Hybridtumor eines Riesenzellfibroblastoms und eines Dermatofibrosarcoma protuberans

Zusammenfassung

Wir berichten über ein zum Zeitpunkt der Erstmanifestation 10 Monate altes Kind mit einem Hybridtumor aus Riesenzellfibroblastom (RZFB) und Dermatofibrosarkoma protuberans (DFSP). Das RZFB ist ein seltener Tumor, der mit dem DFSP die Translokation (t17;22) (q22;13) und immunphänotypische Eigenschaften teilt und daher von seinen Erstbeschreibern als kindliche Form des DFSP eingeordnet wurde. Das RZFB hat mit einer Kombination aus Spindelzellproliferaten, häufig hypozellulären Arealen mit kollagenfaserreichem oder myxoidem Stroma, sinusoid-artigen pseudovaskulären Aufweitungen zwischen den Kollagenfasern, die von multinukleären Riesenzellen umsäumt werden, jedoch ein ihm eigenes histologisches Bild. Das RZFB, das sich klinisch als langsam wachsende, i.d.R. schmerzlose Schwellung manifestiert, tritt präferentiell im Kindesalter auf. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 6 Jahren. Die Therapie der Wahl ist die Exzision mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand. Unsere junge Patientin zeigt ein Jahr nach Exzision mit 2 cm Sicherheitsabstand einen rezidivfreien Verlauf.

Abstract

We report on a 10 months old infant with a hybrid lesion of giant cell fibroblastoma (GCF) and dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP). GCF is a rare tumor, which shares with DFSP the (t17;22) (q22;13) translocation and immunophenotypic characteristics; therefore GCF is considered as juvenile form of DFSP. GCF is characterized by fascicles of slender spindle cells, often hypocellular areas with collagenous or myxoid stroma and pseudovascular spaces lined by multinuclear giant cells. Clinically, GCF usually presents as a slow growing painless tumor, predominantly evolving in childhood with a mean age of 6 years. Excision with adequate safety margins is the treatment of choice. Our patient was one year after tumor resection with 2 cm margin in complete remission.

Schlüsselwörter

Riesenzellfibroblastom - Dermatofibrosarkoma protuberans - Hybridtumor - pädiatrische Tumore

Keywords

Giant cell fibroblastoma - dermatofibrosarcoma protuberans - hybrid tumor - childhood tumor

Einleitung

Das Riesenzellfibroblastom (RZFB) wurde erstmals 1982 in einem Abstract von Shmookler und Enzinger publiziert [1]. Der Tumor wird in der aktuellen WHO-Klassifikation als eine eigene Entität geführt [2], zeigt jedoch viele Gemeinsamkeiten mit dem DFSP, sodass das RZFB als juvenile Form bzw. als eine Variante des DFSP betrachtet wird [3] [4]. Wir berichten über ein zum Zeitpunkt der Erstmanifestation 10 Monate altes Kind mit einem Hybridtumor aus RZFB und DFSP.

Anamnese

Den Eltern war bei ihrer 10-monatigen Tochter im Rahmen einer Gelbfieberimpfung am rechten Arm eine Schwellung am rechten Schulterblatt aufgefallen. Ansonsten war das Kind gesund und altersgerecht entwickelt.

Klinischer Befund

Die pädiatrische Untersuchung im Alter von 11 Monaten ergab sonografisch eine 3,5×1 cm große Raumforderung. Bei erneuter Sonografie 3 Monate später wurde der Tumor mit 4,5×1,5 cm gemessen. Im Alter von 18 Monaten, bei kinderchirurgischer Erstvorstellung, zeigte sich ein altersgerecht entwickeltes Mädchen in gutem Allgemein- und Ernährungszustand. Die subkutane Raumforderung an der rechten Skapula war nunmehr 4×3 cm groß, weich palpabel, verschieblich mit minimaler Druckdolenz. Der Tumor wurde unter der Verdachtsdiagnose eines Lipoms reseziert.

Histologie

Es zeigte sich ein unterschiedlich zellreicher Tumor, der die präexistenten Hautanhangsstrukturen respektierte und ummauerte ([Abb. 1]). In den zellarmen Anteilen mit verdichteten kollagenem Bindegewebe fanden sich zahlreiche mehrkernige Tumorriesenzellen ([Abb. 2]). Im Tumor fielen pseudovaskuläre Strukturen auf, die abschnittsweise von Riesenzellen umsäumt waren ([Abb. 2]). Zudem zeigte der Tumor Übergänge in Zonen mit zelldichteren Anteilen mit faszikulär angeordneten Spindelzellen, eingebettet in unterschiedlich stark ausgeprägter myxoider Matrix ([Abb. 3], [Abb. 4]). Immunhistologisch exprimierten die Tumorzellen eine Expression von CD34 mit einer Proliferationsrate von 3% (Ki67), keine Expression von CD31, CD117, glattmuskulärem Aktin, Desmin und S100.

Abb. 1 Histologie Riesenzellfibroblastom (H&E×20). Übersicht über den Tumor mit unterschiedlich zelldichten Arealen, pseudovaskulären Aufweitungen und eingestreuten Riesenzellen.

Abb. 2 Histologie Riesenzellfibroblastom (H&E×100). Areal mit zahlreichen Riesenzellen in kollagenfaserreichem Stroma (links) und pseudovaskulären Aufweitungen mit umsäumenden Riesenzellen (rechts).

Abb. 3 Histologie Übergangsbereich (H&E×40). Riesenzellfibroblastom (zellärmeres Areal rechts unten) mit Übergang in ein Dermatofibrosarkoma protuberans (zellreiches Areal links oben).

Abb. 4 Histologie Dermatofibrosarkoma protuberans (H&E×40). Dicht gelagerte Spindelzellen in der Subkutis mit residualen Fettgewebsinseln (links unten).

Diagnose

Hybridtumor eines Riesenzellfibroblastoms und eines Dermatofibrosarcoma protuberans

Therapie und Verlauf

Es wurde bei primärer R1-Resektion eine Nachexzision mit einem 2 cm Sicherheitsabstand einschließlich der Faszie durchgeführt mit anschließender intermittierender Vakuum-Therapie und Wundverschluss via Verschiebelappenplastik. Die jüngste Nachsorgeuntersuchung ein Jahr postoperativ zeigte klinisch und sonografisch keinen Anhalt für ein Lokalrezidiv.

Diskussion

Shmookler, Enzinger und Weiss ordneten das RZFB aufgrund klinischer und morphologischer Ähnlichkeiten bereits 1989 als kindliche Form des DFSP ein [5]. Spätere Untersuchungen [6] [7] haben weitere Gemeinsamkeiten aufgezeigt: Beide Tumoren exprimieren CD34 und zeigen eine Translokation (t17;22) (q22;13), durch die ein Fusionsgen aus COL1A1 (17q22) und PDGF Beta (22q13) entsteht. Zudem können Rezidivtumore des RZFB sich morphologisch als DFSP darstellen und umgekehrt [7] und, wie in unserem Fall, Hybridtumoren auftreten, was die Auffassung, das RZFB als Variante des DFSP zu betrachten, unterstreicht. Das RZFB zeigt jedoch ein ihm eigenes histologisches Bild mit blanden Spindelzellen, eingestreuten Riesenzellen, welche sinusoid-artige pseudovaskuläre Aufweitungen zwischen den Kollagenfasern umsäumen und wechselnd zellreichen, häufig hypozellulären Arealen mit myxoidem oder kollagenfaserreichem Stroma [2]. Es handelt sich um einen subkutanen Tumor mit Infiltration der Dermis und seltener der Skelettmuskulatur, der sich klinisch als langsam wachsende, i.d.R. schmerzlose Schwellung manifestiert [2].

Das DFSP tritt am häufigsten in der Altersgruppe zwischen 25–45 Jahren auf, es kann aber alle Altersgruppen betreffen. In der europäischen Registerstudie EpSSG NRSTS 2005, in der Patienten mit einem DFSP mit einem Alter bis zu 21 Jahren eingeschlossen wurden, betrug der Anteil der bis zu einem Jahr alten Patienten 6,5% [8]. Prädilektionsstellen sind der Stamm und die proximalen Extremitäten. Dagegen tritt das RZFB präferentiell im Kindesalter auf, das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 6 Jahren [2]. Männliche Patienten sind häufiger betroffen. Prädilektionsstellen sind der Rumpf, die Leisten und Axillen [2]. Auch die Hybridtumore aus RZFB und DFSP treten durchschnittlich früher als die klassische Form des DFSP auf. In einer Analyse von 28 Tumoren bei Kindern lag das mediane Alter für RZFB bei 4 Jahren, für Hybridtumore bei 2,5 Jahren und für das DFSP bei 7 Jahren [7]. Jedoch kann auch das DFSP bereits bei Geburt vorhanden sein. In einer Fallserie von 17 DFSP waren 7 konnatal. Bemerkenswert ist, dass diese erst mit einer Latenz von im Mittel 6,1 Jahren diagnostiziert wurden [9]. Insgesamt handelt es sich um seltene Tumore. In einer US-amerikanischen Studie lag die Inzidenz des pädiatrischen DFSP bei 0,1/100.000 pro Jahr [10].

Die Therapie des RZFB bzw. des Hybridtumors aus RZFB und DFSP entspricht der des DFSP. Therapie der Wahl ist die vollständige Exzision. Bei konventioneller Exzision sollte ein Sicherheitsabstand von mindestens 2 cm eingehalten werden, um Lokalrezidive zu vermeiden [3] [4]. Eine Alternative stellt die Exzision mit dreidimensionaler Aufbereitung der Absetzungsflächen dar. Die Operation mit histologischer Schnittrandkontrolle ist in Bezug auf die Rezidivrate und des zu resezierenden klinisch unauffälligen Gewebes überlegen [11] [12] [13] und wird daher in der europäischen Leitlinie als Therapie der Wahl empfohlen [4]. Der Vorteil eines gewebeschonenden Eingriffs für Kinder liegt auf der Hand. Die Anwendung der klassischen Mohs-Technik bei Kindern ist limitiert, u.a. durch eine lange Narkosezeit [14] [15]. Das in der Dermatologie in Deutschland gut etablierte Verfahren mit Exzision des Tumors, anschließender dreidimensionaler Schnittrandaufarbeitung am Paraffin-eingebetteten Gewebe (Tübinger Torte, „slow Mohs“) stellt ein für Kinder geeignetes Verfahren zur Behandlung des DFSP dar [16]. In unserem Falle wurde aufgrund einer zwischenzeitlichen Auslandsreise eine Operation mit primärem Wundverschluss und bei primärer R1-Resektion eine Nachresektion mit 2 cm Sicherheitsabstand einschließlich Faszienresektion durchgeführt. Der postoperative Verlauf war komplikationsfrei. In der Nachsorge ein Jahr postoperativ zeigte sich ein unauffälliger Befund ohne Hinweis auf ein Rezidiv.

Bei inoperablen Tumoren, R1- oder R2-Resektion, Rezidivtumoren und Primärtumoren, für die eine operative Therapie nicht in Betracht kommen, wird eine Strahlentherapie empfohlen [3]. Des Weiteren steht mit Imatinib eine (allerdings nur für Erwachsene) zugelassene medikamentöse Therapie zur Behandlung des nicht resezierbaren sowie rezidivierenden und/oder metastasierten DFSP, die für eine chirurgische Behandlung nicht infrage kommen, zur Verfügung. In einer Studie mit einem Follow-up über im Median 5,3 Jahre betrug das progressionsfreie 5-Jahres-Überleben 58% (93% für das klassische DFSP, 33% für das DFSP mit fibrosarkomatöser Transformation) [17].

Fazit für die Praxis

Das RZFB ist ein seltener Tumor, der als eigene Entität klassifiziert ist, aber viele Gemeinsamkeiten mit dem DFSP aufweist und daher als juvenile Variante des DFSP betrachtet wird. Er kann, wie das DFSP, bereits bei Geburt vorhanden sein oder bereits kurz danach auftreten. Da der Tumor zumeist schmerzfrei ist, besteht die Gefahr einer verzögerten Diagnosestellung. Zur Sicherung der Diagnose ist eine histologische Untersuchung erforderlich, die Ultraschalluntersuchung kann in der Diagnosestellung hilfreich sein [18] [19] [20].

Prof. Dr. med. Uwe Hillen

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

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Publication History

Article published online:
24 October 2022