Schlüsselwörter
Wirbelsäule - Deutschland - Wirbelsäulenchirurgie - spinale Erkrankungen - DWG
Einleitung
Selten hat eine Erkrankung weltweit zu so drastischen Folgen im sozialen und wirtschaftlichen
Leben geführt wie die COVID-19-Pandemie, die im Dezember 2019 ihren Ausgang vom chinesischen
Wuhan genommen hat. Am 27. Januar 2020 wurde die erste COVID-19-Erkrankung in Deutschland
im Landkreis Starnberg in Bayern registriert [1]. Zu diesem Zeitpunkt wurde das Infektionsrisiko für die Bevölkerung von der „Task
Force Infektiologie“ des Bayerischen Landesamtes für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
(LGL) und vom Robert Koch-Institut (RKI) noch als gering bewertet [2]. Ab dem 17. März 2020 stufte das RKI das Infektionsrisiko in Deutschland auf „hoch“
und ab dem 26. März auf „sehr hoch“ ein [2]. Am 11. März 2020 wurde die COVID-19-Erkrankung von der WHO offiziell zu einer Pandemie
mit entsprechenden Empfehlungen für die Bevölkerung erklärt [3]. Am 27. März 2020 trat das
Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite
in Kraft [4]. Dieses Gesetz führte zu einer Vielzahl von Einschränkungen im täglichen Leben für
die Bürger.
Im Gesundheitswesen wurden die Einrichtungen auf eine außergewöhnliche Belastung vorbereitet.
Im Besonderen wurden Kliniken auf hohe Zahlen von Patienten mit der COVID-19-Erkrankung
eingestellt. Alle elektiven Behandlungen sollten unterbleiben. Ärzten und Therapeuten
war nur noch erlaubt, dringliche und Notfälle zu behandeln. In diesem Zusammenhang
berieten die Vorstände der wissenschaftlichen Gesellschaften und Berufsverbände über
Behandlungsindikationen.
Da ein Großteil der Behandlungen von Wirbelsäulenerkrankungen als elektiv einzustufen
ist und z. B. die Behandlung von Schmerzen bei degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen
primär nicht als Notfallindikation anzusehen ist, kam es zu massiven Reduktionen bei
der Therapie dieser Patienten. Als deren Folge und zur Schaffung von Kapazitäten für
SARS-CoV-2-infizierte Patienten mussten Operationen abgesagt werden. Wegen der Fokussierung
des Gesundheitswesens auf COVID-19-Erkrankungen vermieden zudem Patienten mit anderen
Erkrankungen die ambulante Vorstellung in Praxen. Gleichzeitig mussten viele Arztpraxen
ihre Sprechstundenangebote aufgrund noch unzureichender Vorbereitung mit adäquaten
Schutzmaßnahmen reduzieren.
Um die Auswirkungen dieser Maßnahmen einschätzen zu können, wurde am 11. April 2020
eine Umfrage an Ärzte mit dem Schwerpunkt Wirbelsäulentherapie verschickt. Das Ziel
der Umfrage ist die Analyse, welche Folgen die COVID-19-Pandemie auf die Betreuung
von ambulanten und stationären Patienten mit Wirbelsäulenerkrankungen hat und wie
die wirtschaftlichen Konsequenzen in den verschiedenen Bereichen eingeschätzt werden.
Methodik
Der eigens für die Umfrage entwickelte Fragebogen beinhaltet 20 Fragen und war in
3 Hauptabschnitte gegliedert (Anlage 1). Der 1. Abschnitt des Fragebogens fokussierte
sich auf die ambulante Behandlung von Patienten mit Wirbelsäulenerkrankungen. In diesem
Abschnitt sollten Fragen zu Ambulanzzeiten, Patientenaufkommen und Zuweisungsverhalten
beantwortet werden. Im 2. Abschnitt wurden Fragen zu Wirbelsäulenoperationen und ihrer
Häufigkeit gestellt. Das 3. Kapitel beschäftigte sich mit der persönlichen Einschätzung
zu Folgen der COVID-19-Pandemie. Zusätzlich wurde am Ende des Fragebogens ein Feld
angefügt mit der Möglichkeit von frei formulierten Texteingaben.
Der Fragebogen wurde am 11. April 2020 verschickt und die Befragung am 11. Mai 2020
abgeschlossen. Die angeschriebenen Ärzte/-innen sollten den Fragebogen während des
Maximums der Auswirkungen von Einschränkungsverordnungen im öffentlichen Leben beantworten.
Der Fragebogen wurde per E-Mail an 134 Ärzte/-innen des Referats Wirbelsäule versandt.
Die Beantwortung der Fragen erfolgte anonym. Die vervollständigten Fragebögen konnten
per E-Mail oder per Fax an den Absender zurückgeschickt werden. Innerhalb von 4 Wochen
antworteten 91 der angeschriebenen Ärzte/-innen (Rückläuferquote 68%) mit einem vollständig
ausgefüllten Umfragebogen. Von diesen entschieden sich 80% zu einer Antwort per Fax.
Referat Wirbelsäule
Die Deutsche Wirbelsäulengesellschaft (DWG) verbindet als Gesellschaft von Orthopäden,
Unfallchirurgen und Neurochirurgen alle an der Wirbelsäule tätigen Ärztinnen und Ärzte
miteinander. Im Vordergrund steht die Förderung von wissenschaftlichen Aktivitäten,
Fortbildung und Qualitätssicherung. Das Referat Wirbelsäule, gegründet im Jahr 2018,
ergänzt die wissenschaftliche Gesellschaft durch berufspolitische Kompetenzen in enger
Zusammenarbeit mit dem Berufsverband Deutscher Neurochirurgen (BDNC) und dem Berufsverband
der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU). Das Referat bildet hierfür
eine Schnittstelle und ermöglicht einerseits seinen Mitgliedern, themenspezifische
Aktivitäten zu entwickeln, aber auch bei der Mitarbeit in den Gremien von BDNC und
BVOU Spezialwissen einfließen zu lassen. Die weitreichenden berufspolitischen Konsequenzen
sind deshalb im Referat Wirbelsäule abgefragt worden. Der Fragebogen wurde vor Befragung
im BDNC und BVOU konsentiert.
Statistische Auswertung
Die Auswertung der Befragung erfolgte mithilfe von Mittelwertberechnungen und Standardabweichungen
sowie mithilfe des t-Tests für gepaarte Stichproben.
Ergebnisse
Der Fragebogen berücksichtigt die Antworten während der Wochen mit massiven Veränderungen
im Belegungs- und Behandlungsmanagement von Kliniken und Einschränkungen in der Versorgung
ambulanter Patienten. Beim Beschäftigungsverhältnis ist ca. ein Drittel der antwortenden
Ärzte/-innen rein freiberuflich mit eigener Praxis tätig (30%). Der größere Teil der
Befragten arbeitet in Teilzeit als angestellte/r Arzt/Ärztin und behandelt zusätzlich
freiberuflich seine/ihre Patienten (45%). Ein Viertel der Antwortgeber ist ausschließlich
angestellt (25%). Ebenfalls ein Viertel der Befragten ist ausschließlich operativ
tätig, ganz überwiegend wird kombiniert sowohl konservativ als auch chirurgisch gearbeitet
(75%). 5% der Befragten sind ausschließlich konservativ tätig.
Die Frage nach Arbeitszeiten bei der Praxis-/Ambulanztätigkeit beschäftigte sich mit
den Folgen der COVID-19-Pandemie für die Organisation im ambulanten Bereich. Erwartungsgemäß
wurden in beinahe ⅔ der Ambulanzen die Arbeitszeiten reduziert (65%). Insgesamt 30%
der Befragten gaben keine Veränderung der Arbeitszeit an. Erstaunlich hingegen erschien,
dass 5% der Befragten eine Verlängerung der Arbeitszeiten feststellten.
Nur bei 5% der Praxen/Ambulanzen wurde ein unverändertes Patientenaufkommen beobachtet.
Ganz überwiegend (95%) war die Patientenzahl verringert ([Abb. 1]). Patienten vermieden oft eine ärztliche Behandlung wegen anderer Erkrankungen.
Dies machte sich bei Sprechstunden mit dem sehr ausgewählten Patientenkollektiv der
Wirbelsäulenerkrankungen durch einen massiven Einbruch von Patientenzuweisungen bemerkbar
([Abb. 2]). Als Folge dieser Einbrüche bewerteten die betroffenen Ärzte ihre wirtschaftlichen
Einbußen aus der ambulanten Tätigkeit mit durchschnittlich 42% Umsatzreduktion bei
einer Standardabweichung von ± 20%.
Abb. 1 Patientenaufkommen.
Abb. 2 Patientenzuweisung.
Infolge der massiv reduzierten Patientenkontakte im ambulanten Bereich vermindert
sich zwangsläufig – auch ohne die behördlich angeordneten Restriktionen – die Rekrutierung
von operationsbedürftigen Wirbelsäulenerkrankungen. Bei 95% der Antwortenden wurden
so auch verminderte Operationszahlen angegeben. Die Reduktion der OP-Zahlen pro Woche
lag im Mittel bei − 36 ± 17%. Nur in 5% der Einrichtungen wurde unverändert operiert.
Der Fragebogen unterschied zusätzlich nach elektiven/dringlichen/Notfalloperationen.
Der Anteil der elektiven Eingriffe wurde signifikant (p < 0,01) von ca. 78 ± 14% auf
6 ± 1,8% reduziert. Bei den verbleibenden Restoperationen erhöhte sich hierdurch erwartungsgemäß
der Anteil von dringlichen und Notfalleingriffen ([Abb. 3]). So machte während des Bewertungszeitraumes der Anteil der dringlichen Operationen
mehr als die Hälfte (52,3 ± 9,7%) und die Zahl der Notfalloperationen über 40 ± 4,9%
der Wirbelsäuleneingriffe aus.
Während der Phase der Restriktionen war die Erhöhung der Anteile an Notfall- und
dringlichen Operationen zur Gesamtoperationszahl jeweils signifikant (p < 0,01). Durch
die erhebliche Reduktion von operativen Eingriffen leitete die Mehrzahl der Befragten
eine Reduktion ihrer Umsätze ab, die im Mittel mit − 64 ± 21% angegeben wurde. Im
Zusammenhang mit den entstandenen Einschränkungen sowohl in der ambulanten als auch
in der stationären Patientenversorgung, die nach den erhobenen Daten mit deutlichen
Umsatzverlusten einhergehen, werden von ¾ der Befragten wirtschaftliche Probleme vorausgesehen.
Hierbei prognostizieren über die Hälfte der Ärzte/-innen mäßige (20 – 40%), 25% aber
auch deutliche (> 50%) wirtschaftliche Schwierigkeiten ([Abb. 4] und [5]).
Abb. 3 Veränderung der Operationsindikationen.
Abb. 4 Allgemeine wirtschaftliche Prognose.
Abb. 5 Voraussichtliche wirtschaftliche Einbußen.
Wurden die Antworten zusätzlich nach den Beschäftigungsverhältnissen differenziert,
liegen die erwarteten wirtschaftlichen Einbußen bei den freiberuflich tätigen Ärzten
mit 63 ± 12% im ambulanten Bereich und 72% im stationären Bereich am höchsten. Am
geringsten werden die wirtschaftlichen Folgen im reinen Angestelltenverhältnis gesehen.
Hier werden 15 ± 8% im ambulanten und 18 ± 7% im stationären Bereich erwartet. Bei
kombinierter ärztlicher Tätigkeit als Freiberufler und zusätzlicher Anstellung werden
Einbußen im ambulanten Bereich bei 41 ± 8% und im stationären Bereich bei 47 ± 14%
gesehen. Trotz veränderter wirtschaftlicher Aussichten wollen 90% der Einrichtungen
vermeiden, Personal zu entlassen. Bei einem kleinen Teil der Antwortenden musste jedoch
der Stellenplan bereits gekürzt werden (5%).
Ergänzend waren auch einige personenbezogene Angaben gewünscht. So sind 95% der Beteiligten
bisher nicht persönlich mit dem SARS-CoV-2-Virus infiziert. Dennoch empfinden ¾ der
Befragten durch die Pandemie und die Reaktionen des Gesetzgebers einen deutlichen
Einfluss auf ihren beruflichen Alltag. Bei den restlichen 25% wird der Alltag nur
mäßig durch die Pandemie beeinflusst. Ohne Auswirkungen ist die Infektionswelle an
keinem vorbeigegangen.
Abschließend erfolgten Angaben zu persönlichen und beruflichen Aussichten. Bei der
Hälfte der Antwortenden wird keine Veränderung für die Zukunft erwartet. 40% blicken
mit negativen Erwartungen in die Zukunft. Es gibt jedoch auch 10%, die positive Effekte
durch die Pandemie erwarten.
Diskussion
Eine Krise, die massiv in das tägliche Leben und die berufliche Tätigkeit eingreift,
führt zwangsläufig zu Veränderungen im persönlichen Alltag und möglicherweise zu Verunsicherungen
bez. der eigenen beruflichen und wirtschaftlichen Entwicklung. Das Gesundheitssystem
in einer Industrienation dient nicht mehr nur der Behandlung von vital bedrohlichen
Erkrankungen. Ein wichtiger Aspekt ist auch der Erhalt oder die Verbesserung der Lebensqualität
der Bürger. Dieser Bereich bildet heutzutage den größeren Teil der medizinischen Versorgung
in Deutschland ab. Mit der Ausbreitung der COVID-19-Erkrankung und ihrem hohen Bedarf
an intensivmedizinischer Kapazität wurde unser Gesundheitssystem in kürzester Zeit
radikal umfunktioniert. Die vorhandene Infrastruktur wurde auf ein singuläres Krankheitsbild
ausgerichtet und der Rest des Systems auf Notbetrieb umgestellt. Therapieindikationen
mussten überdacht werden. Symptome, die zu Einschränkungen „nur“ der Lebensqualität
führten, wurden
als nachgeordnet angesehen [5]. So mussten Patienten in vielen Fällen erfahren, dass z. B. Lumboischialgien, die
nicht mehr ausreichend konservativ zu behandeln waren, chirurgisch als nicht behandlungsbedürftig
bewertet wurden. Ärzten wurde auferlegt, elektive von dringlichen Fällen zu trennen,
was im weitesten Sinne eine Form der Triage war. In europäischen Regionen, die von
der Pandemie durch höhere Patientenaufkommen deutlich intensiver betroffen waren,
funktionierte diese Notfallversorgung von Patienten mit Wirbelsäulenerkrankungen erstaunlich
gut [6].
Aufgrund der Kürze der Vorlaufzeit und des Ausmaßes der Einschnitte konnten sich viele
Mitarbeiter im Gesundheitswesen nur unzureichend vorbereiten. Dies führte nicht nur
zu einem außergewöhnlichen Leerstand in den deutschen Krankenhäusern, sondern bei
fehlenden Schutzausrüstungen etc. auch zur Unsicherheit, wie mit Mitarbeitern und
Patienten umgegangen werden sollte. In den Antworten der Umfrage zeigt sich mit der
massiven Abnahme von ambulanten und operativen Fällen, dass Praxen, Ambulanzen und
Kliniken die von den Gesundheitsbehörden geforderte Leistungsreduktion umgesetzt haben.
Gleichzeitig wird von den Befragten als Folge dieser Leistungsreduktion aber auch
ein spürbarer Umsatzrückgang erwartet. Dieser wird sich in den Einrichtungen wirtschaftlich
bemerkbar machen. Als Folge davon blickt ein bedeutender Teil der Befragten besorgt
in die Zukunft.
Ein Großteil des Fragebogens hat sich mit persönlichen und wirtschaftlichen Erwartungen
der Betroffenen beschäftigt. Inwieweit diese Erwartungen im Weiteren eingetroffen
sind, soll eine 2. Umfrage nach der COVID-19-Pandemie rückblickend klären. Jedoch
lässt sich bereits an dieser Stelle festhalten, dass massive kollaterale Effekte der
COVID-19-Pandemie auch im Bereich der Wirbelsäulenbehandlung aufgetreten sind. Andere
medizinische Fachbereiche, wie die Kardiologie, haben diesbezüglich bereits Stellung
genommen [7]. Es wird in Zukunft maßgeblich davon abhängen, welche Konsequenzen aus der COVID-19-Pandemie
gezogen werden. Wenngleich auch die Fachdisziplinen Orthopädie, Unfallchirurgie und
Neurochirurgie größtenteils nicht direkt in die Behandlung von SARS-CoV-2-infizierten
Patienten involviert sind, so haben die behandelnden Ärzte die Verantwortung für ihre
Patienten zu wahren. Der kollaterale Effekt der Pandemie auf die Orthopädie und
Unfallchirurgie sowie auf die Neurochirurgie wurde bereits ausführlich dargelegt
[8], [9]. Auf bereits bestehende und in der vorliegenden Studie untersuchte Lösungsansätze,
wie z. B. Telemedizin, wurde bereits von anderen wirbelsäulenchirurgischen Fachdisziplinen
in Lateinamerika hingewiesen [10]. Diese Befragung des Referats Wirbelsäule gibt einen Überblick über ambulante, teilstationäre
und stationäre Versorgungseinrichtungen von Wirbelsäulenerkrankungen. Ähnliche Initiativen
wurden bereits in Amerika vor wenigen Tagen veröffentlicht [11].
Die durchgeführte Befragung und die dargestellten Ergebnisse sind unter Berücksichtigung
der vorliegenden Limitationen zu interpretieren. Die Anzahl der befragten Mitglieder
des „Referats Wirbelsäule“ (n = 91) erscheint relativ gering. Jedoch umfasst das „Referat
Wirbelsäule“ primär selbstständige und niedergelassene Kollegen, die federführend
die Behandlung von Wirbelsäulenpatienten durchführen. Deshalb wurde ausschließlich
dieses Kollektiv befragt. Darüber hinaus sind die Befragungsergebnisse direkt auf
den Befragungszeitraum zu beziehen und dementsprechend zu beurteilen. Die rasante
Entwicklung der Pandemie und dementsprechende politische Entwicklungen sollte man
miteinfließen lassen. Die Durchführung einer erneuten Befragung im gleichen Kollektiv
zu einem späteren Zeitpunkt würde einen genaueren Rückschluss auf den Einfluss der
Behandlungen von Wirbelsäulenerkrankungen zulassen.
Zusammenfassend bleibt zu hoffen, dass die COVID-19-Pandemie allen gezeigt hat, dass
Gesundheit ein kostbares, aber kein garantiertes Gut ist und dass monosymptomatische
Ansätze mit dem Fokus auf die Pandemie in einem komplexen Gesundheits- wie Gesellschaftssystem
zu einem deutlich veränderten Angebot bzw. einer veränderten Nachfrage führen.
