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Aktuelle Dermatologie 2022; 48(03): 106-110
DOI: 10.1055/a-1216-2334
Fehler und Irrtümer in der Dermatologie

Unterlassene Biopsie und verspätete Diagnose eines malignen Melanoms

Missed Biopsy and Delayed Diagnosis of Malignant Melanoma

Authors

  • P. Elsner

    Klinik für Hautkrankheiten, Universitätsklinikum Jena
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Zusammenfassung

Eine 41-jährige Patientin konsultierte eine Hautärztin wiederholt wegen einer nach einer Schwangerschaft aufgetretenen Melanom-verdächtigen Pigmentläsion im Bereich der Schulter; die Hautärztin vermerkte die Differenzialdiagnose eines malignen Melanoms, führte aber erst nach 2 Jahren eine Biopsie durch, die ein Melanom ergab (3,3 × 2,3 cm großes superfiziell spreitendes malignes Melanom mit Regression und Ulzeration sowie Satellitenmetastasen).

Sowohl die von der Patientin angerufene Gutachterkommission bei der zuständigen Ärztekammer als auch das Landgericht, an dem die Patientin eine Arzthaftungsklage gegen die Hautärztin erhob, als auch schließlich das Oberlandesgericht als Berufungsinstanz bestätigten einen vorwerfbaren Behandlungsfehler der Hautärztin, da die Unterlassung einer Biopsie nicht dem Facharztstandard entsprochen habe. Aufgrund des Befunderhebungsfehlers trat eine Beweislastumkehr für die bei der Patientin aufgetretenen Gesundheitsschäden ein.

Auch unter Einsatz zusätzlicher diagnostischer Verfahren wie der Dermatoskopie verbleibt eine diagnostische Ungewissheit bei einem Teil von Pigmentläsionen und das Vorliegen eines malignen Melanoms kann in diesen Fällen nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Diese Ungewissheit sollte mit dem Patienten besprochen und darauf hingewiesen werden, dass eine definitive diagnostische Klärung unklarer Pigmentveränderungen eine Exzision oder Biopsie der Läsion erforderlich macht mit der potenziellen Konsequenz, einen negativen dermatopathologischen Befund zu erhalten und damit retrospektiv eine „Übertherapie“ durchgeführt zu haben. Im Sinne der Einhaltung des Facharztstandards ist diese „Übertherapie“ anzuraten, da die mit einer im Nachhinein als unnötig beurteilten Exzision einhergehenden Folgen wie eine Narbenbildung geringer wiegen als die Diagnoseverspätung beim malignen Melanom. Die Entscheidung des Patienten für oder gegen eine Exzision oder Biopsie sollte zur Vermeidung haftungsrechtlicher Konsequenzen schriftlich dokumentiert werden.


Abstract

A 41-year-old female patient consulted a dermatologist repeatedly because of a melanoma-suspicious pigment lesion at the shoulder that had developed after pregnancy; the dermatologist noted the differential diagnosis of a malignant melanoma, but did not perform a biopsy until two years later which revealed a melanoma (3.3 × 2.3 cm superficial spreading malignant melanoma with regression and ulceration as well as satellite metastases).

The Independent Medical Expert Council (IMEC), the regional court and the appellate court affirmed a medical treatment error, since the omission of a biopsy did not correspond to the specialist medical standard. Due to the error of not-performing a necessary diagnostic procedure, the burden of proof was reversed for the damage to the patientʼs health.

Even with the use of additional diagnostic procedures such as dermoscopy, a diagnostic uncertainty remains for some pigmented lesions, and a malignant melanoma cannot be excluded with certainty in these cases. This uncertainty should be discussed with the patient and it should be pointed out that a definitive diagnostic clarification of unclear pigmentary lesions requires an excision or a biopsy of the lesion with the potential consequence of obtaining a negative dermatopathological finding. In terms of adherence to the standard of medical specialists, this „overtherapy“ is still advisable, since the consequences of a retrospectively unnecessary excision, such as scarring, weigh less than the delay in diagnosis of malignant melanoma. The patient's informed decision for or against an excision or a biopsy should be documented in writing to avoid medical liability consequences.


Klinischer Fall

Aus der Urteilsbegründung des Oberlandesgerichtes Hamm [1]ergab sich folgender Krankheits- und Behandlungs- sowie Verfahrensverlauf:

Die bei Erstkonsultation 41-jährige Patientin und Klägerin begab sich in die Praxis der beklagten Hautärztin, um einen auf der rechten Schulter befindlichen Pigmentfleck untersuchen zu lassen. Die Beklagte vermerkte in den Krankenunterlagen: „Ca. 1,5 × 1,3 cm Naevus, ovalär, hellbraun, homogen pigmentiert, Wv 3 Mon.“. Ferner wies die Karteikarte folgenden Eintrag auf: „DD Rumpfhaut, Spinaliom, Melanom erörtert“. Ein Jahr darauf erschien die Klägerin erneut in der Sprechstunde der Hautärztin. Diese vermerkte als Untersuchung in den Krankenunterlagen an „idem nicht verändert, Wv 6 Mon., bei Vergrößerung – soll PE in LA/Exc“. Als die Klägerin sich nochmals 2 Jahre später bei der beklagten Hautärztin vorstellte, war der Pigmentfleck deutlich vergrößert, erhaben und blutete teilweise.

Die histologische Untersuchung einer noch am selben Tag von der Beklagten durchgeführten Biopsie ergab den Verdacht auf ein malignes Melanom. Die Beklagte überwies die Klägerin an eine Klinik, wo ein 3,3 × 2,3 cm großes, superfiziell spreitendes malignes Melanom mit Regression und Ulzeration sowie Satellitenmetastasen diagnostiziert wurden. Die Erstexzision erfolgte mit einem Sicherheitsabstand von 1 cm; dieser Sicherheitsabstand wurde bei einer Nachexzision auf 2 cm erweitert. Da die histologische Aufarbeitung weitere Metastasen ergab, musste eine nochmalige Nachexzision mit erneut 2 cm Sicherheitsabstand durchgeführt werden. Wegen der Größe des Hautdefekts fand eine sekundäre Deckung mit Spalthauttransplantation statt, wobei Haut vom inneren rechten Oberschenkel entnommen wurde. Die Patientin wurde nachfolgend mit Interferon behandelt, infolge dessen sie ihre Haare verlor und eine Perücke tragen musste.


Beanstandung der ärztlichen Maßnahmen

Die Patientin wandte sich sodann an die Gutachterkommission bei der zuständigen Ärztekammer. Die Kommission kam in ihrer Entscheidung zu dem Ergebnis, dass der beklagten Hautärztin ein schwerwiegender Behandlungsfehler vorzuwerfen sei, weil diese der Klägerin anlässlich der ersten Konsultationen nicht zu der Entfernung des nach der Entbindung 8 Jahre vorher neu aufgetretenen und danach gewachsenen Muttermals geraten habe. Die beklagte Hautärztin widersprach dieser Beurteilung und beantragte eine Entscheidung der Gesamtkommission, welche die Entscheidung bestätigte.


Urteil durch das Landgericht

Die Patientin klagte darauf vor dem Landgericht auf Zahlung eines Schmerzensgeldes und Feststellung der Verpflichtung zum Ersatz zukünftiger immaterieller Schäden. Sie behauptete, infolge der verspäteten Behandlung des Melanoms seien die Heilungschancen gesunken. Sie habe seitdem starke Angst um ihr Leben, dies umso mehr, als sie 2 minderjährige Kinder habe. Die beklagte Hautärztin erklärte, es habe kein Anlass bestanden, die Hautveränderung bei den ersten Konsultationen zu entfernen oder eine feingewebliche Untersuchung zu veranlassen. Die Größenzunahme und die Entwicklung zu einem malignen Melanom müsse erst nach der zweiten Konsultation erfolgt sein.

Das Landgericht gab der Klage statt und führte zur Begründung aus, es sei angesichts der besonderen Gefährlichkeit eines malignen Melanoms grob behandlungsfehlerhaft, dass die Beklagte bei der Erstkonsultation keine histologische Untersuchung veranlasst habe. Dagegen legte die beklagte Hautärztin vor dem Oberlandesgericht Berufung ein.


Berufung vor dem Oberlandesgericht

In der Beurteilung des Behandlungsgeschehens machte das Oberlandesgericht sich die Feststellungen des Sachverständigen zu eigen. Danach war es zwingend geboten, die Hautveränderung histologisch untersuchen zu lassen. Dazu hätte die Hautveränderung bereits bei der Erstkonsultation entweder operativ entfernt oder eine Biopsie vorgenommen werden müssen, um das entnommene Gewebe histologisch untersuchen zu lassen. Bei der Größe der Hautveränderung von 1,3 – 1,5 cm in Verbindung mit dem Umstand, dass diese Veränderung erst nach einer Schwangerschaft festgestellt worden ist, hätte es gutem fachärztlichem Standard im Jahre 1993 entsprochen, Gewebe zu entnehmen und der histologischen Untersuchung zuzuführen. Der Verdacht auf ein malignes Geschehen hätte, da mit klinischen Methoden nur etwa 85 % der malignen Melanome erkannt werden, nur zuverlässig durch eine histologische Untersuchung abgeklärt werden können. Ein weiteres Abwarten hätte dagegen keine neuen Erkenntnisse gebracht. Gleiches galt für die Zweitkonsultation im Folgejahr.

Wären die Gewebeteile der Hautveränderung bei der Erst- oder Zweitkonsultation histologisch untersucht worden, dann hätte dies zur vollständigen Entfernung geführt. Die Schnitttiefe wäre, wie der Sachverständige dargelegt hat, zwar identisch gewesen, da bei Melanomen der vorliegenden Art stets bis zur Muskelfaszie vorgegangen werde. Der seitlich einzuhaltende, vom jeweiligen Tiefenwachstum der Veränderung abhängige Sicherheitsabstand wäre aber geringer gewesen. Entscheidend ist, dass bei einer im Rahmen der Erst- oder Zweitkonsultation durchgeführten Befunderhebung und Entfernung die Zukunftsprognose für die Klägerin wesentlich günstiger gewesen wäre. Durch einen Eingriff im Rahmen dieser Konsultationen hätte das Auftreten von Ulzerationen und Satellitenmetastasen bei der Klägerin und die damit verbundene ungünstige Prognose, so der Sachverständige, verhindert werden können. Der Sachverständige beschrieb es als sicher, dass bei einer frühzeitigen histologischen Abklärung der Tumor der Klägerin früher und somit in einem weniger fortgeschrittenen und damit prognostisch günstigeren Stadium hätte diagnostiziert werden können. Die Beweislast dafür, dass es nicht bereits bei den ersten beiden Konsultationen zu der die Gefährdung ausmachenden Metastasierung gekommen ist und diese deshalb nicht mehr hätte unterbunden werden können, trug die Beklagte. Dabei konnte es dahinstehen, ob zugunsten der Klägerin eine Beweislastumkehr schon deshalb eingriff, weil sich das Unterlassen weiterer gebotener diagnostischer Maßnahmen bei den ersten Konsultationen als grobes Fehlverhalten darstellte.

Das Berufungsgericht verwies auf die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs, wonach ein Verstoß gegen die ärztliche Pflicht zur medizinisch gebotenen Erhebung und Sicherung von Befunden im Wege der Beweiserleichterung für den Patienten zwar zunächst nur auf ein positives Befundergebnis schließen ließe, wenn ein solches hinreichend wahrscheinlich war. Ein solcher Verstoß könne aber darüber hinaus auch für die Kausalität beweiserleichternde Bedeutung gewinnen, nämlich dann, wenn im Einzelfall zugleich auf einen groben Behandlungsfehler zu schließen ist, weil sich bei der unterlassenen Abklärung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein so deutlicher und gravierender Befund ergeben hätte, dass sich dessen Verkennung als fundamental oder die Nichtreaktion daraufhin als grob fehlerhaft darstellen müsste. Nach diesen Grundsätzen kamen der Klägerin Beweiserleichterungen zugute, denn mit hinreichender Wahrscheinlichkeit hätte, so der Sachverständige, die histologische Untersuchung die Malignität bereits bei der Erstkonsultation erkennen lassen, weil sich superfiziell spreitende maligne Melanome i. d. R. durch ein langsames horizontales Wachstum auszeichnen. Die Befunddokumentation der Zweitkonsultation „idem“ stützte sich demgegenüber nur auf die Erinnerung der Beklagten und auf die schriftliche Befunderhebung. Diese schriftliche Befunderhebung war nicht ausreichend. Es fehlte die Fotodokumentation, die auch in einer von der Beklagten vorgelegten Abhandlung ausdrücklich verlangt wurde. Ob diese Dokumentation durch das Anfertigen von Folien ersetzt worden war, konnte dahinstehen, weil die Beklagte selbst keine Erklärung dafür gegeben hatte, warum die Folien nicht mehr vorlagen. Damit hatte es die Beklagte jedenfalls unterlassen, medizinisch zweifelsfrei gebotene Befunde zu sichern.


Medizinische und rechtliche Interpretation

Der vorstehende, bereits im Jahr 2000 vom Oberlandesgericht Hamm entschiedene Fall beleuchtet die trotz aller diagnostischen Fortschritte in der Zwischenzeit nach wie vor bestehenden diagnostischen Probleme beim malignen Melanom. Da das maligne Melanom ein besonders bösartiger Hauttumor ist und die Prognose eng mit der Tumordicke (Breslow-Index) bei Exzision korreliert, sollte eine möglichst frühzeitige Exzision eines Melanoms durchgeführt werden, möglichst noch im In-situ-Stadium. Das in Deutschland als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung seit 2008 etablierte Hautkrebs-Screening verfolgt diese Intention [2]. Andererseits sollen nicht notwendige Exzisionen benigner Hautveränderungen vermieden werden, denn auch diese sind mit Morbidität und Kosten für das Gesundheitssystem behaftet. Eine Studie zum Hautkrebsscreening in einer Altersgruppe von 14 – 34 Jahren ergab ein Verhältnis von durchgeführten Exzisionen „auffälliger“ Hautveränderungen zur dermatopathologischen Diagnose eines malignen Melanoms von 179:1 [3]. Daten des Hautkrebs-Screenings aus Schleswig-Holstein, an dem in einem zweistufigen Verfahren Nichtdermatologen und Dermatologen teilnahmen, ergaben ein dermatopathologisch bestätigtes malignes Melanom pro 620 gescreente Personen und pro 28 Exzisionen [4]. Im Rahmen der Screenings erfolgt daher eine erhebliche Zahl retrospektiv medizinisch nicht notwendiger Exzisionen, die für die korrekte Diagnose eines malignen Melanoms erforderlich sind; in Ländern wie Australien wird auch deshalb das bevölkerungsbasierte Hautkrebsscreening kritisch betrachtet [5].

Kriterium für die Exzision einer pigmentierten Hautveränderung ist, wenn diese nicht auf Patientenwunsch aus kosmetischen Gründen erfolgt, der „Verdacht“ auf ein malignes Melanom, wobei die Kriterien für diesen Verdacht selten klar beschrieben werden. So empfiehlt die aktuelle S3-Leitlinie zum malignen Melanom zwar, dass bei „klinischem Verdacht“ auf ein malignes Melanom dieses primär mit kleinem Sicherheitsabstand komplett exzidiert werden soll, nennt jedoch keine Kriterien für die Entscheidung zur Exzision [6]. Entsprechend der Leitlinie kann in besonderen Situationen, insbesondere bei großen, flächigen Tumoren im Gesicht oder in akraler Haut, an denen eine primäre diagnostische Exzision schwierig ist, auch eine Probebiopsie bzw. Teilexzision durchgeführt werden [6].

Verdachtsmomente für das maligne Melanom werden in den Lehrbüchern der Dermatologie genannt und in der dermatologischen Weiterbildung gelehrt. Klassisch ist neben den Verdachtsmomenten des Wachstums einer Pigmentläsion, des „Ugly Duckling-Zeichens“ der Unterscheidung von anderen Pigmentmalen und des Blutens oder Juckens der Hautveränderung die ABCD(E)-Regel ([Abb. 1]) zur Beurteilung pigmentierter Läsionen (Asymmetrie, unregelmäßige Begrenzung, Vielfarbigkeit/Color, Durchmesser > 5 mm, Erhabenheit), wobei auf deren eingeschränkten Nutzen bei nodulären oder akrolentiginösen Melanomen hinzuweisen ist. In Großbritannien wird für die Verwendung durch Hausärzte eine „7 Punkte-Checkliste“ empfohlen, die Kriterien für eine Überweisung an den Facharzt bieten soll [7]. Die Evidenzbasis für den diagnostischen Nutzen dieser diagnostischen Regeln ist jedoch begrenzt. So fand ein systematisches Review nur wenige Studien zur ABCD(E)-Regel und zur 7 Punkte-Checkliste [8]. Die Sensitivität der ABCD(E)-Regel (Cut-Point ≥ 1) für die Diagnose des malignen Melanoms lag bei 0,47 – 0,92 (Mittelwert 0,70), die Spezifität bei 0,56 [8]. Für die 7 Punkte-Checkliste lag die Sensitivität bei 0,44 – 0,86 (Mittelwert 0,70) und die Spezifität bei 0,62 – 0,94 (Mittelwert 0,74) [8].

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Abb. 1 Superfiziell spreitendes malignes Melanom (nicht dem berichteten Fall entsprechend). Die Kriterien der ABCDE-Regel treffen zu: Die Läsion ist asymmetrisch, die Begrenzung unregelmäßig, die Farbe unterschiedlich stark pigmentiert, der Durchmesser über 0,5 cm und ein Teil der Effloreszenz ist palpatorisch erhaben.

Auch ein Cochrane-Review zur diagnostischen Validität der visuellen Inspektion für die Diagnose des malignen Melanoms ergab ernüchternde Resultate [9]. Die Sensitivität für die visuelle Diagnose bei nicht voruntersuchten Personen betrug 92 % (26 – 100, 95 %-Konfidenzintervall), während die Spezifität bei 80 % (74 – 85) lag. Bei einer angenommenen Prävalenz von 4 % des malignen Melanoms in der Bevölkerung ergibt sich eine Rate von 19,5 % (25,2 – 14,7) für falschpositive Befunde, jedoch nur 0,3 % (3,0 – 0,0) für falschnegative Befunde, d. h. übersehene Melanome. Bei schon voruntersuchten, überwiesenen Patienten lag die Sensitivität mit 75 % (49 – 90) wesentlich geringer, die Spezifität betrug 81 % (67 – 90). Bei einer in einem solchen Kollektiv als höher anzunehmenden Prävalenz ergibt sich für eine angenommene Prävalenz des malignen Melanoms von 16 % eine Rate von 1,6 % falsch-negativer Befunde. Ein Vorteil der systematischen Verwendung von formalisierten Beurteilungsregeln (ABCD(E)-Regel bzw. „7 Punkte-Checkliste“) für die diagnostische Präzision war in diesem Review nicht nachzuweisen [9]. Die diagnostische Präzision einer persönlichen klinischen Untersuchung ist laut Cochrane-Review der Beurteilung von Fotografien der Läsionen überlegen [9]. Eine Unsicherheit bei der klinischen Diagnose maligner Melanome ist daher stets gegeben, und man wird Rösch und Berking zustimmen können, die darauf hinweisen, dass die „makroskopisch-klinische Diagnose eines Melanoms in etwa 10 – 20 % der Fälle Schwierigkeiten bereiten“ kann [10], zumal eine Vielzahl von klinischen Differenzialdiagnosen beachtet werden müssen ([Tab. 1]).

Tab. 1

Klinische Differenzialdiagnosen des malignen Melanoms der Haut (adaptiert nach [15]).

Melanozytäre Tumoren

  • Melanozytärer Nävus, insbesondere atypischer (dysplastischer) melanozytärer Nävus

  • Pigmentierter Spindelzellnävus

  • Spitz-Nävus

  • Blauer Nävus

Epitheliale Tumoren

  • Pigmentiertes Basalzellkarzinom

  • Pigmentierte Verruca seborrhoica

  • Verruca vulgaris mit Hämorrhagie

  • Pigmentiertes Hidrozystom

  • Pigmentierte aktinische Keratose

  • Andere pigmentierte Adnextumoren

Vaskuläre Tumoren

  • Angiokeratom

  • Hämangiom

  • Granuloma pyogenicum

Gegenüber dem Stand zum Zeitpunkt der Entscheidung des OLG Hamm im Jahr 2000 hat sich inzwischen als zusätzliches diagnostisches Verfahren in der dermatologischen Routine beim malignen Melanom die Auflichtmikroskopie (Dermatoskopie) etabliert. Zwar äußert sich die S3-Leitlinie zum malignen Melanom nur vorsichtig, „Dermatologen sollen zur Diagnostik pigmentierter und nicht-pigmentierter Haut- und Nagelveränderungen die Dermatoskopie anbieten und in der Dermatoskopie ausgebildet sein“ [6]. Die S3-Leitlinie „Prävention von Hautkrebs“ empfiehlt jedoch, die Dermatoskopie bei der Verdachtsdiagnostik des Melanoms durchzuführen [11]. Mehrere von der von der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern bearbeitete und begutachtete Fälle beschäftigten sich mit der Frage, ob die Verwendung des Dermatoskops zum Facharztstandard gehörte; in allen Fällen hatten sich Patienten bei Dermatologen mit einer bereits verdächtigen, jedoch noch nicht diagnostizierten Hautläsion vorgestellt, ohne dass eine Dermatoskopie durchgeführt wurde; die Patienten bemängelten eine verspätete Diagnose eines später bei Ihnen festgestellten malignen Melanoms [12]. In allen Fällen stellte die Schlichtungsstelle fest, dass die Pigmentläsionen genauer hätten beurteilt werden müssen; dazu hätte es einer auflichtmikroskopischen Untersuchung bedurft, deren fehlerhafte Unterlassung als Befunderhebungsmangel zu qualifizieren sei [12]. Zusätzliche Aussagen zu pigmentierten Läsionen ermöglicht sequenzielle digitale Dermatoskopie (SDD), eine Weiterentwicklung der Dermatoskopie [13], durch die Speicherung und digitale Analyse dermatoskopischer Bilder. Aufgrund der beschränkten Verfügbarkeit und mangelnden Berücksichtigung des Verfahrens im Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung dürfte die SDD aber noch nicht als routinemäßig zu fordernder Facharztstandard einzuordnen sein. Gleiches gilt für weitere in der S3-Leitlinie erwähnte Methoden wie die konfokale Laserscanningmikroskopie, die elektrische Impedanzspektroskopie und die Multiphotonenlasertomografie [6].

Die auch bei Einsatz der Dermatoskopie oder gar weiterer der genannten Methoden im Einzelfall gleichwohl immer noch bestehende diagnostische Ungewissheit bei manchen Pigmentläsionen sollte mit Patienten offen besprochen werden. Es sollte darauf hingewiesen werden, dass eine definitive diagnostische Klärung unklarer Pigmentveränderungen eine Biopsie oder Exzision der Läsion erforderlich macht mit der potenziellen Konsequenz, einen negativen dermatopathologischen Befund zu erhalten und damit retrospektiv eine „Übertherapie“ durchgeführt zu haben. Im Sinne der Wahrung der Patientenautonomie sollte die Entscheidung des Patienten für oder gegen eine Biopsie oder Exzision akzeptiert, in jedem Fall aber zur Vermeidung haftungsrechtlicher Konsequenzen wie im vorliegenden Fall schriftlich dokumentiert werden.

Take Home Message

Auch unter Einsatz zusätzlicher diagnostischer Verfahren wie der Dermatoskopie verbleibt eine diagnostische Ungewissheit bei einem Teil von Pigmentläsionen und das Vorliegen eines malignen Melanoms kann nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Diese Ungewissheit sollte mit Patienten besprochen und darauf hingewiesen werden, dass eine definitive diagnostische Klärung unklarer Pigmentveränderungen eine Exzision oder Biopsie der Läsion erforderlich macht mit der potenziellen Konsequenz, einen negativen dermatopathologischen Befund zu erhalten und damit retrospektiv eine “Übertherapie” durchgeführt zu haben. Die Entscheidung von Patienten für oder gegen eine Exzision oder Biopsie sollte zur Vermeidung haftungsrechtlicher Konsequenzen schriftlich dokumentiert werden.



Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.


Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Peter Elsner
Klinik für Hautkrankheiten
Universitätsklinikum Jena
Erfurter Str. 35
07743 Jena
Deutschland   

Publication History

Article published online:
04 September 2020

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Abb. 1 Superfiziell spreitendes malignes Melanom (nicht dem berichteten Fall entsprechend). Die Kriterien der ABCDE-Regel treffen zu: Die Läsion ist asymmetrisch, die Begrenzung unregelmäßig, die Farbe unterschiedlich stark pigmentiert, der Durchmesser über 0,5 cm und ein Teil der Effloreszenz ist palpatorisch erhaben.