Nicht-ST-Hebungsmyokardinfarkt: Invasive Diagnostik und interventionelle Therapie nach aktueller ESC-Leitlinie

Zusammenfassung

Die 2020 neu erschienenen ESC-Leitlinien zum akuten Koronarsyndrom ohne ST-Hebungen überholen die alten Empfehlungen zur invasiven Diagnostik und Therapie aus 2018 in verschiedenen Aspekten. In Bezug auf die initiale Risikostratifizierung wird aktuell nun insbesondere zwischen Patienten mit sehr hohem Risiko sowie hohem Risiko unterschieden, die sofort (< 2 Stunden) oder früh (< 24 Stunden) invasiv diagnostiziert werden sollen. Extern erfolgreich wiederbelebte Patienten mit stabiler Hämodynamik und ohne ST-Hebungen müssen nicht mehr einer sofortigen invasiven Diagnostik zugeführt werden, sollten aber weiterhin im kurzfristigen Abstand invasiv abgeklärt werden. Hinsichtlich technisch-prozeduraler Aspekte wurde die bisherige Empfehlung zur kompletten Revaskularisierung bei stabilen Patienten mit Mehrgefäßerkrankung weiter aufgewertet. Insgesamt sollte eine komplette Revaskularisierung stattfinden – dies kann, muss aber nicht während der Index-Prozedur erfolgen. Ferner kann eine FFR-Messung von Nicht-Culprit-Läsionen während der Index-Prozedur durchgeführt werden. Standardmäßig sollte nun auch für NSTE-ACS-Patienten der radiale Zugangsweg gewählt werden.

Abstract

The 2020 ESC guidelines on acute coronary syndromes in patients presenting without persisting ST-segment elevation, revise the old recommendations concerning invasive diagnostics and therapy from 2018 in several aspects. Regarding the initial risk stratification, an early invasive strategy (< 24 hours) is mainly recommended in high-risk patients, whereas an immediate invasive strategy (< 2 hours) is recommended in very high-risk patients. Successfully out-of-hospital resuscitated patients with stable hemodynamics and without ST-segment elevations no longer need to undergo immediate invasive diagnostics, but nonetheless should be invasively clarified with short delay. Regarding technical and procedural aspects, the previous recommendation for complete revascularization in stable patients with multivessel disease has been further upgraded. Overall, a complete revascularization should be considered, and this can but does not have to be achieved during the index procedure. Furthermore, FFR measurement of non-culprit lesions can be performed during the index procedure. By default, the radial access route should be selected for NSTE-ACS patients.

Was ist wichtig?

• Die Einführung des hochsensitiven kardialen Troponins (hs-cTn) hat einen wesentlichen Beitrag zur Früherkennung der Myokardischämie geleistet.

• Neu ist in den Leitlinien von 2020 ein Wegfall der Patientengruppe mit intermediärem Risiko.

• Das therapeutische Prozedere bei Patienten mit außerklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand im Rahmen eines NSTE-ACS muss individuell unter Berücksichtigung der Hämodynamik sowie des neurologischen Status festgelegt werden.

• Eine komplette Revaskularisierung sollte stattfinden – diese kann, muss aber nicht während der Index-Prozedur erfolgen.

• Bei Patienten im kardiogenen Schock und koronarer Mehrgefäßerkrankung ist die sofortige alleinige PCI der „culprit lesion“ vorteilhaft im Vergleich zu einer sofortigen Revaskularisation auch von nicht infarktrelevanten Koronarstenosen.

• Die Indikation zur PCI bzw. aortokoronaren Bypassoperation soll durch das patienten- und prozeduradjustierte Risiko hinsichtlich Morbidität und Letalität gegenüber dem zu erwartenden Nutzen hinsichtlich Kurz- und Langzeitprognose, Symptomfreiheit, Lebensqualität und Krankenhausaufenthalt sowie Patientenwunsch abgewogen werden.

Schlüsselwörter

Risikostratifizierung - akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebungen (NSTE-ACS) - perkutane Koronarintervention (PCI)

Keywords

risk stratification - non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) - percutaneous coronary intervention (PCI)

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
26. April 2021

• Literatur

• 1 Collet JP, Thiele H, Barbato E. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2020;
• 2 Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). J Am Coll Cardiol 2018; 72: 2231-2264
• 3 Fox KA, Clayton TC, Damman P. Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of individual patient data. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 2435-2445
• 4 O'Donoghue M, Boden WE, Braunwald E. Early invasive vs conservative treatment strategies in women and men with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA 2008; 300: 71-80
• 5 Jobs A, Mehta SR, Montalescot G. Optimal timing of an invasive strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2017; 390: 737-746
• 6 Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW. Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med 2019; 380: 1397-1407
• 7 Desch S, Freund A, Graf T. Immediate unselected coronary angiography versus delayed triage in survivors of out-of-hospital cardiac arrest without ST-segment elevation: Design and rationale of the TOMAHAWK trial. Am Heart J 2019; 209: 20-28
• 8 Sardella G, Lucisano L, Garbo R. Single-Staged Compared With Multi-Staged PCI in Multivessel NSTEMI Patients: The SMILE Trial. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 264-227
• 9 Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019; 40: 87-165
• 10 Garcia S, Sandoval Y, Roukoz H. Outcome after complete versus incomplete revascularization of patients with multivessel coronary artery disease: a meta-analysis of 89,883 patients enrolled in randomized clinical trials and observational studies. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 1421-1431
• 11 Ahn JM, Park DW, Lee CW. Comparison of stenting versus bypass surgery according to the completeness of revascularization in severe coronary artery disease: patient-level pooled analysis of the SYNTAX, PRECOMBAT, and BEST trials. JACC Cardiovasc Interv 2017; 10: 1415-1424
• 12 Thiele H, Akin I, Sandri M. One-Year Outcomes after PCI Strategies in Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2018; 379: 1699-1710