Schlüsselwörter
SARS-CoV-2-PCR-Abstrich - Nasen-Rachen-Abstrich - oropharyngealer Abstrich - nasopharyngealer
Abstrich - COVID-19
Key words
SARS-CoV-2-PCR specimen - nasopharyngeal swab testing - COVID-19
Indikation
Goldstandard zur Diagnose einer SARS-CoV-2-Infektion ist der Nachweis von Virus-RNA
im tiefen Nasen-Rachen-Abstrich [1]
[2]. Untersuchungsmethode ist die Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR).
Alternative Methoden der Materialgewinnung, z. B. Sputum oder bronchoalveoläre Lavage,
sind mit höherem Aufwand verbunden, haben aber auch eine höhere Sensitivität, insbesondere
in der späten Phase von COVID-19 mit Lungenbeteiligung (z. B. [3]). Einfacher zu gewinnende Materialien (z. B. Speichelproben) sind ebenfalls geeignet,
um zumindest hochreplikative Infektionen mit SARS-CoV-2 nachzuweisen [4]. Der tiefe Nasen-Rachen-Abstrich ist in der aktuellen Pandemie jedoch am besten
untersucht und bei richtiger Technik einfach und komplikationslos durchzuführen. Hierbei
bietet die Kombination aus oro- und nasopharyngealem Abstrich die höchste Sensitivität.
Aus anatomischen Gründen kann das Einführen des Tupfers über die Nase unmöglich sein.
Andererseits führt der oropharnygeale Abstrich in der Regel zu einem starken Würgereiz
und zu Husten. Durch die vermehrte Aerosolbildung kann dann ein erhöhtes Erreger-Expositionsrisiko
für den Untersucher resultieren. Kann der Tupfer in beiden Nasenlöchern nicht tief
genug eingeführt werden, wird das Verwenden des gleichen Tupfers für einen anschließenden
oropharyngealen Abstrich vom Patienten als hygienisch unangenehm empfunden. Die Verwendung
eines neuen Tupfers verbietet sich aus Gründen einer effizienten Ressourcennutzung.
Daher sollte unter strenger Einhaltung der Hygienemaßnahmen (Eigenschutz!) zuerst
ein oropharyngealer und im Anschluss ein nasopharnygealer Abstrich mit dem gleichen
Tupfer durchgeführt werden.
Indikationen zur Durchführung eines Nasen-Rachen-Abstrichs sind u. a.:
-
Symptome, die mit einer SARS-CoV-2-Infektion vereinbar sind,
-
ungeschützter, enger Kontakt zu SARS-CoV-2 positiv getesteten Personen,
-
Ausschlussdiagnostik unmittelbar vor aerosolbildenden Maßnahmen bzw. Risikoeingriffen,
-
Screening-Untersuchungen bei Personal im Gesundheitssektor sowie
-
Verlaufskontrolle bei Patienten mit bekannter SARS-CoV-2-Infektion vor Entisolierung.
Bei negativem Nasen-Rachen-Abstrich und fortbestehendem klinischem Verdacht auf eine
COVID-19-Pneumonie sollte darüber hinaus eine Probe aus den tiefen Atemwegen in Form
von Sputum gewonnen werden.
Aktuelle Empfehlungen für die Indikation zum SARS-CoV-2-Abstrich werden vom Robert-Koch-Institut
regelmäßig herausgegeben [5].
Absolute Kontraindikationen für einen Nasen-Rachen-Abstrich bestehen nicht. Eine massiv
eingeschränkte Blutgerinnung kann aufgrund eines erhöhten Blutungsrisikos eine relative
Kontraindikation sein und muss im Einzelfall abgewogen werden. In der Praxis sind
schwere Blutungskomplikationen äußerst selten.
Vorbereitung und Material
Vorbereitung und Material
Abstrichuntersuchungen sollten in einem separaten, gut belüfteten Raum erfolgen. Das
ausführende Personal muss zur Durchführung der Diagnostik eine persönliche Schutzausrüstung
(PSA) tragen und im korrekten An- und Ablegen geschult sein ([Abb. 1]).
Abb. 1 Persönliche Schutzausrüstung (PSA). 1 Haube, 2 Schutzvisier, 3 FFP-2- oder FFP-3-Maske, 4 wasserabweisender Schutzkittel, 5 bis über den Kittelbund reichende Einmalhandschuhe.
Achten Sie unbedingt auf ein spaltfreies, rundherum dichtes Anliegen der Maske, da
die Schutzwirkung hiervon maßgeblich beeinflusst wird.
Die lokalen Hygienevorschriften können ggf. abweichen. Bitte informieren Sie sich
vor Durchführung eines Abstrichs über die Vorgaben der eigenen Institution.
Sie benötigen einen Abstrichtupfer mit passendem Transportmedium zum Virusnachweis.
Im Notfall und bei kurzer Transportdauer können auch trockene Abstrichtupfer mit etwas
NaCl-Lösung befeuchtet werden ([Abb. 2]). Ungeeignet sind Abstrichtupfer mit Agarmedium. Im Zweifel gilt: das Labor, welches
die Proben untersucht, kann verbindliche Angaben zu geeigneten Tupfern geben. Manche
Tupfer sind mit einer markierten Sollbruchstelle versehen. Diese erleichtert das Verpacken
des Tupfers in das Transportröhrchen. Bei Tupfern ohne Sollbruchstelle benötigen Sie
zusätzlich eine Schere. Je nach Einsehbarkeit des Oropharynx kann außerdem ein Holzspatel
hilfreich sein.
Abb. 2 Auswahl verwendbarer Tupfer mit Transportmedium. Im Notfall können auch trockene
Abstrichtupfer verwendet werden und mit etwas Kochsalzlösung befeuchtet werden.
Hintergrundwissen
-
FFP steht für „filtering face piece“ („filtrierende Halbmaske“), die angefügte Zahl
beschreibt nach der europäischen Norm EN 149 die Schutzwirkung vor Partikeln.
-
Eine FFP-2-Maske muss mindestens 94 % der Partikel abhalten, eine FFP-3-Maske mindestens
99 %. Außerdem darf eine FFP-2-Maske maximal 11 % Gesamtleckage aufweisen, eine FFP-3-Maske
maximal 5 %.
-
Die US-amerikanische Norm N95 bzw. die chinesische Norm KN95 entsprechen bezüglich
der Schutzwirkung etwa einer FFP-2-Maske. Daher sind N95- bzw. KN95-Masken ebenfalls
geeignet.
Benötigtes Material
Folgende Materialien sollten vor dem Eingriff bereitgelegt werden:
-
persönliche Schutzausrüstung (Haube, Schutzvisier, dicht sitzende FFP-2-Maske, wasserabweisender
Schutzkittel und Handschuhe),
-
Abstrichtupfer (mit geeignetem Transportmedium oder befeuchtet mit NaCl-Lösung),
-
Laboretiketten zur Probenidentifikation,
-
ggf. Holzspatel zur Verbesserung der Einsicht in den Oropharynx,
-
ggf. Schere zum Kürzen des Tupfers,
-
flüssigkeitsdichte Sekundärverpackung und
-
ggf. Transportverpackung.
Untersuchungsablauf
Sobald das Personal die entsprechende Schutzkleidung trägt, kann der Patient seinen
Mund-Nasen-Schutz ablegen. Vor Durchführung des Nasen-Rachen-Abstrichs sollte der
Patient sich die Nase putzen. Informieren Sie den Patienten vor Beginn des Abstrichs
über den Ablauf der Untersuchung und den häufig auftretenden Würgereiz. Für die Untersuchung
sollte der Patient sitzen oder liegen und den Kopf leicht reklinieren ([Abb. 3]).
Abb. 3 Untersuchungsposition im Sitzen mit leicht rekliniertem Kopf.
Begonnen wird mit dem oropharyngealen Abstrich, bei dem die hintere Rachenwand mit
dem Tupfer abgestrichen wird. Die Spitze des Tupfers wird vorsichtig unter Sicht links
oder rechts der Uvula bis an die hintere Rachenwand herangeführt. Bei schlechter Einsicht
sollte die Zunge mit einem Holzspatel heruntergedrückt werden. Mit einer drehenden
Bewegung wird mindestens 1-mal über die Schleimhaut gestrichen ([Abb. 4]).
Abb. 4 Zuerst wird die hintere Rachenwand möglichst zügig in einer drehenden Bewegung abgestrichen.
Ein Holzspatel kann bei schlechter Einsicht hilfreich sein.
Das Abstreichen der hinteren Rachenwand löst fast immer einen starken Würgereiz aus,
sodass der oropharyngeale Abstrich zügig erfolgen sollte.
Im Anschluss wird mit dem gleichen Tupfer der Abstrich des Nasopharynx durchgeführt.
Vorteil dieser Reihenfolge ist ein leichteres Einführen des bereits durch den oropharyngealen
Abstrich angefeuchteten Tupfer.
Hierfür wird der Tupfer unter drehenden Bewegungen ungefähr parallel zum Gaumen tief
in das Nasenloch eingeführt. Der Tupfer muss an der Rachenhinterwand anstoßen, sodass
dort durch Rotation des Tupfers ausreichend Probenmaterial gewonnen wird. Die optimale
Tiefe entspricht in etwa dem Abstand zwischen Nasenloch und Ohr. Bei vielen Abstrichtupfern
kann die in der Mitte des Tupfers angebrachte Markierung im Bereich der Sollbruchstelle
als Anhaltspunkt für die korrekte Tiefe herangezogen werden ([Abb. 5]).
Abb. 5 Abstrichtupfer mit rot markierter Sollbruchstelle. Der Tupfer sollte – und kann in
vielen Fällen auch – bis zu dieser Markierung eingeführt werden.
Kann der Tupfer nicht tief genug eingeführt werden, sollte er vorsichtig zurückgezogen
und am gegenseitigen Nasenloch erneut eingeführt werden. In keinem Fall sollte der
Tupfer gegen Widerstand oder mit viel Kraft vorgeschoben werden ([Abb. 6]). Allerdings wird der diagnostische Wert der Untersuchung bei zu geringer Einführtiefe
erheblich beeinträchtigt.
Abb. 6 Der Tupfer wird in etwa horizontal zum Gaumen in die Nase eingeführt. Die rote Markierung
in der Mitte des Tupfers verschwindet dabei i. d. R. im Nasenloch. Die Tiefe des Abstrichs
ist ein entscheidendes Merkmal für den diagnostischen Wert der Untersuchung.
Ist der Abstrichtupfer tief genug positioniert, wird er unter drehenden Bewegungen
langsam wieder herausgezogen. Im Anschluss wird er in das vorgesehene Probengefäß
eingeführt und der Stab an der Sollbruchstelle abgebrochen oder mit einer Schere abgeschnitten
([Abb. 7]). Das Röhrchen muss gut verschlossen werden und mit den korrekten Patientendaten
beschriftet sein.
Abb. 7 Der Tupfer wird sofort nach dem Abstrich in ein Tupferröhrchen (mit passendem Transportmedium)
gesteckt a, an der Sollbruchstelle abgebrochen oder mit einer Schere durchgeschnitten und fest
verschlossen b.
Bei produktivem Husten sollte ergänzend Sputum zur Diagnostik gewonnen werden. Hierzu
muss der Patient zunächst den Mund mit klarem Wasser ausspülen und im Anschluss mehrfach
tief Ein- und Ausatmen. Durch kräftiges Husten soll der Patient Sputum aus den unteren
Atemwegen produzieren und in ein vorgesehenes Röhrchen spucken. Die Untersuchung von
Sputum hat eine deutlich höhere Sensitivität als Speichel, sodass auf eine korrekte
Durchführung geachtet werden sollte. In der Praxis haben Patienten mit COVID-19 häufig
trockenen Husten, sodass die Gewinnung von Sputum nicht gelingt. Auch bei dieser zusätzlichen
Probe muss vor Versand immer auf die korrekte Beschriftung des Röhrchens geachtet
werden. Das Probengefäß wird anschließend mit einem Oberflächendesinfektionstuch abgewischt
und in eine Laborhülle gegeben. Schließlich legt der Patient seinen Mund-Nasen-Schutz
wieder an und der Untersucher kann die PSA ablegen.
Verpackung und Transport
Die gewonnenen Proben müssen im Falle des Versands an ein externes Labor als „biologischer
Stoff der Kategorie B“ gekennzeichnet werden und nach Maßgabe der Verpackungsanweisung
P650 der Bundesärztekammer verpackt werden [6].
Die Verpackung der Probe besteht aus dem Probengefäß (Tupferröhrchen) sowie einer
flüssigkeitsdichten Sekundärverpackung ([Abb. 8]). Bei Versand wird zudem eine weitere Außenverpackung benötigt. Die Proben müssen
das Labor schnellstmöglich erreichen. Ist eine zeitnahe Untersuchung der Probe nicht
gewährleistet, kann diese bei 4 Grad gelagert und anschließend gekühlt versendet werden.
Abb. 8 Das mit den korrekten Patientendaten gekennzeichnete Tupferröhrchen wird nach dem
Abstrich in eine flüssigkeitsdichte Sekundärverpackung gegeben (ggf. mit Anforderungsschein).
Bei Versand muss darüber hinaus eine geeignete Außenverpackung verwendet werden.
Video Vorgehen beim oro- und nasopharyngealen Abstrich sowie bei der Gewinnung einer Sputumprobe.
Das Video wurde von webtvcampus, einem Anbieter von Video-Online-Schulungen und Unterweisungen
für Gesundheitseinrichtungen, in Kooperation mit den Autoren und dem Universitätsklinikum
Düsseldorf produziert (www.webtvcampus.de).
