Key words CT-guided thoracic sympathicolysis - minimally invasive therapy - primary palmar hyperhidrosis
- sympathicolytic agent
Einleitung
Das Krankheitsbild der primären (idiopathischen, essenziellen) Hyperhidrosis ist durch
eine das physiologische Maß überschreitende, zumeist lokal begrenzte Schweißsekretion
gekennzeichnet, welches konsekutiv zu einem erheblichen Leidensdruck führen kann [1 ]. Die primäre Hyperhidrosis ist mit 95 % das häufigste Erscheinungsbild des übermäßigen
Schwitzens, wobei ursächlich ein erhöhter Sympathikotonus angeschuldigt wird, welcher
zu einer gesteigerten Innervation ekkriner Schweißdrüsen führt. Die mit 5 % vergleichsweise
seltene sekundäre Hyperhidrosis hat ihre Ursache in Störungen des endokrinen, neurologischen
und kardiovaskulären Systems, findet sich bei Infektionskrankheiten, Systemerkrankungen,
malignen Erkrankungen, der Adipositas sowie als Nebenwirkung durch unterschiedliche
Medikamente und ist differenzialdiagnostisch unbedingt abzuklären [2 ]
[3 ]
[4 ]. Weltweit variiert die Prävalenz der primären Hyperhidrosis zwischen 0,6 und 16,3 %
[5 ], mit bis zu 1 % für Israel [6 ], 2,8 % für die USA insgesamt [7 ], 1–2 % in Europa [8 ] und bis zu 14,7 % in Brasilien [9 ], wobei verlässliche Daten aufgrund von unterschiedlichen Erhebungen bisher nicht
existieren. Eine weitere Ursache ist möglicherweise die unterschiedliche Herangehensweise
an die Krankheit in den verschiedenen Ländern [10 ]. Obwohl beide Geschlechter äquivalent betroffen sind, befinden sich mehr Frauen
in ärztlicher Behandlung; das könnte auf einen deutlich höheren Leidensdruck weiblicher
Patienten zurückzuführen sein [11 ]. In 30–50 % der Patienten findet sich eine familiäre Disposition, jedoch ist der
Vererbungsmodus noch nicht einheitlich geklärt [12 ]. Bei Patienten mit einer schweren Form der Hyperhidrosis bestehen Hinweise auf einen
autosomal-dominanten Erbgang mit inkompletter Penetranz [12 ].
Die primäre fokale Hyperhidrosis kann die Handflächen (palmare Hyperhidrosis), die
Fußsohlen (plantare Hyperhidrosis), die Achselhöhlen (axilläre Hyperhidrosis) und
das Gesicht (faziale Hyperhidrosis) betreffen, am häufigsten finden sich kombinierte
Formen. Die palmare Form beginnt meist in der 2.-3. Lebensdekade, Estevan et al. [5 ] fanden bei 615 Patienten ein mittleres Alter von 22 (16–29) Jahren. Die Therapie
der leichten bis mittelschweren Hyperhidrosis liegt primär in den Händen der konservativen
Medizin, wobei die topische Behandlung mit Antiperspiranzien, die Leitungswasser-Iontophorese,
die systemische Gabe von Anticholinergika und eine Psychotherapie (Biofeedback) infrage
kommen [1 ]
[13 ]. Für die schwere Form der Hyperhidrosis palmaris stehen dann die lokale Botulinum-Injektion
[14 ] und die Ausschaltung des thorakalen Grenzstrangs mittels video-thorakoskopischer
Sympathektomie [6 ]
[15 ]
[16 ], CTSy [8 ]
[17 ]
[18 ] oder CT-gesteuerte Radiofrequenzneurolyse [19 ] zur Verfügung. Vor jeder Therapie und auch zur Verlaufskontrolle ist eine möglichst
objektive Schweregradeinteilung sowie Erfassung der subjektiven Beeinträchtigung unerlässlich
([Tab. 1 ]) [20 ]; hierfür existieren zuverlässige Hilfsmittel und Fragebögen [20 ]
[21 ]
[23 ].
Tab. 1
Schweregradeinteilung der Hyperhidrosis palmaris, modifiziert nach der S1-Leitlinie:
Definition und Therapie der primären Hyperhidrose [20 ] und Gegenüberstellung mit der subjektiven Empfindung.
Schweregrad
Symptome
subjektive Empfindung
Grad I – leichte Hyperhidrose
deutlich vermehrte Hautfeuchtigkeit
keine bis diskrete Belastung im Alltag
Grad II – mäßig starke Hyperhidrose
Bildung von Schweißperlen
mäßige bis deutliche Belastung im Alltag
Grad III – starke Hyperhidrose
Schweißperlen tropfen ab, Schweißproduktion auch am Handrücken und den Fingern
starke Beeinträchtigung im Alltag (mit negativem Einfluss auf Beruf und soziale Kontakte)
Ziel der Studie war es, den Nutzen der CTSy bei Patienten mit einer schweren primären
fokalen Hyperhidrose der Hände zu evaluieren sowie den Einfluss von Menge und Verteilung
des applizierten Sympathikolytikums auf Therapieerfolg und Nebenwirkungen zu beurteilen.
Patienten und Methoden
Retrospektiv wurden 78 Patienten (13 (16,7 %) Männer, mittleres Alter 31,2 ± 9 Jahre,
und 65 (83,3 %) Frauen, mittleres Alter 34,2 ± 12 Jahre), die mittels CTSy behandelt
wurden, in die Studie inkludiert. Der Behandlungszeitraum erstreckte sich von 2017–2019,
wobei zum Zeitpunkt der Datenerhebung die Intervention bei allen Patienten mindestens
12 Monate zurücklag.
Die Indikation zur Behandlung war eine primär fokale Hyperhidrosis palmaris Grad II
und Grad III nach Ausschöpfen aller konservativen Behandlungsmöglichkeiten und weiterhin
bestehender hoher Leidensdruck ([Tab. 1 ]) [20 ].
Eine mögliche Störung der Blutgerinnungsfunktion oder etwaige Kontrastmittelunverträglichkeit
wurden im Vorfeld abgeklärt und ausgeschlossen. Die Aufklärung über die Intervention
erfolgte jeweils einige Tage zuvor.
Für die Intervention wurden die Patienten in Bauchlage im CT (GE Revolution EVO/64
Zeilen CT, Wauwatosa, WI, USA) positioniert. Es erfolgte dann in Low-dose-Technik
eine kraniokaudale Spirale des Brustwirbelsäulenbereichs von BWK 1 bis BWK 4. Bei
Bedarf wurde eine Sedierung mit 2 mg Midazolam durchgeführt. Nach Festlegung der Eingangsebene
im axialen CT-Schnittbild, durchgeführter Hautdesinfektion und Lokalanästhesie erfolgte
der dorsolaterale Eingang in Höhe des Zwischenwirbelraums von BWK 2/3. Eine 22G 10 cm
lange Koaxialnadel (Chiba Biopsy Needle, COOK Medical, Bloomington, USA) wurde dann
sukzessiv bis zum ventralen Drittel der lateralen Wirbelkörperbegrenzung vorgeschoben,
wobei die Nadelspitze zwischen der Pleura parietalis, der Wirbelkörperkortikalis und
dorsal der Trachea bzw. dem Ösophagus zu liegen kam ([Abb. 1a ]). Es wurden dann durchschnittlich 5 (2–10) ml eines Sympathikolytikumgemisches (10 ml
bestehend aus 8 ml 96 %igem Alkohol, 1,6 ml 0,5 %igem Carbostesin und 0,4 ml 0,9 %iger
NaCl-Lösung mit KM-Beimengungen) injiziert. Während der Intervention wurde der unmittelbare
Effekt der Sympathikolyse durch eine Temperaturmessung am Handrücken der entsprechenden
Extremität mit einem Infrarotthermometer (BRAUN ThermoScan, Kronberg/Taunus, Deutschland)
dokumentiert.
Abb. 1 a Verteilung des 5ml-Medikamentengemisches paravertebral links in Höhe der Bogenwurzel
von BWK 3 im axialen CT-Schnittbild. b Die 3D-Rekonstruktion zeigt die Ausdehnung des Sympathikolytikums in kranialer Richtung
mit Ausläufer bis zur Deckplatte von BWK 1 und in kaudaler Richtung mit Ausläufer
bis zur Grundplatte von BWK 3.
Nach durchgeführter Abschlussspirale mit koronarer und sagittaler Reformation sowie
3D-Rekonstruktion ([Abb. 1b ]) erfolgte die Ausmessung der Verteilung des Sympathikolytikumgemisches in kraniokaudaler
Richtung ([Abb. 2a, b ]).
Abb. 2 In der 3D-Rekonstruktion Darstellung des paravertebralen Sympathikolytikums mit einer
Ausdehnung nach kranial bis zum oberen Drittel von HWK 7 und nach kaudal bis zur Deckplatte
von BWK 3 a sowie nach kranial bis zum oberen Drittel von BWK 1 und nach kaudal bis zur Deckplatte
von BWK 4 b .
Um auf eine eventuelle Komplikation oder eine ungewollte Ausbreitung des Sympathikolytikums
adäquat reagieren zu können, erfolgte nie ein einzeitiges beidseitiges Vorgehen. Die
Intervention der zweiten Seite erfolgte in einem zeitlichen Abstand von 1–4 Wochen,
wobei alle Patienten im Verlauf auf beiden Seiten versorgt wurden. Bei 74 von 78 (94,9 %)
Patienten erfolgte die Sympathikolyse ambulant, bei 4 von 78 (5,1 %) Patienten stationär.
Nach der Intervention wurden die Patienten bei einer regelrechten Ausbreitung des
Sympathikolytikums mit einem leicht angehobenen Oberkörper in Rückenlage im Bett positioniert.
Bei einer ungewollten Verteilung des Medikamentengemisches erfolgte eine entsprechende
Lagerung, um Nebenwirkungen zu minimieren. Nach einer 2-stündigen postinterventionellen
Überwachung konnten die ambulant behandelten Patienten die Abteilung verlassen, die
stationär versorgten Patienten am nächsten Tag.
Die Patienten evaluierten präinterventionell, 2 Tage postinterventionell, 6 sowie
12 Monate nach der Intervention das Beschwerdeempfinden anhand eines Dermatology Quality
of Life Index (DLQI) [21 ]; dieses erfolgte jeweils während eines zuvor festgelegten ambulanten Termins in
der Klinik. Hierbei konnten Gesamtwerte zwischen 0 und 30 Score-Punkten erreicht werden,
wobei A: 0–1 = keine Auswirkung, B: 2–5 = geringe Auswirkung, C: 6–10moderate Auswirkung,
D: 11–20 = sehr große Auswirkung und E: 21–30 = extrem große Auswirkung auf das Leben/die
Lebensqualität des Patienten bedeuteten. Zur Erfassung von Nebenwirkungen wurde nach
einer Miosis, Ptosis, Dyspnoe, Neuralgie, Parästhesie, einem gustatorischen und kompensatorischen
Schwitzen sowie Rezidivschwitzen untersucht und gefragt. Unter Berücksichtigung der
CIRSE-Klassifikation wurden Komplikationen festgehalten [22 ]. Abschließend wurde nach der Zufriedenheit und der Bereitschaft, die Therapie wieder
durchführen zu lassen, gefragt.
Die statistische Analyse wurde mit Prism 5 Software (GraphPad) durchgeführt. Als statistisches
Testverfahren zur Prüfung der Unterschiede der DLQI-Werte im Verlauf wurde der Wilcoxon-Rangsummentest
für gepaarte Stichproben angewendet. Die statistische Signifikanz wurde mit *p < 0,05,
**p < 0,005 und ***p < 0,0005 gekennzeichnet.
Ergebnisse
Die technische Erfolgsrate der CTSy lag bei 100 %. Alle Patienten entwickelten während
der Intervention einen signifikanten Temperaturanstieg von 1–3 °C (p < 0,005) am Handrücken
der behandelten Seite. Die durchgeführten Interventionen führten zu einem signifikanten
Rückgang (p < 0,001) des präinterventionellen Beschwerdeempfindens 2 Tage, 6 und 12
Monate postinterventionell nach CTSy. Im Verlauf nach 6 und 12 Monaten zeigte sich
ein rückläufiger Effekt, jedoch ohne das Niveau des präinterventionellen Beschwerdeempfindens
zu erreichen ([Abb. 3 ], [4 ]).
Abb. 3 Hyperhidrosis-Entwicklung unter Berücksichtigung des Beschwerdeempfindens A bis E
nach Auswertung des DLQI: (A entspricht 0–1 Score-Punkten = keine Auswirkung, B entspricht
2–5 Score-Punkten = geringe Auswirkung, C entspricht 6–10 Score-Punkten = moderate
Auswirkung, D entspricht 11–20 Score-Punkten = sehr große Auswirkung und E entspricht
21–30 Score-Punkten = extrem große Auswirkung auf die Lebensqualität). Von präinterventionell
zum 2. Tag postinterventionell kommt es zu einer Verschiebung zu Schweregraden nach
links, welches Ausdruck einer deutlich verbesserten Lebensqualität ist. Im Verlauf
entwickelt sich eine leichte Verschlechterung, bleibt jedoch auch nach 12 Monaten
postinterventionell besser als die Beeinträchtigung präinterventionell.
Abb. 4 Zeitliche Entwicklung des mittleren DLQI nach thorakaler Sympathikolyse. Es zeigt
sich eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität über den gesamten beobachteten
Zeitraum (*p < 0,05; **p < 0,005; ***p < 0,0005). Nach 6 Monaten entwickelt sich im
Mittel eine moderate Verschlechterung der DLQI-Werte; dieses ist überwiegend bedingt
durch ein kompensatorisches Schwitzen am Körperstamm. Nach 12 Monaten entwickelt sich
eine leichte Verbesserung der DLQI-Werte; dieses ist bedingt durch ein Nachlassen
des kompensatorischen Schwitzens am Körperstamm, wobei jetzt das Rezidivschwitzen
an den Händen mit einer moderaten Beeinträchtigung im Vordergrund steht, jedoch deutlich
und signifikant geringer ausfällt als vor der Behandlung.
Es traten keine Major-Komplikationen, wie z. B. ein Pneumothorax, eine Blutung oder
eine Infektion, auf. Unter Berücksichtigung der CIRSE-Klassifikation kam es zu keiner
Komplikation oder Nebenwirkung, welche einer zusätzlichen oder weiteren Therapie bedurfte.
Als häufigste Nebenwirkung gaben 16/78 (20,5 %) der Patienten im Verlauf ein kompensatorisches
Schwitzen im Rumpfbereich an, dieses begann im Mittel 5 Wochen nach Intervention und
war nach 6–12 Monaten wieder deutlich rückläufig. Bei all diesen Patienten lag das
Sympathikolytikumvolumen unter 5 ml. Das Sympathikolytikum überschritt in keinem Fall
die Grundplatte von BWK 3 nach kaudal.
Eine passagere Miosis und/oder temporäre Ptosis fanden sich bei 8/78 (10,3 %) Patienten,
ein Vollbild eines Horner-Syndroms entwickelte sich bei keinem Patienten. Die Symptome
bildeten sich innerhalb von 1 Woche wieder vollständig zurück. Bei all diesen Patienten
lag das Sympathikolytikumvolumen über 5 ml und dehnte sich deutlich nach kranial oberhalb
der Deckplatte von BWK 2 aus.
Ein leichtes bis mäßiges Rezidivschwitzen mit erneuten moderaten Auswirkungen auf
das tägliche Leben entwickelte sich bei 35/78 (44,9 %) Patienten, deutlicher bei applizierten
Volumina des Sympathikolytikums unter 5 ml und links etwas ausgeprägter als rechts
([Tab. 2 ]).
Tab. 2
Nebenwirkungsspektrum mit Angabe der relativen Häufigkeiten in Abhängigkeit von der
Menge und der Verteilung des Sympathikolytikums.
Menge an Sympathikolytikum [ml]
Verteilung des Sympathikolytikum
Nebenwirkungen
relative Häufigkeit und Signifikanz der Nebenwirkungen [%]
> 5
bis oberhalb der Grundplatte von BWK 1
passagere Miosis, temporäre Ptosis
10, 3 (p < 0,05)
> 5
von BWK 1-BWK 3
Dyspnoe
0
> 5
bis zur Grundplatte von BWK 4
kompensatorisches Schwitzen
0
< 5
maximal bis zur Grundplatte von BWK 3
kompensatorisches Schwitzen
20,5 (p < 0,05)
< 5
BWK 2-BWK 3
Rezidivschwitzen
44,9 (p < 0,001) und li. > re. (p < 0,05)
Ein nachhaltig positiver Effekt konnte über eine Zeitspanne von 12 Monaten gezeigt
werden. Bei einer insgesamt hohen Zufriedenheit würden 71/78 (91,0 %) Patienten die
Intervention wieder durchführen lassen.
Diskussion
Die CTSy des thorakalen Grenzstrangs gilt nach Ausschöpfung aller konservativen Maßnahmen
als mögliche adjuvante Therapieoption bei der schweren, therapieresistenten primären
Hyperhidrosis palmaris [20 ]. Mit der computertomografisch gestützten Einbringung gelingt es, eine reproduzierbare
und exakte Applikation der neurolytischen Lösung am thorakalen Grenzstrang zu platzieren.
Bei der Hyperhidrosis palmaris sollte die eingebrachte Nadelspitze paravertebral am
ventrolateralen Wirbelkörperdrittel in Höhe von BWK 2/BWK 3 zu liegen kommen [18 ]
[24 ], bei einer zusätzlichen Hyperhidrosis axillaris etwas weiter kaudal in Höhe von
BWK 3 [24 ]. Als Sympathikolytikum kommen Phenol [17 ]
[25 ] oder Alkohol [18 ]
[24 ] zum Einsatz. Aufgrund der geringeren Phenolkonzentrationsverhältnisse sind jedoch
Injektionen großer Volumina für effektvolle Sympathikolysen erforderlich [25 ], sodass heutzutage hochprozentige Alkoholinjektionen favorisiert werden [18 ]
[24 ], um mit kleineren Volumina eine genauere Verteilung am Sympathikus erreichen zu
können. Es werden in der Regel zwischen 2 und 6 ml alkoholische Sympathikolytikumlösung
appliziert [18 ]
[24 ], wobei 2 ml bereits gute Effekte hinsichtlich einer Schweißreduktion zeigen [24 ]. Eine messbare lokale Temperaturerhöhung, die sich bei all unseren Patienten entwickelte,
diente als objektives Zeichen einer erfolgreichen Sympathikolyse. Bei einer Menge
des Sympathikolytikums > 5 ml und einer Verteilung nach kranial oberhalb der Grundplatte
von BWK 1 entwickelten 10,3 % der Patienten eine vorübergehende Miosis und Ptosis,
als Ursache kommt hier eine akzidentelle Irritation durch ein Ödem oder direkte Schädigung
der kaudalen Anteile des Ganglion cervicothoracicum infrage [26 ]. Eine Oberkörperhochlage unmittelbar nach der Intervention vermeidet eine weitere
Ausbreitung des Sympathikolytikums nach kranial und minimiert die Irritation des Ganglion
cervicothoracicum [18 ].
Bei unseren Patienten fand sich ein kompensatorisches Schwitzen in unterschiedlichem
Ausmaß mit einer Inzidenz von insgesamt 20,5 %, demgegenüber fanden Brock et al. [24 ] 16 % und Scheer et al. [18 ] 38,9 %.
Das mit 20,5 % häufigste kompensatorische Schwitzen fand sich bei einer Menge des
Sympathikolytikums < 5 ml und einer Ausdehnung nicht weiter kaudal als die Grundplatte
von BWK 3. Demgegenüber fand sich bei einer Menge des Sympathikolytikums > 5 ml und
Ausdehnung nach kaudal bis zur Grundplatte von BWK 4 eine Häufigkeit von 0 %. Dieses
findet sich in Analogie auch bei der thorakoskopischen Sympathektomie, eine Behandlung
in Höhe von Th 2 führt zu einer höheren Rate an kompensatorischem Schwitzen als eine
Behandlung in Höhe von Th 3 [27 ]. Zur Minimierung des kompensatorischen Schwitzens sollte, unter Berücksichtigung
dieser Erkenntnisse, in Zukunft das Sympathikolytikum mit einer Menge von gut 5 ml
nicht in Höhe von BWK 2/BWK 3, sondern eine halbe Wirbelkörperhöhe weiter kaudal appliziert
werden. Außerdem verringert sich hierdurch der nach kranial aufsteigende Anteil des
Sympathikolytikums, was die Wahrscheinlichkeit einer Irritation des Ganglion cervicothoracicum
reduzieren kann.
Im Verlauf von 12 Monaten zeigte sich mehrheitlich ein Nachlassen des Sympathikolytikumeffekts
mit einer relativen Häufigkeit des Rezidivschwitzen von 44,9 %, allerdings fiel das
DLQI-Niveau in keinem Fall nach vorheriger Besserung auf das Ausgangsniveau zurück.
Keiner unserer Patienten entschied sich trotz des Effektverlustes für eine erneute
Sympathikolyse; sie waren mit dem erreichten Ergebnis ausreichend zufrieden und benötigten
für eine optimale Ausschöpfung ihrer Lebensqualität keine Reintervention. Das Rezidivschwitzen
fand sich auffällig häufig bei applizierten Mengen an Sympathikolytikum < 5 ml und
einer Verteilung zwischen BWK 2 und BWK 3 sowie an der linken Hand ausgeprägter als
an der rechten. Ursächlich für das Rezidivschwitzen bei insbesondere geringeren Mengen
an Sympathikolytikum erscheint eine mögliche Regeneration der Nerven zu sein [18 ]. Des Weiteren kommen nervalen Kurzschlüssen, mit variablen Anteilen zwischen den
1. und 4. Interkostalnerven, welche das 2. und 3. sympathische Ganglion bis hin zum
Plexus brachials überbrücken, eine große Bedeutung zu [28 ]. Da diese Nervenbahnen aufgrund eines mittleren Abstands > 7 mm vom Grenzstrang
durch das Sympathikolytikum oder eine Sympathektomie meist nur peripher oder gar nicht
erfasst werden, können sie zu einem Rezidivschwitzen beitragen [18 ]
[29 ]. Eine stärkere und häufigere Ausprägung des Kuntz’schen Nervs [30 ] als variable neurale Verbindung zwischen dem 1. und 2. Ramus ventralis der Spinalnerven
1 und 2 proximal des Abgangs des Plexus brachialis auf der linken Seite [31 ] ist eine mögliche Erklärung für ein ausgeprägteres Rezidivschwitzen bei unseren
Patienten auf der linken Seite. Nach CTSy ist Rezidivschwitzen etwas häufiger und
ausgeprägter als nach einer video-thorakoskopischen Sympathektomie (VATS) [32 ]. Demgegenüber zeigen sich jedoch höhere Major-Komplikationen, wie z. B. Pneumothoraxe
und Schmerzen nach Thorakotomie bei der VATS [32 ]. Beide Verfahren stellten für Patienten mit schwerer Hyperhidrosis palmaris eine
minimalinvasive Therapieoption mit gutem, nachhaltigem und weitgehend gleichwertigem
Benefit dar [18 ]
[32 ]
[33 ]. Ein wesentlicher weiterer Vorteil der CTSy gegenüber der VATS ist jedoch, dass
sie ambulant unter Vermeidung von Vollnarkose sowie Bettlägerigkeit durchgeführt werden
und beliebig wiederholt werden kann und somit als Methode zu favorisieren ist.
Schlussfolgerung
Die CTSy stellt für Patienten mit primärer fokaler Hyperhidrosis palmaris nach Ausschöpfung
aller konservativer Maßnahmen eine nebenwirkungsarme Therapieoption mit gutem Benefit
dar. Die Menge und die räumliche Verteilung des Sympathikolytikums haben einen deutlichen
Einfluss auf den therapeutischen Effekt und die Nebenwirkungen.
