Hintergrund und Fragestellung
Hintergrund und Fragestellung
Die außerklinische Heimbeatmung ist ein gravierender Einschnitt in das Leben von betroffenen
Patienten und deren Angehörigen. Aufgrund des medizinischen und technischen Fortschritts
steigt die Anzahl der invasiven und nicht-invasiven außerklinischen Langzeitbeatmungen
seit Jahren stark an. Während man im Jahr 2005 noch von ca. 5000 außerklinisch beatmeten
Menschen ausging [1 ], ermittelte die Kassenärztliche Bundesvereinigung 2018 bereits über 15 000 invasiv-beatmete
Patienten aus ihren Abrechnungsdaten [2 ]. Zusätzlich ist von einer deutlich höheren Anzahl nicht-invasiv beatmeter Patienten
im häuslichen Umfeld auszugehen [2 ]
[3 ]. Trotz des starken Anstiegs von Versorgungsangebot und -nachfrage gibt es nur wenig
Informationen über die Versorgungsqualität von außerklinisch beatmeten Menschen [3 ]
[4 ]. Die Identifikation von außerklinischen Beatmungsfällen sowie die dabei erbrachten
Leistungen und erzielten Behandlungsergebnisse lassen sich aus Routinedaten nur schwer
ermitteln. Ebenso ist das Versorgungsgeschehen an typischen Schnittstellen, z. B.
Weaning-Zentren oder -Stationen, weitestgehend unbekannt.
Dieses Wissensdefizit zur Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität erschwert das Erkennen
und Beheben von Versorgungsdefiziten bei heimbeatmeten Menschen. Im Rahmen der OVER-BEAS-Studie
sollen diese Wissenslücken in mehreren Arbeitspaketen geschlossen werden. OVER-BEAS
steht dabei für die O ptimierung der VER sorgung BE atmeter Patienten in der A ußerS tationären Intensivpflege. Bei dieser Studie handelt es sich um ein Förderprojekt
des Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses mit dem Themenschwerpunkt Versorgungsforschung
(Förderkennzeichen: 01VSF17008). Ziel des Projektes ist die Verbesserung des Kenntnisstandes
zu Angebot und Qualität in der außerstationären Heimbeatmung. Zudem sollen Qualitätsindikatoren
als Grundlage für Qualitätsprüfungen definiert sowie Empfehlungen zu evidenzbasierten
Interventionen zur Verbesserung der Heimbeatmung entwickelt werden. Die vorliegende
Analyse erfolgte im Rahmen des Teilprojektes „Identifikation von Optimierungsbedarfen
in der prä- und poststationären Versorgung“ von Weaning-Patienten.
Fragestellung
Diese Arbeit beschreibt die Rolle eines Weaning-Zentrums als wichtiges Bindeglied
zwischen Akutversorgung und außerstationärer Langzeitbeatmung. Ziel dieser Untersuchung
ist es, die Versorgungssituation von Weaning-Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung
aus dem Weaningzentrum anhand der vorhandenen Routinedokumentation abzubilden. Anschließend
soll diskutiert werden, wie die gewonnenen Ergebnisse und Erkenntnisse in den wissenschaftlichen
und klinischen Kontexten einzuordnen sind.
Material und Methoden
Thoraxzentrum Münnerstadt
Als Referenzzentrum wurde das Thoraxzentrum in Münnerstadt ausgewählt. Das Thoraxzentrum
des Bezirks Unterfranken ist ein spezialisiertes Zentrum für die Behandlung von pulmologischen
und thoraxchirurgischen Krankheitsbildern. Die patientenzentrierte Versorgung erfolgt
durch ärztliches und pflegerisches Personal aus den Fachkliniken der Pneumologie,
Thoraxchirurgie, Anästhesiologie, Allergologie, Somnologie, Lungenfunktionsdiagnostik,
Radiologie sowie der Atemphysiotherapie. Die Fachklinik verfügt über insgesamt 110
Betten, wovon 16 auf die Intensivstation mit Weaning-Einheit entfallen. Die Einrichtung
ist nach DIN ISO 9001:2015 zertifiziert. Auch nach Abschluss der stationären Behandlung
werden die invasiv oder nicht-invasiv beatmeten Patienten langfristig beim weiteren
Verlauf ihrer Erkrankung begleitet [5 ].
WeanNet-Datenbank
Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. (DGP) hat 2009
das Kompetenznetzwerk WeanNet gegründet. Eines der wichtigsten Ziele von WeanNet besteht
darin, eine überprüfbare Weiterentwicklung von Weaning-Zentren zu fördern, um die
Versorgung und Behandlungsqualität von Weaning-Patienten zu verbessern. Das anspruchsvolle
Zertifizierungsverfahren und das Patientenregister mit über 10 000 Einträgen stellen
zentrale Werkzeuge zur Qualitätssicherung dar. Durch Auswertung dieser epidemiologischen
Daten lassen sich wertvolle Erkenntnisse gewinnen [4 ].
Datenaufbereitung und Auswertung
In diese retrospektive Auswertung wurden alle Patienten eingeschlossen, die 2018 über
die Weaning-Station des Thoraxzentrum Münnerstadt aufgenommen wurden. Ausschlusskriterien
wurden nicht definiert. Es erfolgte die deskriptive Analyse der im Rahmen des Qualitätsmanagements
erhobenen Routinedaten. Als primäre Datenquelle diente die WeanNet-Datenbank. Konnten
einzelne Parameter nicht aus der Datenbank ermittelt werden, so wurden der Entlassbrief
des Weaning-Zentrums sowie der Verlegungsbericht der zuverlegenden Klinik ausgewertet.
Es wurden folgende Parameter betrachtet:
Status bei Aufnahme
Weaning-Verlauf und Status bei Entlassung
Bei Entlassung aus der Weaning-Klinik wurden alle Patienten einer Weaning-Kategorie
(siehe [Tab. 1 ]) zugeordnet. Des Weiteren wurde analysiert, wie selbstständig und in welchem Umfeld
die Weiterversorgung nach Entlassung erfolgen konnte.
Tab. 1
Übersicht der Weaning-Kategorien [6 ].
Gruppe
Kategorie
Definition
1
einfaches Weaning
erfolgreiches Weaning nach dem ersten SBT und der ersten Extubation
2
schwieriges Weaning
erfolgreiches Weaning nach initial erfolglosem Weaning spätestens beim 3. SBT oder
innerhalb von 7 Tagen nach dem ersten erfolglosen SBT
3
prolongiertes Weaning
erfolgreiches Weaning erst nach mindestens 3 erfolglosen SBT oder Beatmung länger
als 7 Tage nach dem ersten erfolglosen SBT
3a
erfolgreiches prolongiertes Weaning von der invasiven Beatmung ohne Fortsetzung einer
Langzeit-NIV (Nicht-invasive Beatmung)
3aI
mit Extubation/Dekanülierung
Erfolgreiches Weaning von der invasiven Beatmung mit Extubation/Dekanülierung erst
nach mindestens 3 erfolglosen SBT oder Beatmung länger als 7 Tage nach dem ersten
erfolglosen SBT mit oder ohne passagere NIV
3aII
ohne Dekanülierung
erfolgreiches Weaning von der invasiven Beatmung ohne Dekanülierung erst nach mindestens
3 erfolglosen SBT oder Beatmung länger als 7 Tage nach dem ersten erfolglosen SBT
3b
erfolgreiches prolongiertes Weaning von der invasiven Beatmung mit Fortsetzung einer
NIV
3bI
mit Langzeit-NIV ohne zusätzlichen Pflegebedarf
erfolgreiches Weaning von der invasiven Beatmung mit Extubation/Dekanülierung erst
nach mindestens 3 erfolglosen SBT oder Beatmung länger als 7 Tage nach dem ersten
erfolglosen SBT und nur mittels Einsatz der NIV, welche nach Abschluss des Weaning-Prozesses
selbstständig im Sinne einer außerklinischen Beatmung fortgesetzt wird
3bII
mit Langzeit-NIV und zusätzlichem Pflegebedarf
erfolgreiches Weaning von der invasiven Beatmung mit Extubation/Dekanülierung erst
nach mindestens 3 erfolglosen SBT oder Beatmung länger als 7 Tage nach dem ersten
erfolglosen SBT und nur mittels Einsatz der NIV, welche nach Abschluss des Weaning-Prozesses
im Sinne einer außerklinischen Beatmung fortgesetzt wird, wobei ein weiterer Behandlungsbedarf
besteht
3c
erfolgloses Weaning von der invasiven Beatmung
3cI
mit außerklinischer Fortsetzung der invasiven Beatmung
erfolgloses Weaning mit Fortsetzung einer invasiven Beatmung via Tracheostoma nach
Abschluss des Weaning-Prozesses im Sinne einer invasiven außerklinischen Beatmung
3cII
Tod
erfolgloses Weaning mit Tod des Patienten in der Klinik
Welche Weaningmaßnahmen sind am Weaningzentrum erfolgt?
Intubation
Vermutete Entwöhnbarkeit
Bewertung der Entwöhnungsbereitschaft
Spontaneous Breathing Trial (SBT)
Dekanülierung bzw. Extubation
Ggf. Rekanülierung oder Re-Intubation
Welche Weaning-Kategorie lag bei Entlassung aus dem Weaning-Zentrum vor?
Wie war der Atemweg bei Entlassung gesichert?
In welcher Einrichtung erfolgte die Weiterversorgung?
Welche pflegerische Betreuung war nach Entlassung erforderlich?
Zur Anfertigung dieser Arbeit wurde auf die Speicherung patientenidentifizierender
Daten verzichtet. Das Projekt wurde der zuständigen Ethikkommission der Universität
Würzburg vorgelegt und nach Beurteilung und Beratung genehmigt (Ref. 57/19-sc).
Ergebnisse
Aufnahmesituation im Weaning-Zentrum
Das mediane Lebensalter betrug bei Aufnahme 69 Jahre (IQR 60–78). Über 90,2 % (n = 55)
der Patienten waren im Vorfeld länger als 14 Tage respiratorabhängig, 72,1 % (n = 44)
der Patienten waren männlichen Geschlechts. [Tab. 2 ] zeigt die führenden Diagnosen bei Aufnahme ins Weaningzentrum.
Tab. 2
Tracerdiagnosen im Thoraxzentrum Münnerstadt.
Tracerdiagnose
n (%)
COPD
27 (44,3)
postoperative Versorgung
15 (24,6)
Pneumonie
13 (21,3)
Malignom
10 (16,4)
Lungenversagen/ARDS
9 (14,8)
Sepsis
4 (6,6)
Sonstiges
3 (4,9)
Polytrauma
3 (4,9)
Reanimation
2 (3,3)
Asthma
1 (1,6)
[Abb. 1 ] zeigt, welche Phasen der invasiven mechanischen Ventilation bereits vor Aufnahme
im Weaningzentrum (in der Quellklinik) durchlaufen wurden. Bei 46 von 61 Patienten
(75,4 % konnten aus den Aufzeichnungen durchgeführte SBTs durch die vorbehandelnde
Einrichtung abgeleitet werden. Eine Bewertung der Entwöhnungsbereitschaft wurde in
über 90,2 % (n = 56) der Fälle nicht dokumentiert. 22,9 % (n = 14) der Patienten erhielten
vor Aufnahme mindestens einen Extubationsversuch, für 24,6 % (n = 15) wurde eine Re-Intubation
vor Verlegung in das Weaning-Zentrum dokumentiert.
Abb. 1 Phasen der invasiven mechanischen Ventilation im Akutkrankenhaus, vor Aufnahme im
Weaning-Zentrum.
Weaning-Verlauf und Status bei Entlassung
[Abb. 2 ] zeigt die Weaning-Kategorie der Patienten bei Verlassen der Weaning-Station. Im
Weaning-Zentrum konnten 50,8 % (n = 31) vollständig vom Respirator entwöhnt und extubiert
bzw. dekanüliert werden (Kategorie 3aI). 3,3 % der Patienten (n = 2) blieben kanüliert,
benötigten bei Verlegung allerdings keine respiratorische Unterstützung. Bei 14,7 %
(n = 9) war eine dauerhafte NIV-Therapie ausreichend. 2 Patienten (3,3 %) sind im
Weaning-Zentrum verstorben (Kategorie 3cII).
Abb. 2 Weaning-Klassifikation bei Verlassen des Weaning-Zentrums.
Atemweg: In 67,2 % der Fälle (n = 41) erfolgte die Extubation oder Dekanülierung in der untersuchten
Weaning-Klinik. Keiner dieser Patienten musste bis zur Entlassung re-intubiert oder
re-kanüliert werden. Bei Entlassung hatten 46,4 % (n = 13) der nicht vollständig entwöhnten
Patienten ein chirurgisches Tracheostoma, 25,0 % (n = 7) ein dilatatives Tracheostoma.
28,6 % (n = 8) kamen ohne künstlichen Atemweg aus und erhielten nicht invasive Atemunterstützung.
Weiterversorgung nach Entlassung aus dem Weaning-Zentrum : Gelang es nicht, Patienten vollständig zu entwöhnen, so war bei 75,0 % (n = 21)
die ständige Anwesenheit von speziell geschultem Personal oder einer Fachpflegekraft
erforderlich. 14,3 % (n = 4) der Patienten konnten sich nach entsprechender Schulung
trotz intermittierender Respiratorabhängigkeit vollständig selbst versorgen. Bei anhaltender
invasiver Beatmung erfolgte die Weiterversorgung in 64,3 % (n = 18) der Fälle in einer
stationären Pflegeeinrichtung mit ständiger Anwesenheit von speziell geschultem Personal
(z. B. Beatmungs-WG). 14,3 % (n = 4) der Patienten wurden in ein Haus der Schwerpunktversorgung
verlegt, 10,7 % (n = 3) nach Hause in die ambulante pflegerische Versorgung, 7,1 %
(n = 2) in eine Rehabilitationseinrichtung und 3,6 % (n = 1) in ein Krankenhaus der
Grund- und Regelversorgung. In 39,3 % (n = 11) der Entlassungen von Patienten der
Kategorie 3aII–3cI wurde eine dauerhafte Anbindung an das Weaning-Zentrum im Entlassbrief
angeboten.
Diskussion
Ziel war es zu untersuchen, ob sich anhand der Routinedokumentation eines Weaning-Zentrums
die Versorgungssituation von Weaning-Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung
abbilden lässt.
Die untersuchten Patienten hatten überwiegend Tracerdiagnosen internistischen Ursprungs.
Dieses Ergebnis bestätigt ältere Untersuchungen [7 ]
[8 ]
[9 ]. Im Sinne des kontinuierlichen Behandlungskonzepts muss Informationsverlust durch
Wechsel der Versorgungseinrichtung bestmöglich vermieden werden. Aus [Abb. 1 ] geht hervor, dass sich dem weiterbehandelnden Weaning-Zentrum der Weaning-Verlauf
vor Verlegung sowie der Weaning-Status zum Zeitpunkt der Verlegung oft nicht vollständig
erschließt. Zur Vermeidung solcher Informationsverluste sind standardisierte Anamnesebögen
zur Übernahme beatmeter Patienten ein adäquates Mittel [8 ]. Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. fordert im
Rahmen des Zertifizierungsverfahrens vom Weaning-Zentrum vor Patientenübernahme das
Einholen eines standardisierten Datensatzes ([Tab. 3 ]). Hat die Weaning-Therapie bereits in der zuverlegenden Klinik begonnen, ist es
essenziell zu übermitteln, welche Weaning-Schritte schon erfolgt sind oder woran ein
Abschluss der Entwöhnung bislang gescheitert ist. Eine übersichtliche Darstellung
des Weaning-Verlaufs im Arztbrief (wie in [Tab. 4 ]) ist bei der Umsetzung des kontinuierlichen Therapiekonzepts hilfreich.
Tab. 3
Geforderter Datensatz zur Patientenübernahme im Zertifizierungsverfahren der DGP [12 ].
Datensatz zur Patientenübernahme
Personalien des Patienten und organisatorische Daten, Ansprechpartner, überweisende
Intensivstation, Telefonnummern etc. sind selbstverständlich, sie werden hier nicht
im Detail aufgelistet.
Tab. 4
Beispiel für die übersichtliche Darstellung des Weaning-Verlaufs.
„Meilensteine“ im Weaning-Prozess
Beispiel Verlegungsbericht
Weaning-Anamnese
bei Verlegung: ca. 14 Stunden Spontanatmung am HME-Filter bei 4 l/min O2 -Fluss, intermittierend CPAP bei muskulärer Erschöpfung (PEEP 4 mmHg, DU + 5 mmHg,
FiO2 0,3)
In unserer Untersuchung konnten 67,7 % der beatmet zuverlegten Patienten ohne dauerhafte
respiratorische Unterstützung aus dem Weaning-Zentrum entlassen werden. Die Entwöhnungsrate
steht im Einklang mit den 2008 veröffentlichten Daten von Schönhofer et al. [7 ]. Hier konnten 66,4 % der Patienten von der invasiven Beatmung entwöhnt werden, wovon
allerdings knapp die Hälfte nach Entlassung bei persistierender ventilatorischer Insuffizienz
mit NIV therapiert wurden. In der vorliegenden Untersuchung konnte ein deutlich geringerer
Anteil an anhaltender NIV-Abhängigkeit nachgewiesen werden. Aktuelle Daten zeigen,
dass selbst bei abgeschlossenem Weaning-Prozess und der Einschätzung „nicht entwöhnbar“
bei 47,5 % der Patienten dennoch eine Entwöhnung gelingen kann, wenn ein strukturierter
Ablauf an kompetenten und zertifizierten Kliniken oder Stationen gewährleistet ist
[10 ]. Zusätzlich konnte bei 34,4 % der Wechsel von der invasiven zur nicht-invasiven
Beatmungsunterstützung erreicht werden [10 ].
Mit dem Ziel, die Ergebnisqualität des Weaning-Prozesses und gleichzeitig die Struktur-
und Prozessqualität zu verbessern, wurden Anforderungen definiert und bei Erfüllung
in Form von Zertifikaten dokumentiert. Zu nennen wären hier die Zertifikate des Kompetenznetzwerks
WeanNet der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. und
das Weaning-Zertifikat der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin
(DGAI) [6 ]
[11 ]. Nicht alle Patienten im prologierten Weaning kommen in von DGP oder DGAI zertifizierte
Weaning-Einheiten [6 ]
[11 ]. Da der Nutzen einer Weaning-Behandlung in einer dafür spezialisierten und zertifizierten
Einrichtung auch in schwierigen Fällen nachgewiesen wurde [10 ], ist die steigende Anzahl von invasiv beatmeten Patienten, die ohne Kontakt zu einer
ausgewiesenen Weaning-Station direkt in die außerklinische Intensivpflege verlegt
wird, durchaus kritisch zu sehen [6 ].
Limitationen
Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine reine Observationsstudie ohne
Kontrollgruppe. Unklar ist, ob sich der Weaning-Erfolg nicht auch bei längerem Verbleib
auf der primären Intensivstation oder einer im Weaning zertifizierten Intensivstation
eingestellt hätte. Da hier nur die Daten eines einzelnen Weaning-Zentrums berücksichtigt
wurden, kann zur Abbildbarkeit der Versorgungssituation auf Grundlage der Routinedokumentation
keine allgemeingültige Aussage getroffen werden.
Schlussfolgerung
In unserer Untersuchung gelang es, anhand der Routinedokumentation die Versorgungssituation
der Weaning-Patienten während der stationären Behandlung darzustellen und mit bereits
bekannten Daten zu vergleichen. So kann die Versorgungsqualität eines Weaning-Zentrums
beurteilt werden. Im Rahmen der Untersuchung wurde außerdem deutlich, dass die Dokumentation
des individuellen Weaning-Verlaufs von der Akutversorgung bis zur Entlassung in die
Heimbeatmung unter dem Einfluss mehrerer Schnittstellen steht. Ein sektorüberschreitendes
Dokument (z. B. ein Weaning-Ausweis) könnte hier zur Minimierung von Informationsverlusten
beitragen. Dies gilt zumindest für das untersuchte Weaning-Zentrum. Ob dies auch für
andere Weaning-Zentren gilt, lässt sich anhand der erhobenen Daten nicht sagen. Hierin
liegt Verbesserungspotenzial, das in Zukunft bei der Definition von Qualitätsindikatoren
eine wichtige Rolle spielen sollte.
