Unterlassene Biopsie und verspätete Diagnose eines malignen Melanoms

Zusammenfassung

Eine 41-jährige Patientin konsultierte eine Hautärztin wiederholt wegen einer nach einer Schwangerschaft aufgetretenen Melanom-verdächtigen Pigmentläsion im Bereich der Schulter; die Hautärztin vermerkte die Differenzialdiagnose eines malignen Melanoms, führte aber erst nach 2 Jahren eine Biopsie durch, die ein Melanom ergab (3,3 × 2,3 cm großes superfiziell spreitendes malignes Melanom mit Regression und Ulzeration sowie Satellitenmetastasen).

Sowohl die von der Patientin angerufene Gutachterkommission bei der zuständigen Ärztekammer als auch das Landgericht, an dem die Patientin eine Arzthaftungsklage gegen die Hautärztin erhob, als auch schließlich das Oberlandesgericht als Berufungsinstanz bestätigten einen vorwerfbaren Behandlungsfehler der Hautärztin, da die Unterlassung einer Biopsie nicht dem Facharztstandard entsprochen habe. Aufgrund des Befunderhebungsfehlers trat eine Beweislastumkehr für die bei der Patientin aufgetretenen Gesundheitsschäden ein.

Auch unter Einsatz zusätzlicher diagnostischer Verfahren wie der Dermatoskopie verbleibt eine diagnostische Ungewissheit bei einem Teil von Pigmentläsionen und das Vorliegen eines malignen Melanoms kann in diesen Fällen nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Diese Ungewissheit sollte mit dem Patienten besprochen und darauf hingewiesen werden, dass eine definitive diagnostische Klärung unklarer Pigmentveränderungen eine Exzision oder Biopsie der Läsion erforderlich macht mit der potenziellen Konsequenz, einen negativen dermatopathologischen Befund zu erhalten und damit retrospektiv eine „Übertherapie“ durchgeführt zu haben. Im Sinne der Einhaltung des Facharztstandards ist diese „Übertherapie“ anzuraten, da die mit einer im Nachhinein als unnötig beurteilten Exzision einhergehenden Folgen wie eine Narbenbildung geringer wiegen als die Diagnoseverspätung beim malignen Melanom. Die Entscheidung des Patienten für oder gegen eine Exzision oder Biopsie sollte zur Vermeidung haftungsrechtlicher Konsequenzen schriftlich dokumentiert werden.

Abstract

A 41-year-old female patient consulted a dermatologist repeatedly because of a melanoma-suspicious pigment lesion at the shoulder that had developed after pregnancy; the dermatologist noted the differential diagnosis of a malignant melanoma, but did not perform a biopsy until two years later which revealed a melanoma (3.3 × 2.3 cm superficial spreading malignant melanoma with regression and ulceration as well as satellite metastases).

The Independent Medical Expert Council (IMEC), the regional court and the appellate court affirmed a medical treatment error, since the omission of a biopsy did not correspond to the specialist medical standard. Due to the error of not-performing a necessary diagnostic procedure, the burden of proof was reversed for the damage to the patientʼs health.

Even with the use of additional diagnostic procedures such as dermoscopy, a diagnostic uncertainty remains for some pigmented lesions, and a malignant melanoma cannot be excluded with certainty in these cases. This uncertainty should be discussed with the patient and it should be pointed out that a definitive diagnostic clarification of unclear pigmentary lesions requires an excision or a biopsy of the lesion with the potential consequence of obtaining a negative dermatopathological finding. In terms of adherence to the standard of medical specialists, this „overtherapy“ is still advisable, since the consequences of a retrospectively unnecessary excision, such as scarring, weigh less than the delay in diagnosis of malignant melanoma. The patient's informed decision for or against an excision or a biopsy should be documented in writing to avoid medical liability consequences.

Publication History

Article published online:
04 September 2020

• Literatur

• 1 OLG Hamm, Urteil vom 05. Juni 2000 – 3 U 230/99. juris.
• 2 Augustin M, Blome C, Rustenbach SJ. et al. Routine skin cancer screening in Germany: First data on the impact on health care in dermatology. J Dtsch Dermatol Ges 2010; 8: 674-680
• 3 Schmitt J, Seidler A, Heinisch G. et al. Effectiveness of skin cancer screening for individuals age 14 to 34 years. J Dtsch Dermatol Ges 2011; 9: 608-616
• 4 Waldmann A, Nolte S, Geller AC. et al. Frequency of excisions and yields of malignant skin tumors in a population-based screening intervention of 360,288 whole-body examinations. Arch Dermatol 2012; 148: 903-910
• 5 Janda M, Cust AE, Neale RE. et al. Early detection of melanoma: a consensus report from the Australian Skin and Skin Cancer Research Centre Melanoma Screening Summit. Aust N Z J Public Health 2020; 44: 111-115
• 6 S 3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Melanoms. AWMF; 2018 Im Internet: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-024OL_l_S3_Melanom-Diagnostik-Therapie-Nachsorge_2018-07_01.pdf
• 7 Walter FM, Prevost AT, Vasconcelos J. et al. Using the 7-point checklist as a diagnostic aid for pigmented skin lesions in general practice: a diagnostic validation study. Br J Gen Pract 2013; 63: e345-e353
• 8 Harrington E, Clyne B, Wesseling N. et al. Diagnosing malignant melanoma in ambulatory care: a systematic review of clinical prediction rules. BMJ Open 2017; 7: e014096
• 9 Dinnes J, Deeks JJ. Cochrane Skin Cancer Diagnostic Test Accuracy Group. et al. Visual inspection for diagnosing cutaneous melanoma in adults. Cochrane Database Syst Rev 2018; 12: CD013194
• 10 Roesch A, Berking C. Melanoma. In: Plewig G, French L, Ruzicka T, Kaufmann R, Hertl M. Braun-Falcoʼs Dermatology. Heidelberg: Springer; 2020: 1-17
• 11 S3-Leitlinie Prävention von Hautkrebs. 2014 Im Internet: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-052OLl_Pr%C3%A4vention_von_Hautkrebs_2014-04.pdf
• 12 Niebergall L, Meyer J, Kols K. et al. Failure to perform dermoscopy in melanoma-suspicious skin lesions in dermatological practice: Possible medical liability. Hautarzt 2018; 69: 331-334
• 13 Blum A, Kreusch J, Stolz W. et al. The status of dermoscopy in Germany – results of the cross-sectional Pan-Euro-Dermoscopy Study. J Dtsch Dermatol Ges 2018; 16: 174-181
• 14 Bundesregierung. Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten. Im Internet: https://dip21.bundestag.de/dip21/btd/17/104/1710488.pdf
• 15 Roesch A, Berking C. Melanom. In: Plewig G, Ruzicka T, Kaufmann R, Hertl M. Braun-Falco’s Dermatologie, Venerologie und Allergologie. Heidelberg: Springer; 2018: 1869-1885