Betreuung von Frauen mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) in der Schwangerschaft

Zusammenfassung

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) weisen eine hohe Inzidenz im reproduktionsfähigen Alter auf. Eine CED führt typischerweise nicht zu einer beeinträchtigten Fertilität, dennoch ist die Rate an Frauen mit Kindern aufgrund einer selbstauferlegten Kinderlosigkeit geringer als in der Gesamtpopulation. Ergebnisoffen zu informieren und ggfs. unbegründete Ängste abzubauen, sollte daher ein wesentlicher Bestandteil der präkonzeptionellen Beratung sein. Die gängigen Medikamente mit Ausnahme von Methotrexat können und sollen in der Schwangerschaft fortgeführt werden. Tritt die Schwangerschaft in einer inaktiven Krankheitsphase ein, so ist prinzipiell nicht mit einer erhöhten Komplikationsrate in der Schwangerschaft zu rechnen. Dennoch gelten Frauen mit CED als Risikoschwangere. Es sollte in jedem Fall ein Organscreening nach DEGUM-II-Kriterien erfolgen sowie auf die evtl. Entwicklung einer Plazentainsuffizienz geachtet werden. Ein möglicher Schub in der Schwangerschaft sollte konsequent therapiert werden. Beim Fehlen einer perianalen Manifestation kann eine vaginale Entbindung angestrebt werden, dennoch ist eine individuelle Risikoabwägung erforderlich.

 

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Schlüsselwörter

chronisch entzündliche Darmerkrankung - Morbus Crohn - Colitis ulcerosa - Schwangerschaft

Formen chronisch entzündlicher Darmerkrankungen

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) bezeichnen immunologisch vermittelte chronische Entzündungen des Darms. Die beiden wichtigsten Erkrankungen sind Morbus Crohn sowie Colitis ulcerosa.

Morbus Crohn ist eine typischerweise nicht kontinuierliche Entzündung, die vom terminalen Ileum ausgehend zu einer segmentalen Kolitis führt, das Rektum aber häufig ausspart. Es kommt oft zu perianalen Veränderungen mit Fistelbildungen. Betroffene leiden unter abdominalen Schmerzen, es bilden sich abdominale Resistenzen und Dünndarmstenosen sind häufig. Die Inzidenz beträgt ca. 6,6/100 000, das mediane Erkrankungsalter liegt bei 33 Jahren. Die Diagnose wird gesichert durch eine Sonografie sowie eine Ileokoloskopie mit dem Nachweis einer diskontinuierlichen Entzündung sowie dem histologischen Nachweis von Granulomen [1].

Colitis ulcerosa ist eine typischerweise kontinuierliche Entzündung vom Rektum ausgehend. Betroffene bemerken Blut- sowie Schleimbeimengungen im Stuhl, wobei Schmerzen nur gelegentlich auftreten. Stenosen und Fistelbildungen zeigen sich nicht. Die Inzidenz beträgt ca. 3 – 3,9/100 000. Die höchste altersspezifische Inzidenz liegt zwischen 16 und 25 Jahren. Auch hier erfolgt die Diagnose durch Anamnese, Sonografie und Endoskopie [2].

Übergangsformen zwischen beiden CEDs treten auf. Die folgenden in der AGG anhand einer Literaturrecherche abgestimmten Empfehlungen sollen behandelnde Ärzte in der präkonzeptionellen Beratung sowie in der Betreuung betroffener Patientinnen in der Schwangerschaft unterstützen.

 

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Methoden

Es wurde eine Literaturrecherche des Zeitraums 1995 bis Januar 2021 anhand der Suchbegriffe „chronic inflammatory bowel disease and pregnancy“ in der Datenbank PubMed durchgeführt. Bei fehlenden randomisiert klinischen Studien wurden unter den ca. 200 Publikationen diejenigen berücksichtigt, die eine hohe Relevanz für die Betreuung der Patientinnen in der Schwangerschaft aufwiesen. Auf dieser Basis wurden Empfehlungen zur Behandlung von Frauen mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung in der Schwangerschaft abgestimmt in der Sektion „Mütterliche Erkrankungen“ der Arbeitsgemeinschaft für Geburtshilfe und Pränatalmedizin in der DGGG (AGG).

 

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Präkonzeptionelle Beratung

Die Fertilität von Frauen mit einem Morbus Crohn ist nicht bzw. nur geringfügig reduziert [3]. Lediglich bei Frauen mit aktiver Erkrankung einer Colitis ulcerosa sowie nach Anlage eines ileoanalen Pouches (IAP) zeigt sich eine reduzierte Fertilität [4]. Dennoch ist die Kinderrate betroffener Frauen im Vergleich zur Gesamtpopulation erniedrigt. Diese häufig freiwillige Kinderlosigkeit besteht sowohl für Frauen als auch für Männer mit CED [4]. Als Ursache hierfür werden Angst vor Vererbbarkeit, das Risiko fetaler Fehlbildungen und auch die Sorge vor einer Teratogenität der Medikation genannt [5].

Obwohl sich Frauen mit CED häufig in dauerhafter ärztlicher Behandlung befinden, scheint bezüglich der Familienplanung eine große Unsicherheit zu bestehen. Gerade diese Frauen mit großem Beratungsbedarf profitieren von einer präkonzeptionellen Beratung [6].

In einem solchen Gespräch sollte unter anderem besprochen werden, wie sich die CED auf den Schwangerschaftsverlauf auswirken kann, aber auch, welche Auswirkungen die Schwangerschaft auf die CED hat.

Eine stabile Krankheitssituation in Remission wirkt sich weder auf den Schwangerschaftsverlauf aus, noch hat eine Schwangerschaft negative Auswirkungen auf die Krankheitsaktivität. In einer europäischen Kohortenstudie zeigte sich, dass die Schubrate bei Frauen mit einer stabilen perikonzeptionellen Situation vergleichbar mit der Rate bei nicht schwangeren Frauen war. Erfolgt die Konzeption jedoch in einer aktiven Krankheitsphase, so zeigten ⅔ der Frauen im weiteren Schwangerschaftsverlauf vermehrte Schübe sowie ein erhöhtes Risiko einer Verschlechterung nach der Schwangerschaft [7].

Eine perikonzeptionell aktive Erkrankung korreliert weiterhin mit einem erhöhten Risiko von Aborten, Frühgeburten sowie dem Auftreten von wachstumsrestringierten Feten [8], [9].

Eine aktuelle Metaanalyse [10] zeigte ein 2,42-fach erhöhtes Frühgeburtsrisiko (95%-KI 1,81 – 8,02), ein 1,48-fach erhöhtes SGA-Risiko (95%-KI 1,19 – 1,85), ein 1,87-fach erhöhtes Abortrisiko (95%-KI 1,17 – 3,0) sowie ein 2,27-fach erhöhtes Risiko eines intrauterinen Fruchttodes (95%-KI 1,03 – 5,04) bei Frauen mit aktiver perikonzeptioneller Erkrankung im Vergleich zu Frauen mit inaktiver perikonzeptioneller Erkrankung.

Ein Großteil der Frauen mit CED hat eine bestehende Dauermedikation, die vor einer geplanten Schwangerschaft überprüft werden muss.

Gemäß den Empfehlungen der European Crohnʼs and Colitis Organisation (ECCO) sowie der AWMF-Leitlinie zum Morbus Crohn [1], [11] kann die übliche Medikation mit Ausnahme von Methotrexat fortgeführt werden.

Nach Angaben von „Embryotox“ sind die 5-ASA-Präparate, insbesondere Mesalazin und Sulfasalazin, intensiv untersucht worden und gelten als gut verträglich. Glukokortikoide sind in allen Phasen der Schwangerschaft erlaubt. Mögliche Auswirkungen auf den Feten sind abhängig vom Glukokortikoid, von der Dosis, Therapiedauer und dem Schwangerschaftszeitraum. Da lokale Applikationen, wie z. B. Budenosid, kaum resorbiert werden, gelten sie als unbedenklich. Bei der systemischen Applikation ist zu beachten, dass fluorierte Kortikosteroide wie Dexamethason und Betamethason die Plazentaschranke passieren, nicht fluorierte wie Prednison und Prednisolon in der Plazenta zu einem Großteil enzymatisch inaktiviert werden. Eine systemische Kortikoid-Dauermedikation sollte möglichst vermieden werden. Bei einer selten erforderlichen höher dosierten Behandlung über viele Wochen sollte das fetale Wachstum sonografisch kontrolliert werden. Dauert die Therapie bis zur Geburt, muss eine Nebenniereninsuffizienz des Neugeborenen bedacht und gegebenenfalls behandelt werden. Auch die Mutter kann subpartual Symptome einer relativen Nebenniereninsuffizienz entwickeln, und es sollte ggfs. eine Anpassung der Steroidtherapie peripartal erfolgen. Bei allen Schwangeren unter Steroiddauertherapie soll daher bereits in der Geburtsplanung eine Anpassung der Steroiddosis in Stresssituationen bedacht und ein Substitutionsplan erstellt werden.

Innerhalb der Gruppe der Immunmodulatoren sind Azathioprin, gefolgt von Ciclosporin, am besten untersucht. Ist es zwingend erforderlich, scheinen auch TNF-α-Inhibitoren in der Schwangerschaft akzeptabel zu sein. Der Einsatz in der zweiten Schwangerschaftshälfte sollte jedoch wohl begründeten Einzelfällen vorbehalten sein. Die Antibiotika Metronidazol sowie Ciprofloxacin sind in der Schwangerschaft vertretbar [12].

In der [Tab. 1] werden gängige Medikamente, die in der Therapie einer CED verwendet werden, und ihre Sicherheit in der Schwangerschaft dargestellt (modifiziert nach [13]).

Tab. 1 Übersicht über die gängige Medikation einer CED und der Sicherheit in der Schwangerschaft.

sicher	wahrscheinlich sicher	kontraindiziert
orale 5-Aminosalicylate	Infliximab	Methotrexat
topische 5- Aminosalicylate	Adalimumab	Thalidomid
Sulfasalazin/Mesalazin	Certolizumab	6-Thioguanin (keine Daten)
Azathioprin	Ciclosporin
6-Mercaptopurin	Tacrolimus
	Budenosid
	Metronidazol
	Ciprofloxacin

Die Datenlage zu dem monoklonalen IgG1-Antikörper Vedolizumab sowie Ustekinumab in der Schwangerschaft ist gering. Beide Medikamente sollten demnach nur nach individueller Abwägung und Versagen der o. a. Therapiemöglichkeiten in der Schwangerschaft angewandt werden [12], [14].

 

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Betreuung in der Schwangerschaft

Die Datenlage bezüglich der Schwangerschaftsrisiken ist insgesamt als uneinheitlich zu bezeichnen. Einige Studien zeigten ein erhöhtes Risiko für Frühgeburtlichkeit bei Frauen mit CED, insbesondere bei entzündlicher Aktivität in der Schwangerschaft [15], [16]. In einer Metaanalyse aus dem Jahr 2007 war das Risiko für Frühgeburtlichkeit bei Frauen mit CED um den Faktor 1,87 erhöht (95%-KI 1,52 – 2,31, p < 0,001) [16]. Zu einem ähnlichen Ergebnis kam eine aktuellere Metaanalyse, die ein 1,85-fach erhöhtes Risiko einer Frühgeburtlichkeit feststellte [18]. Da die Ursachen der Frühgeburtlichkeit (z. B. vorzeitige Wehentätigkeit, vorzeitiger Blasensprung oder iatrogen wegen fetaler Wachstumsrestriktion) nicht weiter differenziert wurden, kann keine generelle Aussage zur Ätiologie der Frühgeburtlichkeit getroffen werden.

In der Metaanalyse von OʼToole et al. ergab sich ein erhöhtes Risiko für einen SGA-(small-for-gestational-age-)Fet von 1,36 (95%-KI 1,16 – 1,60), in der Metaanalyse von Cornish war das Risiko eines Geburtsgewichtes < 2500 g sogar um den Faktor 2 erhöht. Es erfolgte keine Differenzierung zwischen einer fetalen Wachstumsrestriktion, z. B. auf dem Boden einer Plazentainsuffizienz, und einem konstitutionell kleinen Feten ohne pathologische Ursachen. Die Ursache der erhöhten Rate kleiner Kinder kann daher nicht abschließend beurteilt werden. Neben einem möglichen Risiko einer Plazentainsuffizienz müssen auch Effekte der antiinflammatorischen Medikation sowie konstitutionelle Aspekte der Eltern erwogen werden.

In den zuvor genannten Metaanalysen zeigte sich ein um den Faktor 1,3 bzw. 2,3 erhöhtes Fehlbildungsrisiko, während schwerwiegende Fehlbildungen jedoch nicht beschrieben wurden. Die Metaanalyse von Cornish et al. beschreibt lediglich ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko bei Patientinnen mit Colitis ulcerosa. Für Patientinnen mit Morbus Crohn konnte kein erhöhtes Risiko festgestellt werden. Weiterhin war das Risiko eines intrauterinen Fruchttodes um den Faktor 1,57 in der Metaanalyse von Cornish et al. grenzwertig erhöht; in der Metaanalyse von OʼToole ergab sich dieses nicht. Beide Metaanalysen bezogen sich jedoch fast ausnahmslos auf retrospektive Fallserien, sodass die Ergebnisse mit Vorsicht zu interpretieren sind.

Eine europäische prospektive Studie an 332 schwangeren Frauen mit CED untersuchte den Schwangerschaftsverlauf von Patientinnen mit CED im Vergleich zu einer gematchten Kontrollgruppe [19]. In dieser Studie zeigte sich kein Unterschied in der Rate von Lebendgeburten, Aborten, intrauterinen Fruchttoden, Frühgeburten, SGA-Feten sowie Sectiones. Maternales Alter > 35 und Rauchen waren Risikofaktoren für eine Frühgeburtlichkeit sowie eine erhöhte fetale Fehlbildungsrate.

Auch sollte auf die Entwicklung eines Gestationsdiabetes geachtet werden, da dieser bei Frauen mit CED gehäuft auftritt [20].

Zusammenfassend kann keine sichere Aussage zum Schwangerschaftsverlauf bei CED getroffen werden, weshalb auftretende Schübe in der Schwangerschaft konsequent therapiert werden sollen. Schwangerschaften von Frauen mit CED werden als Risikoschwangerschaften betrachtet. Sie sollten in interdisziplinärer Abstimmung mit dem behandelnden Internisten erfolgen. In jedem Fall soll ein Organscreening nach DEGUM-II-Kriterien durchgeführt und im weiteren Verlauf ein besonderes Augenmerk auf die potenzielle Entwicklung einer Wachstumsrestriktion gerichtet werden. Bei nicht eindeutiger Datenlage zum Risiko eines intrauterinen Fruchttodes sollte ab dem errechneten Termin über die Option einer Geburtseinleitung informiert werden.

 

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Entbindungsmodus

In einer aktuellen retrospektiven Untersuchung an 124 Patientinnen mit CED wurde eine erhöhte Sectiorate von 63,1% bei den Frauen mit Colitis ulcerosa sowie 40,7% bei Morbus Crohn nachgewiesen [21]. Die höchste Sectiorate bei Frauen mit Morbus Crohn wurde beim Vorliegen einer aktiven sowie inaktiven perianalen Erkrankung beobachtet. In der Gruppe der Frauen mit Colitis ulcerosa lag die höchste Sectiorate bei den Frauen mit einem ileoanalen Pouch (IAP) vor. In der Metaanalyse von Cornish war die Sectiorate bei Frauen mit CED um den Faktor 1,5 höher als in der Kontrollgruppe [17]. In der differenzierten Interpretation zeigte sich jedoch lediglich die Sectiorate signifikant erhöht bei den Frauen mit Morbus Crohn, bei Frauen mit Colitis ulcerosa lag keine Signifikanz vor. In der prospektiven Untersuchung von Bortoli et al. war die Sectiorate hingegen bei den Frauen mit CED nicht erhöht [19].

Bei fehlenden großen prospektiven Studien ergibt sich zwangsläufig die Frage nach den Kriterien zur gemeinsamen Abwägung des geplanten Entbindungsmodus mit der werdenden Mutter. Neben dem Wunsch der Mutter, die typischerweise eine lange Krankheitsgeschichte aufweist, ergeben sich unterschiedliche Aspekte, um den Entbindungsmodus festzulegen. In die Entscheidungsfindung sollten in jedem Fall der Erkrankungstyp, die Erkrankungsaktivität, abdominale Voroperationen sowie die geburtshilfliche Anamnese eingehen. Typischerweise ergeben sich Ängste der Patientin bezüglich perianaler Verletzungen, Wundheilungsstörungen, Fistelbildungen und Beckenbodenschäden mit potenzieller folgender Inkontinenz [22].

Die ECCO [18] empfiehlt eine vaginale Entbindung bei inaktiver bzw. milder Erkrankung sowie eine Sectio caesarea bei aktiver perianaler bzw. rektaler Erkrankung. Auch Foulon et al. konnten in einem systematischen Review aufzeigen, dass die Sectiorate generell bei Frauen mit CED erhöht ist [24]. Eine Ursache könnte in der Angst vor dem Auftreten einer perianalen Erkrankung sowie gegebenenfalls einer Inkontinenz nach vaginaler Geburt liegen.

Die Sorge der Entwicklung einer perianalen Manifestation nach vaginaler Geburt scheint jedoch unbegründet zu sein [24]. Auch die Durchführung einer Episiotomie, vaginal-operative Entbindungen sowie Geburtsverletzungen führten in dieser Patientinnengruppe nicht zu einem erhöhten Auftreten perianaler Manifestationen. Um höhergradige Dammrisse zu vermeiden, wurden mehr Episiotomien durchgeführt. Die Durchführung einer prophylaktischen Episiotomie zur Vermeidung höhergradiger Dammrisse ist jedoch insgesamt als höchst fragwürdig anzusehen und soll unterbleiben [24]. Die Sectiorate bei den Frauen mit präpartaler perianaler Manifestation ist erwartungsgemäß deutlich erhöht. Bei den Frauen, die trotz aktiver perianaler Erkrankung eine vaginale Entbindung anstrebten, zeigte sich tendenziell eine Krankheitsverschlechterung nach vaginaler Geburt. Im Falle abgeheilter perianaler Läsionen sollte eine Risikoabwägung erfolgen. Hierzu zählen die Parität, das fetale Schätzgewicht, die perineale Distanz sowie die Konsistenz des Dammes.

Eine Besonderheit stellen noch die Frauen mit Colitis ulcerosa und dem Vorliegen eines ileoanalen Pouches (IAP) dar. Eine Studie zeigte eine erhöhte Rate an Sphinkterdefekten und Beeinträchtigung der Pouch-Funktion, sodass diesen Patientinnen eher zu einer Sectio caesarea geraten werden sollte [26].

Liegt kein ileoanaler Pouch vor, so beschreibt [Abb. 1] einen möglichen Algorithmus zur Festlegung des Entbindungsmodus [22], [24].

Abb. 1 Algorithmus zur Festlegung des Entbindungsmodus für Patientinnen mit CED ohne Vorgeschichte einer ileoanalen Anastomose (PCD = perianale Crohn-Erkrankung) [22].

 

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Postpartale Betreuung

Der Benefit des Stillens für Mutter und Kind ist unbestritten. Die Sorgen der Mutter bezüglich der Sicherheit der Medikation beim Stillen führt häufig dazu, dass die Medikation nicht mehr regelmäßig genommen wird. So setzen 60% der Frauen mit Morbus Crohn eigenständig die Medikation aus Sorge, diese könnte dem Kind schaden, in der Stillzeit ab [27].

Generell ist die Medikation als stillkompatibel anzusehen. So beträgt der Übertritt von Kortikoiden, Thiopurinen und Anti-TNF-Präparaten < 1% der maternalen Plasmadosen und ist als unbedenklich einzustufen [28]. In jedem Fall sollte auch hier eine interdisziplinäre Abstimmung erfolgen.

 

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Conflict of Interest/Interessenkonflikt

The authors declare that they have no conflict of interest./Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• References/Literatur

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Publikationsverlauf

Eingereicht: 28. Februar 2021

Angenommen nach Revision: 10. März 2021

Artikel online veröffentlicht:
08. Dezember 2021