Kutane Sarkome – nicht alle sind wirklich selten, die meisten „low risk“

Zusammenfassung

Die biologische und morphologische Vielfalt der Weichteilmalignome, der Sarkome, ist enorm.

Diese Übersicht fokussiert deshalb auf die 5 am häufigsten vorkommenden Weichteilmalignome. Betrachtet werden soll dabei, was der Kliniker wissen muss, was neu ist und welche Fallstricke es gibt. Ziel dieses Artikels ist es dabei, eine Übersicht zu geben sowie die Konzeptbildung darüber, womit man es im Wesentlichen zu tun hat.

Abstract

The biological and morphological diversity of soft tissue malignancies, sarcomas, is enormous. This review therefore focuses on the five most common soft tissue malignancies. Consideration will be given to what the clinician needs to know, what is new, and what are the pitfalls. The goal of this article is to provide an overview and conceptualization.

Einleitung

Die biologische und morphologische Vielfalt der Weichteilmalignome, der Sarkome, ist enorm mit über 50 diversen Malignomentitäten [1]. Selten kann grundsätzlich jeder Sarkomtyp auch mal ausnahmsweise primär oder mindestens metastatisch an der Haut vorkommen [2]. Dazu kommen intermediär maligne Varianten, die ein Spektrum bis in den Bereich gutartiger Tumoren bilden, z. B. die Bandbreite Neurofibrosarkom, atypisches zellreiches Neurofibrom, Neurofibrom. Bei seltenen Entitäten herrscht auch unter Fachleuten mangels Daten u. U. eine prognostische Agnosie, so sagen die Handbücher etwa bei einem angiomatösen fibrösen Histiozytom, „dass im Ausnahmefall auch LK-Metastasen, Fernmetastasen und Tod“ die Folge sein können, was besondere Anforderungen an die onkologische Begleitung solcher Patienten stellt. Diagnostisch scheint alles möglich zu sein, Komposithistologien aus differenten Differenzierungen (z. B. ein kutanes Fibro-osteo-chondrosarkom [3]) unterschiedlichen histologischen Grades (z. B. klar angiosarkomatöse Anteile in einem sonst low-grade Hämangioendotheliom [4]). Damit sind die Herausforderungen und die implizierte Verantwortung in der pathologischen Diagnosefindung ebenfalls enorm. Unsicherheiten, klinisch wie pathologisch, tragen prognoseverschlechternd nicht selten zu jahrelangen Diagnoseverzögerungen bei [5].

Den ganzen Bogen über alle kutanen Weichgewebetumoren zu spannen ist daher in diesem Rahmen unmöglich. „Glücklicherweise“ und orientiert an großen Fallzusammenstellungen [6] kristallisieren sich aber auch in diesem Segment die „top five“ heraus, auf welche hier fokussiert werden soll, dabei stets im Blick behaltend, was muss der Kliniker wissen, wo sind Fallstricke und was ist neu? Die Detailtiefe der Leitlinien zu erreichen ist also nicht das Ziel dieses Artikels, sondern Übersicht und die Konzeptbildung darüber, womit hat man es im Wesentlichen zu tun?

Der Leitlinien-Status ist inkomplett in diesem Segment, aber es existieren auf AWMF-Ebene erste Leitlinien, die spezifische Aspekte der kutanen Formen abdecken, für die Gesamtheit der Weichteilsarkome und allgemeine Aspekte können die geltende S3-Leitlinie der AWMF (Nr. 032-044OL) und die europäische ESMO-Leitlinie zu Rate gezogen werden [7].

In [Tab. 1] sind die approximativen Häufigkeiten der diskutierten Tumore und ggf. verfügbare Leitlinien zusammengestellt.

Tab. 1 Geschätzte Häufigkeit und Risiko der 5 wichtigsten Tumoren der Gruppe, angelehnt an [6] und die Leitlinien.

Subentität	Geschätzte Inzidenz (rel.: N/1 000 000/Jahr und absolut in D./85 Mio.)	Risiko	AWMF-Leitlinien
Atypisches Fibroxanthom/ dermales pleomorphes Sarkom NOS	deutlich zunehmend eher > 4,5/> 400 < 1,5/< 130	low/ high	S1 gültig bis 29.06.2026 Nr. 032-057
Dermatofibrosarcoma protuberans	4,5/380	low	S1 gültig bis 02.08.2023, Nr. 032-026
Leiomyosarkom dermal subkutan	0,6/50	low high	–
Angiosarkom	0,4/35	high	S1 gültig bis 03.01.2026, Nr. 032-056
Kaposi-Sarkom	stark rückläufig seit 2000 um 0,5/45	low	AWMF: S1 Nr. 032-025, abg.; Neue S2k: Review noch nicht abgeschlossen EDF, EADO, EORTC [8]

Mit Ausnahme des Dermatofibrosarkoma protuberans (DFSP) und HIV assoziiertem Kaposi kommen kutane Sarkome v. a. bei älteren und alten Menschen vor. Hochaggressiv und lebensbedrohlich, dabei klinisch oft lange verkannt, ist unter den häufigeren Vertretern der Gruppe nur das kutane Angiosarkom, welches sich in dieser Gruppe somit prognostisch sehr ungünstig heraushebt.

Schon weit weniger aggressiv ist das seltene pleomorphe dermale Sarkom NOS. Die Vertreter atypisches Fibroxanthom, Dermatofibrosarkoma protuberans und Leiomyosarkom teilen sich die „Low grade“-Eigenschaften, also die nur ausnahmsweise Metastasierung und die entsprechende Kurabilität durch eine angemessen radikale OP, sofern die Tumorneubildung die Dermis betrifft und keine tief-subkutanen Anteile ausgebildet sind. Für das Kaposi Sarkom existieren sehr gute und diverse den Stadien angemessene Behandlungskonzepte, was die Prognose im Allgemeinen heute positiv gestaltet. Mit der Einführung der hochaktiven antiretroviralen Therapie kam es Ende der 1990er-Jahre zum Erliegen der „HIV-Kaposiepidemie“, seither ist der Tumor wieder recht selten geworden.

Atypisches Fibroxanthom – low risk (AFX) und pleomorphes dermales Sarkom nos – high risk (PDS)

Nach einhelliger Meinung aller Kliniker ist das atypische Fibroxanthom (AFX) kein seltener Tumor mehr. Mit der wachsenden Zahl betagter und hochbetagter Menschen in Deutschland sehen Kliniker das AFX häufiger als alle anderen genannten Tumoren der „top five“, speziell bei alten Männern mit haarlosem Haupt, ebenda und am Nacken und an den Ohren. Denn die Tumorentstehung ist stark mit UV-Licht-Exposition und kumulativen aktinischen Schäden mit entsprechenden p53-Mutationen mit UV-Signatur assoziiert [9]. Die Inzidenz steigt deutlich ab dem 7.–8. Lebensjahrzehnt, speziell auch unter Immunsuppression, vorrangig sind Männer betroffen (8:1) [10] [11] [12]. Die hautfarbenen bis rötlichen Tumoren wachsen moderat schnell, oft exophytisch, sie sind gern erosiv und bluten leicht, schließlich neigen sie zur Ulzeration. Die Diagnose wird histologisch gestellt anhand einer Biopsie. Dabei zeigt die Zytologie eine große Bandbreite, am häufigsten sind pleomorphe bis spindelige Zellen mit einzelnen eingestreuten osteoklastenartige Riesenzellen in Lakunen. Immunhistologische Ausschlüsse müssen erfolgen insbesondere durch negative S100- und negative Zytokeratinfärbungen (MNF116, AE1/3). CD10 und CD 99 sind of positiv, allerdings nicht sehr spezifisch, ebenso CD68. Andere Sarkome müssen ggf. zusätzlich abgegrenzt werden. Histomorphologisch und zytologisch besteht kein Unterschied zu dem aggressiveren pleomorphen dermalen Sarkom „not otherwise specified“ NOS [13]. Die Unterscheidung AFX versus PDS ist daher graduell: Tiefe Infiltration, speziell in vorbestrahlter Lokalisation, Tumornekrose, lymphatische Invasion und perineurales Wachstum sprechen für PDS, das AFX „sitzt klar abgegrenzt oben auf“.

Beide Tumoren werden mit einer chirurgischen Exzision behandelt. Die geltende Leitlinie empfiehlt mindestens 0,5 cm mit MKC-Unterstützung für das AFX, möglichst 2 cm auch unter MKC für das PDS, freilich mit Respektierung von Patientenwünschen und anatomischen Limitationen [14]. Bei ausgedehntem Befund können strahlentherapeutische Maßnahmen einfließen [15] [16].

Während das AFX aufgrund des geringen Metastasierungspotenzials (0,4–4 %; lymphogen, hämatogen in Lunge, Leber, Haut), das Lokalrezidivrisiko wird mit beeinflusst durch die gewählte Sicherheitsmarge und kann bei guter Technik auch niedrig mit 5 % taxiert werden, als „low grade“ gelten darf, muss das PDS als deutlich ungünstiger einsortiert werden: Es soll in bis zu 28 % der Fälle rezidivieren und in bis zu 20 % metastasieren, dies hauptsächlich in Lymphknoten, Lunge und Haut mit 5-Jahres-Überlebensraten von nur 30 %. Zur Therapie inoperabler Fernmetastasierung gibt es nur kasuistisches Wissen, der Einsatz von Anti-PD1-Antikörpern kann diskutiert werden, abhängig vom Expressionsstatus. Wie in allen Fällen kommt es auf eine stimmige interdisziplinäre Konzeption an mit Rücksicht auf Alter und Grunderkrankung der oft betagten Patienten. In den Boards muss die jeweils aktuelle Datenlage u. U. frisch recherchiert werden zur Entscheidungsfindung.

Die Nachsorge des AFX/PDS muss individuell anhand einer Risikoabschätzung erfolgen, die geltende Leitlinie macht dazu einen Vorschlag mit 3–6-12-monatigen Intervallen über 5 Jahre je nach Ausgangssituation [14].

Die [Abb. 1] zeigt einen eindrucksvollen und typischen klinischen Fall mit Histologie.

Abb. 1 a AFX, gefäßreicher blutender Tumor an lichtgeschädigter Haut, Zuweisung wegen profusen Blutungen, „Not“-OP. b Pleomorph-zellig bis spindelzellig, osteoklastenartige Mehrkernige (c), CD10 (CALLA) kräftig positiv (d).

Dermatofibrosarcoma protuberans – low risk (DFSP)

Das Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) ist eine meist oberflächlich dermal beginnende fibrozytär differenzierte Neubildung. Das Sarkom ist niedrig maligne, verhält sich also lokal infiltrativ und wächst langsam mit nur geringer Metastasierungstendenz (< 5 %) [17]. Metastasen sind hämatogen grundsätzlich möglich, gerade in Lunge, Leber, Weichteilen, Knochen.

Neben dem epidemischen Kaposi Sarkom (KS) galt das DFSP als das häufigste kutane Sarkom und machte bspw. in o. g. US-Studie 18,5 % aller kutanen Sarkome aus [6]. Möglicherweise wird es aber derzeit, in alternden Gesellschaften, vom AFX überholt (siehe dort). Im Gegensatz zu den anderen kutanen Sarkomen tritt das DFSP bei jüngeren Menschen, speziell in der Altersgruppe der 20- bis 40-Jährigen, auf.

Das DFSP wird am häufigsten am Rumpf und an den Extremitäten beobachtet, seltener im Kopf-Hals-Bereich. Anamnestisch wird die Läsion oft als langsam wachsende, asymptomatische Läsion beschrieben, die mit einer Verdickung der Haut begann und oft schon seit Jahren bestand vor der Diagnosestellung. Klinisch imponiert eine solide Knotenbildung oder multinoduläre Plaque, die hautfarben und frei beweglich über dem darunter liegenden Gewebe ist. Die Diagnose erfolgt histologisch durch Inzisionsbiopsie.

Die [Abb. 2] demonstriert einen typischen Fall klinisch mit den zentralen histologischen Befunden.

Abb. 2 a Dermatofibrosarkom an der Schulter, 55-jähriger Mann. b Storiform (geflochten) wirkende dichte Spindezellneoplasie, infiltrativ in das Fettgewebe einwachsend, (c), CD34 positiv (d).

Histologisch zeigt das typische DFSP CD34-positive, storiform (Bastmatten-artig) imponierende Ansammlungen spindeliger Zellen mit der typischen Neigung, in die Septen der Subkutis einzudringen und Fettgewebsinseln quasi zu „umfließen“ und zu isolieren.

Molekulargenetisch handelt es sich um das einzige, quantitativ relevante Translokationssarkom an der Haut, es ist in etwa 90 % durch eine Translokation t (17; 22) (q22; q13) gekennzeichnet, die zu einer COL1A1-PDGFB-Genfusion führt [18]. Das Fusionsprodukt PDGF (Wachstumsfaktor) treibt via PDGF-Rezeptoraktivierung somit autonom die Tumorbildung an. Alle anderen hier diskutierten Sarkome habe keine spezifische, definierte Translokation, sondern komplexe genetische Schädigungsmuster.

Die primäre Behandlung des DFSP ist die chirurgische Exzision [17]. Aufgrund des infiltrativen Wachstumsmusters wird eine weite Exzision in einem Abstand von 1 (MKC mit CD34) bis 2 cm faszientief empfohlen, ggf. bei fibrosarkomatöser Komponente größer und einschließlich der darunterliegenden Faszie, was dann besser durch die Allgemeinchirurgie bzw. orthopädische Chirurgie erfolgen sollte. Grundsätzlich sind die DFSP auch strahlensensibel, so kann je nach Situation die Radiatio primär oder adjuvant einbezogen werden, empfohlen werden 60 Gy (nach R1) bis 70 Gy (nach R2) fraktioniert mit kurativer Intention.

Wegen des Translokationsdefektes gibt es als Ausnahme unter den dermatologischen Sarkomen interessanterweise eine gezielte Therapieoption mit dem Tyrosinkinase-Rezeptor-Inhibitor Imatinib, neoadjuvant und therapeutisch. Neoadjuvant darf man rechnen mit etwa 30 % Schrumpfung in 3 Monaten bei 600 mg/die bei Ansprechern, Overall Response Rate (ORR) um 50 % wurden berichtet, allerdings sind, ähnlich wie bei der gezielten Therapie beim Melanom, neben den primären auch sekundäre Resistenzen möglich [19]. Neuerdings wird der Einsatz vom Immuncheckpointinhibitoren geprüft und diskutiert [20]. In den seltenen Fällen mit unkontrolliert fortgeschrittenen Stadien muss mit 5-Jahres-Überlebensraten von nur 60 % gerechnet werden, speziell bei alten Menschen und u. U. fibrosarkomatöser Komponente.

Das DFPS metastasiert, wie erwähnt, selten und die Prognose ist daher in der Mehrzahl sehr gut mit 5-Jahres-Überlebensraten von (tumorspezifisch) über 99 %, korrelierend mit Metastasierungsraten wohl deutlich unter 5 %. Halbjährliche Inspektionen v. a. im Hinblick auf Lokalrezidive, ggf. am Primärort sonografisch unterstützt, werden für 5 Jahre empfohlen [14].

Die Prognose ist also generell exzellent, einschränkend gilt allerdings, wie gesagt, dass es fließende Übergänge zu den fibrosarkomatösen Dermatofibrosarkomen und Fibrosarkomen gibt, deren Prognose ernster ist [21]. Als Regel gilt, dass diese Patienten dann auch eher hochbetagt sind. Hinweise des Pathologen auf zellreiche, fischzugartige Zellverbände und Faszikel, Mitosen, Atypien, tiefe Infiltration müssen in diesem Sinne ernst genommen werden und rechtfertigen ggf. neben der Exzision mit 2 cm (MKC mit CD34) Sicherheitsabstand die Diskussion einer adjuvanten Radiatio in einem qualifizierten Tumorboard.

Kutanes (dermales) Leiomyosarkom – low risk, wenn dermal – high risk, wenn subkutan und tiefer (LMS)

Das kutane Leiomyosarkom (LMS) ist ein Tumor mit glattmuskulärer Differenzierung. Diese Tumore sind selten und machen nur rund 2 % aller kutanen Sarkome aus [6].

Prognostisch kritisch ist analog zu AFX/PDS die Etage – Dermis vs. Subkutis, in welcher sich die Läsion bildet, dies muss seitens des Pathologen eindeutig beschrieben werden. Dermale LMS haben eine 100 %ige Rate langfristiger Kuration, sofern sicher R0 exzidiert wurde. Bereits Ausläufer in die Subkutis oder ein Sitz in der Subcutis mit tiefer Infiltration kann eine deutlich schlechtere Prognose implizieren mit Mortalitätsraten bis zu 50 % [22]. Diese tiefen LMS kommen im dermatologischen Patientengut jedoch nur sehr selten vor. Der „dermatologische Patient“ hat gelegentlich eine Traumaanamnese und ist mittleren Alters, eher unter 50 Jahre. Der LMS-Patient mit tiefem LMS ist älter und taucht eher in der Orthopädie auf mit „Tumor im Muskel“ an den Extremitäten [23] [24] [25].

Die dermatologischen LMS sind am häufigsten am Kopf (besonders Stirn nach Traumen), gelegentlich andernorts, auch nach Tattoo möglich, und erscheinen als solide, hautfarbene oder rotbraune kutane Knoten. Sie sind etwas druck-empfindlich und haben sich oft über Monate bis Jahre langsam entwickelt. Die Diagnose wird durch Biopsie gestellt. Bei großen dermalen LMS und subkutanen Tumoren wird eine präoperative MRT-Untersuchung des Bereichs empfohlen, was für die ganze kutane Sarkomgruppe gelten kann.

Histologisch fällt eine oft betont blande spidelzellige Formation auf, die Zellkerne sind zigarrenförmig, einzelne Mitosen sind u. U. die einzigen Merkmale zur Abgrenzung gegenüber gutartigen Leiomyomen (2 und mehr pro 10 hpf). Färberisch sind alle, gute wie böse, immer sm-Actin-, oft Desmin- und h-Caldesmon- positiv, und die Zellen zeigen typische kleine Vakuolen. Ein Übergang gutartiger Leiomyome, also hamartomatöser, z. T. multipler, oder auch zosteriform verteilter Leiomyome in Sarkome ist extrem selten. Mehrzählig entsteht das LMS primär.

Die Therapie ist die chirurgische Exzision, empfohlen wird eine Exzision im Abstand von 1–2 cm faszientief. Im Allgemeinen hat das kutane-dermale LMS eine ausgezeichnete Prognose mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 95 %, Rezidivraten sind mit bis 25 % angegeben worden. Das subkutane LMS metastasiert hingegen in bis zu 50 % der Fälle bevorzugt in Haut und Lunge, entsprechend bewegen sich die Mortalitätsraten auch bei 50 %. Es wird empfohlen, alle Patienten mindestens 5 Jahre lang zu beobachten.

Die [Abb. 3] zeigt ein posttraumatisches dermales Leiomyosarkom mit exzellenter Prognose, dazu die typische Histologie.

Abb. 3 a Dermales Leimyosarkom, anamnestisch langsam wachsend nach Sturztrauma. Nach R0 über 5 Jahre unauffällige Nachsorge. b HE-Schnitt: spindelige Zellen, wenig Atypie, ab und an eine Mitose, Vakuolen, positiv für myozytäre Marker. c Oberflächlich epidermisnah dermal impliziert ausgezeichnete Heilungschancen nach R0-Exzision (Actinfärbung). d Deutliche proliferative Komponente, Ki-67-Färbung.

Kutanes Angiosarkom – high risk (AS)

Angiosarkome (AS) sind bösartige Tumoren lymphendothelialer Differenzierung. Sie kommen vornehmlich sporadisch vor, seltener nach Strahlentherapie (z. B. der Brust nach Mammakarzinom) und – heute extrem selten – in Form des Stewart-Treves-Syndroms auf dem Boden chronischer Lymphödeme. Die kutanen Angiosarkome haben eine deutlich schlechtere Prognose als alle anderen hier diskutierten Hauptvertreter der Hautsarkome, was allerdings nicht pauschal gilt, sondern von einigen Parametern kritisch beeinflusst wird [26].

Das sporadische Angiosarkom ist bei Männern etwa 2:1 häufiger als bei Frauen, die Patienten sind i. d. R. über 70 Jahre alt und die Tumoren sind überwiegend (ca. 60 %) im Kopf-Hals-Bereich, insbesondere auf der Kopfhaut, zu sehen. Klinisch imponieren sie „unspektakulär“ mit rötlich-livider Verfärbung, oft „skip lesions“ am Rand, Blutfüllung in Kopftieflage, auch hämatomartig nach Einblutung, erst im fortgeschrittenen Zustand kommen knotig-ulzerierende und profus blutende Befunde vor. Die Verwechslungsmöglichkeiten sind anfangs entsprechend zahlreich, wie etwa Hämatom, unklare Gesichtsrötung, „chronisches“ Erysipel, Rosazea etc.

Die Diagnose wird gestellt, indem man überhaupt mal bei unklaren Rötungen an das AS denkt, nach Biopsie ist die histologische Diagnose gewissermaßen „straight forward“ möglich: Scharfkantig, blitzförmig in das Gewebe diffus dissezierende pseudovaskuläre, kaum blutgefüllte Spalträume umgrenzt von Lymph-Endothelien (CD34, CD31 Faktor VIII dazu D2–40 Podoplanin – lymphatisch – positiv), wenig Atypien, kaum Mitosen, etwas Ki-67-Expression, abschilfernde Endothelzellen, die wie „Forellen in einem Bach“ stehen [27] [28]. Zur Ausbreitungsdiagnostik lokal, Lymphknoten, Lunge eignen sich alle gängigen bildgebenden Verfahren (MRT, CT) inklusive des PET-CTs.

[Abb. 4] zeigt eindrucksvoll eine kaum klinisch apparente Makula, vordiagnostiziert als „benignes Lymphangiom“. Nach Rasur und Kopftieflage wird das Ausmaß der hochmalignen Angiosarkomerkrankung sichtbar. Sicherung der Diagnose durch Histologie. Langfristig verlief auch diese Erkrankung tödlich.

Abb. 4 a Kutanes Angiosarkom vor Rasur, vordiagnostiziert als „benignes Lymphangiom“. b nach Rasur und 5 Minuten Kopftieflage. „Skip lesions“! c HE. d Podoplanin (D2–40)-Färbung.

Das strahleninduzierte Angiosarkom tritt am häufigsten bei Patientinnen nach strahlenbehandeltem Brustkrebs auf. Die Erkrankung tritt im Bestrahlungsfeld 5–6 Jahre nach der Behandlung auf, wurde aber auch bis zu 41 Jahre nach Beendigung der Bestrahlung gesehen. Objektiv sind im bestrahlten Areal wieder hämatomartige Verfärbungen wegweisend noch bevor konsistenzvermehrtes Gewebe tastbar wird, zum Diagnosezeitpunkt sind die Tumoren meist schon um mehr als 5 cm groß [29] [30]. Die wesentlich häufigeren benignen teleangiektatischen Erytheme und sog. atypischen vaskulären Proliferationen müssen abgegrenzt werden. Für Letzteres gibt es eine Reihe histopathologischer Kriterien, die Abgrenzung ist nicht immer ganz einfach [31].

Die Behandlung für alle Arten von kutanen Angiosarkomen ist zunächst die chirurgische Exzision mit der Zielsetzung der R0-Resektion und mikroskopisch kontrollierten freien Rändern. Wegen „skip lesions“ und der Unmöglichkeit, in lichtgealterter Haut ektatische Lymphgefäße exakt von AS-Ausläufern abzugrenzen, muss man sich der Limitationen der Morphologie allerdings bewusst sein. Aufgrund ihrer oft diffusen und multifokalen Wachstumsform können präoperativ Mapping-Biopsien zur Abgrenzung des Areals eine gewisse Hilfe bieten, aber ebenfalls mit den genannten Limitationen. Die adjuvante Bestrahlung ist als Prognose verbessernd anerkannt [32]. Bei inoperablen Formen, Rezidiven und ausgedehnten bzw. metastatischen Formen müssen situativ im interdisziplinären Konzert die Optionen der primären alleinigen Bestrahlung, der Elektrochemotherapie, der Radiochemotherapie oder der primären alleinigen medikamentösen Therapie gegeneinander abgewogen werden.

Die Elektrochemotherapie kann in verschiedenen Indikationen von neoadjuvant bis palliativ auf guter Datengrundlage einfließen [33] [34]. Die führende medikamentöse Therapie ist die Gabe von Paclitaxel in unterschiedlichen Regimen heute noch vor den Anthracyclinen und Ifosfamid. Eine Prognoseverbesserung durch langzeitig fortgesetzte Chemotherapie („maintenance chemotherapy“) bis zum Progress wird diskutiert, ggf. unterbrochen durch „drug holidays“ [35] [36].

Neue gezieltere Ansätze umfassen den in second line zugelassenen Multikinaseinhibitor Pazopanib (> 30 % 6 Monate „progression free survival“, PR&CR bei nur ca. 20 %) und die ebenfalls zugelassene „marine“ Substanz Trabectedin, welche mit der Tumorzell-DNA interagiert [37] [38]. Ihr Potenzial ist für die AS noch nicht wirklich etabliert.

Im Trend liegt aber auch hier wie in anderen Feldern der Onkologie, teils auf der Basis guter Fallserien (ORR bis 70 % wurde berichtet [39]) teils wegen der hohen Expressionsraten von PD-1 [40] bei hoher Neoantigenexpression und Mutationslast in den Tumoren, die off label Immuncheckpoint-Inhibitortherapie nach Antrag an den Kostenträger allein oder in Kombination mit Radiatio oder Chemotherapie, was in rund einem Dutzend diverser Studien derzeit weltweit erprobt wird [39].

Unsere pragmatische Empfehlung ist, die therapeutische Konzeption nach einer bestmöglichen Analyse aller Prognosefaktoren auszurichten [41]. Kleine AS sind mit OP (R0) und adjuvanter Radiatio zunächst behandelt und gehen in die Nachsorge gemäß Leitlinie. Ausgedehnte, fortgeschrittene, inoperable AS „heroisch“ oder gar entstellend und mehrzeitig zu operieren oder überhaupt bei primär fortgeschrittenen Situationen zu operieren, rettet keinen Patienten. Dann ist das Konzept, die lokale Kontrolle zu behalten (evtl. „debulking“ OP, Radiatio, Elektrochemotherapie) und direkt proaktiv in die medikamentöse Therapie einzusteigen, vorzugsweise mit Paclitaxel, möglichst als Dauertherapie „beyond response“, also bis zum Progress. Studieneinschlussmöglichkeiten sollten immer aktuell geprüft werden. Das Therapieren bis zum Progress, etwa wie beim metastasierten Melanom, ist ein Trend aus Japan mit ermutigenden Daten dazu, also eine Dauer- und Erhaltungschemotherapie bis zum Progress, der sicher kommt, aber möglicherweise nach verlängertem rezidivfreien Intervall. Angiosarkome metastasieren am häufigsten in die Lunge, die Mehrzahl der Patienten verstirbt aber an den lokalen Konsequenzen, wie bspw. einer Infiltration ins ZNS, Blutungen, Pneumenzephalus oder Infektion.

Die Prognose ist bei ausgedehnteren Tumoren schlecht mit einer 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate von nur ca. 50 %, ähnlich wie beim tiefen LMS und PDS. Allerdings gestaffelt in a) lokalisiertes kleines AS, 10-Jahres-Überlebenrate 50 %, b) lokal ausgedehntes AS, 3-Jahres-Überlebensrate 40 %, 10-Jahres-Rate 20 %, und c) metastasiertes AS 3-Jahres-Überlebensrate 0 % [42].

Die [Tab. 2] trägt die wesentlichen Prognosefaktoren zusammen und lässt so eine Einordnung der zu erwartenden Prognose zu mit Implikationen für die Wahl des Therapieansatzes.

Tab.  2 Prognose-bestimmende Faktoren beim AS als Grundlage der Therapieplanung.

Günstige Ausgangssituation	Ungünstige Ausgangssituation
Einzeltumor kleiner 5 cm Durchmesser	Multifokales AS, Satelliten, > 5 cm Durchmesser
Eine Region	Mehrere Regionen
ECOG 0–1	ECOG 2–3, hohes Alter
Lokalisation am Stamm	Lokalisation Kopf und Hals
Oberflächliches Wachstum	Tiefe Invasion, keine soliden Anteile
Solide Anteile	Hohe Ki-67-Expression
Inflammation	Nekrosen
Therapiekonzept
OP plus adjuvante Radiatio	Elektrochemotherapie Radiochemotherapie Primär rein medikamentöse systemische Therapie/ Dauerchemotherapie (Pacitaxel, Anthracycline) Gezielte Therapie second line: Pazopanib – on label Immuncheckpointinhibition – off label

Kaposi Sarkom (KS) – low risk (KS)

Das Kaposi Sarkom stellt eine Besonderheit dar insofern, als es sich oft primär um eine multilokuläre Erkrankung handelt, ganz im Sinne eines vom Erstbeschreiber Moritz Kaposi sog. „idiopathischen multiplen apoplektischen Pigmentsarkoms“ (Arch Dermatol Syph (Berlin) 4: 265–273, 1872) bzw. besser „Sarcoma idiopathicum multiplex haemorrhagicum“. Hintergrund ist eine HHV8-Infektion, die speziell im Rahmen immunologischer Einschränkungen (HIV, iatrogen) oder im hohen Alter oder bei genetischer Disposition zum Tragen kommt.

Die Krankheit tritt daher u. U. primär schon disseminiert auf, vorrangig an der Haut, nicht selten aber auch an den Schleimhäuten, in Lymphknoten und prinzipiell in allen Organen.

Das KS wird je nach Kontext in 4 klinische Typen eingeteilt: I) klassisches KS, das bei älteren Männern, gehäuft im Mittelmeerraum, auftritt, bei genetischer Disposition, meist an den Unterschenkeln, II) endemisches, aggressives lymphadenopathisches KS bei Kindern und Erwachsenen in Zentralafrika, III) AIDS-assoziierte KS bei HIV-positiven Patienten und IV) iatrogenes KS bei immunsupprimierten Patienten, speziell nach Organtransplantation. Nach Einführung der hochaktiven antiretroviralen Therapie, HAART, hat sich die „HIV-KS-Epidemie“ gelegt und es dominieren klar wieder I und IV als seltene Tumoren.

Auf der Haut zeigt sich das KS zunächst gern als rote, violette oder dunkelbraune Makula, dann als Knötchen, die in der Gruppe zu größeren Plaques zusammentreten, oft mit „apoplektisch“ hämorrhagischer Note. Die Läsionen treten im „klassischen“ Fall am häufigsten an den unteren Extremitäten auf, im HIV-Kontext dagegen gern am Oberkörper und an hartem Gaumen, Kiefer und Gingiva [43]. Meist sind die Tumoren völlig asymptomatisch.

Die Behandlung variiert je nach klinischem Typ und Ausmaß der Erkrankung [44] [45]. Das klassische KS kann bei lokalisierten Erkrankungen vorrangig durch Bestrahlung behandelt, kleine Einzelläsionen können ebenso exzidiert, kryotherapiert oder ablativ mit dem CO₂-Laser entfernt werden oder auch mit Imiquimod therapiert werden [8]. Oberflächliche makulöse und plaqueförmige Kaposi-Sarkome werden bevorzugt mit Röntgenweichstrahlen in Einzeldosen von 4–8 Gy, Gesamtdosis 20–32 Gy fraktioniert (3 ×/Woche) bestrahlt. Das zu bestrahlende Feld sollte 0,5–1,0 cm über den sichtbaren Tumorrand hinausreichen, um Randrezidive durch die sich entlang der Gefäßlogen ausbreitenden Tumorzellen zu verhindern. Für große oder ausufernde Lokalbefunde stellt die Elektrochemotherapie einen neuen Quasistandard dar [46]. Nur bei disseminierter Erkrankung wird z. B. eine Anthracyclin- oder Taxan-basierte Chemotherapie eingesetzt [8] [47]. Dem HIV-assoziierten KS wird vorrangig mit antiretroviralen Mitteln zunächst mal vorgebeugt, d. h. beim Auftreten von HIV-KS muss zunächst die HART-Adhärenz überprüft – Compliance? – und erst dann im Bedarfsfall ggf. analog zum klassischen KS therapiert werden [48]. Bei immunsupprimierten Patienten ist oft eine Herabstufung der immunsuppressiven Medikamente und/oder die Umsetzung auf Rapaloge (mTOR-Inhibitoren) ausreichend, deren immunsuppressive Wirkung vorteilhaft mit einer antiangiogenetisch-antitumoralen Wirkung einhergeht [49].

Die [Abb. 5] führt einen typischen Fall eines klassischen M. Kaposi vor Augen mit typischen histologischen Merkmalen.

Abb. 5 a Klassischer makulöser M. Kaposi mit ersten apoplektischen Knötchen bei einem 70-jährigem Patienten mit Herkunft aus dem Mittelmeerraum. b HE, spindelzelliger Tumor mit blutgefüllten Spalträumen. c HHV8-Färbung nukleär positiv.

Hinweis: Dieser Beitrag wurde gemäß Erratum vom 04. 05. 2022 geändert.

Interessenkonflikt

Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Publication History

Article published online:
14 April 2022