] [38]. Ergebnisse eines EU-Projekts zeigen, dass medikationsgestützte Behandlungen oft nicht möglich sind. Barrieren führen dazu, dass nicht alle Personen, die eine Behandlung benötigen auch eine erhalten [1] [39] [47]. Dies zeigt, dass eine zur Gesundheitsversorgung in Freiheit äquivalente medizinische Versorgung von Gefangenen nicht durchgehend und flächendeckend in Deutschland umgesetzt wird [48].

   Insbesondere an der Schnittstelle zwischen Haft und Freiheit wird die Organisation einer Weitersubstitution nach Haftentlassung nicht überall mit der notwendigen Konsequenz im Rahmen der Entlassungsvorbereitung umgesetzt [49]. Auch die Umsetzung alternativer Behandlungsformen, wie z. B. der Umstieg auf ein- bis vierwöchige Depot-Applikationen (z. B. Buprenorphin), die insbesondere die Problematik an der Schnittstelle Haft-Freiheit für eine gewisse Zeit lösen könnten, wird nicht ausreichend thematisiert [40] [41]. Einzelne Justizvollzugsanstalten bzw. Städte/Regionen haben Netzwerke entwickelt, um die Weiterbehandlung unter den aktuellen Voraussetzungen bestmöglich zu sichern. So wurden z. B. in Hannover/Niedersachsen und Köln Absprachen zwischen Krankenkassen, Jobcentern und substituierenden Ärzt*innen getroffen, um eine durchgehende Behandlung zu ermöglichen [14].

2. Aufklärung über und Zugang zu Take-Home-Naloxon

Naloxon wird in Deutschland aktuell lediglich im Rahmen eines Modellprojektes in Bayern an Opioidgebrauchende nach der Haft ausgegeben [50].

Die Aufklärung über und den Zugang zu Take-Home-Naloxon ist essentiell. Wichtig wäre hier die präventive Aufklärung über die verminderte Opioidtoleranz nach Haftentlassung (und dadurch die Gefahr letaler Opioidintoxikation) durch den Gefängnisarzt bei der Entlassungsuntersuchung.

Good practice – Beispiele zur Implementierung der Maßnahmen

1. Schottland – Drug Death Taskforce

In Schottland wurde in Anbetracht der hohen Zahl drogeninduzierter Todesfälle eine spezielle Einheit gegründet, die sich ausschließlich mit der Reduzierung der drogenbedingten Todesfälle und der Behandlung von Drogengebrauchenden beschäftigt. Aktuell wurden in ersten Arbeitsgruppen Arbeitsabläufe thematisiert mit dem Ziel bestimmte Aspekte der Behandlung von Drogengebrauchenden voranzutreiben. Zudem wurden Standards entwickelt, die zum Teil an individuelle Situationen angepasst werden sollen und flächendeckend umgesetzt werden sollen. Ein besonderer Fokus liegt auf den Personen, die am stärksten gefährdet sind (z. B. Menschen in Haft, ohne festen Wohnsitz etc.). Für die Behandlung dieser Personengruppen wurden 6 Maßnahmen erarbeitet, die absolute Priorität besitzen [42]:

1. Gezielte Abgabe von Naloxon

2. Implementierung eines sofortigen Reaktionsweges für eine nicht tödliche Überdosierung, d. h. ein Algorithmus zum Umgang mit opioid-bedingter Intoxikation

3. Optimierung des Einsatzes medikamentöser Behandlungen

4. Direkter Einbezug gefährdeter Personen

5. Optimierung der Überwachung der öffentlichen Gesundheit

6. Gewährleistung der gleichwertigen Unterstützung und Behandlung für Personen in Haft

Außerdem wurden in Schottland Leitlinien mit dem Ziel der Reduzierung der opioidbedingten Mortalität innerhalb der ersten Wochen nach der Haftentlassung entwickelt. Insbesondere zielen die Leitlinien auf folgende Maßnahmen ab:

• Verfügbarkeit von Naloxon bei Haftentlassung

• Präventive Aufklärung über den Umgang mit Überdosierungen.

Ziel der Leitlinien ist die Bereitstellung von Informationen über die Vorteile von Naloxon bei Haftentlassung für Entscheidungsträger*innen sowie über notwendige Schritte, die für die Implementierung von Take-Home-Naloxon Programmen notwendig sind. Die Leitlinien können auf lokale Anforderungen angepasst werden und bieten einen gebrauchsfertigen Projektplan zur Umsetzung von Take-Home-Naloxon Programmen an der Schnittstelle Haft und Freiheit [43].

1. Deutschland – 'BayTHN – Take-Home-Naloxon in Bayern' und NALtrain

Mit der Unterstützung des Bayerischen Gesundheitsministeriums wurde das Modellprojekt „BayTHN – Take-Home-Naloxon in Bayern“ im Jahr 2018 gestartet [44]. Im Rahmen des Modellprojekts wurden medizinische Laien in Drogenhilfeeinrichtungen und Justizvollzugsanstalten geschult, um im Falle einer Überdosierung Naloxon verabreichen zu können. Zudem erfolgte eine Vergabe von Naloxon in Form eines Nasensprays. Die Datenlage zeigt, dass Naloxon im Falle einer Überdosierung aktiv genutzt wurde und seit dem Start im Oktober 2018 insgesamt 500 Personen geschult werden und 70mal Leben retten konnten [44].

Auch ein Bericht von Condrobs e.V. (Drogenhilfeträger in Bayern) zum aufgeführten Modellprojekt zeigt wie erfolgreich Zielgruppen durch Vernetzung, Kooperation und Implementierung der Maßnahme geschult werden konnten [45]. 2018 konnten in diesem Rahmen bereits 40 Personen an Trainings teilnehmen, allerdings haben nur 27 davon ein Naloxon-Notfall-Kit (mit Nasenspray) erhalten. Die aktuelle rechtliche Situation führe dazu, dass die Naloxon-Notfall-Kits ausschließlich an aktuell Konsumierende ausgegeben werden können und nicht an nicht-opioidabhängige Personen [45].

Seit dem 1.7.2021 existiert ein Bundesmodellprojekt zur Take-Home-Naloxon-Abgabe (NALtrain), das auch den Haftbereich einschließt.[1]

Diskussion und Fazit für die Praxis

Deutlich wird, dass die Grundlagen und das Wissen über Maßnahmen zur Vermeidung von drogeninduzierten Überdosierungen mit Todesfolge nach der Haftentlassung in den Grundzügen vorliegen und die Wege für eine Umsetzung geebnet sind. Notwendig erscheint eine systematische Erfassung des Zusammenhangs zwischen drogeninduzierten Todesfällen und der Haftentlassung bei den Landeskriminalämtern, sowie eine zügige und barrierefreie Umsetzung vor allem der beiden aufgezeigten Maßnahmen an der Schnittstelle von Haft und Freiheit: sowohl die medikationsgestützte Behandlung als auch die Aufklärung über und die Abgabe von Take-Home-Naloxon sollten für i. v. Konsumierende durchgehend zur Verfügung stehen, um zum einen den Konsum psychotroper Substanzen nach Haft zu verringern und zum anderen die Todesfolge im Falle einer Überdosierung nach Haftentlassung zu verhindern. Praktiker*innen, insbesondere Sozialarbeitende und medizinisches Personal sollten über die hier aufgeführten Risiken und möglichen Prophylaxemaßnahmen umfassend informiert sein. Es zeigt sich, dass sich zumindest ein wachsendes Interesse an Take-Home-Naloxon Programmen entwickelt [44] [46].

Zu fordern ist auch eine Klarstellung der rechtlichen Situation, die gegenwärtig die Abgabe von Naloxon (Nasenspray) an potentielle, nicht-opiatabhängige Laienersthelfer verunmöglicht.

Die Autoren haben für die Veröffentlichung keine finanzielle Unterstützung erhalten.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

¹ „Soziale Arbeit und Stärkung von NGOs in der Entwicklungszusammenarbeit zur Behandlung einer Drogenabhängigkeit“ – www.naloxontraining.de

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Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
07. Dezember 2022