Intensivmedizin up2date 2021; 17(02): 179-196
DOI: 10.1055/a-1166-0724
Allgemeine Intensivmedizin

Entscheidungen am Lebensende und Palliativtherapie in der Intensivmedizin

Frank Erbguth

Die vielfältigen Herausforderungen der intensivmedizinischen Behandlung kritisch Kranker am Ende des Lebens erfordern eine Integration palliativmedizinischer Behandlungskompetenzen in die „Kultur“ der Intensivstation. Die angemessene Handhabung eines palliativen Therapiezielwechsels setzt eine reflektierte Prognosestellung bezogen auf definierte Behandlungsziele sowie die Kenntnis der ethischen und rechtlichen Rahmenbedingungen von End-of-Life-Situationen voraus.

Kernaussagen
  • Bei etwa zwei Dritteln der Intensivpatienten stellen sich in den unterschiedlichen Behandlungsphasen Fragen nach einem Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen und nach einer möglichen Änderung des Therapieziels hin zu einer palliativen Versorgung.

  • Die vermeintliche Gegensätzlichkeit von Intensiv- und Palliativmedizin ist abgelöst worden von einer integrativen Sicht des Ineinandergreifens beider Therapieformen.

  • Die Identifikation der Bedingungen und des angemessenen Zeitpunkts einer Therapiezieländerung stellt eine große Herausforderung für alle Beteiligten dar: für den Patienten selbst, seine Angehörigen oder Betreuungspersonen sowie die betreuenden Ärzte und Pflegekräfte.

  • Für eine angemessene Entscheidung am Ende des Lebens müssen die medizinischen, rechtlichen und ethischen Rahmenbedingungen sorgfältig analysiert werden und die Kriterien und Umstände eines palliativen Therapiezielwechsels transparent und partizipativ kommuniziert werden.

  • Zunächst ist die Prognose und die daraus resultierende Indikation für kurative und/oder lebensverlängernde Maßnahmen zu analysieren und dann der Wille des Patienten zu ermitteln.

  • Prognosen sollten auf die entsprechenden konkreten Outcomes und Therapieziele bezogen und kategorisiert werden, z. B. infaust hinsichtlich Überleben, Wiederherstellung oder Lebensqualität.

  • Anhand der vier medizinethischen Prinzipien hinsichtlich Wohlergehen, Nicht-Schaden, Selbstbestimmung und Gerechtigkeit können Entscheidungen im Einzelfall abgewogen und getroffen werden.

  • Die Hinzuziehung palliativer Kompetenz und ethischer Beratungsmöglichkeiten erleichtert Entscheidungen zum palliativen Therapiezielwechsel und dessen Durchführung in komplexen End-of-Life-Situationen.



Publication History

Article published online:
27 May 2021

© 2021. Thieme. All rights reserved.

Georg Thieme Verlag KG
Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany

 
  • Literatur

  • 1 Opderbecke H, Weißauer W. Grenzen intensivmedizinischer Behandlungspflicht Teil 1: Erläuterungen zu den Leitlinien der DGAI. Anaesthesist 1999; 48: 207-217
  • 2 Janssens U, Burchardi H, Duttge U. et al. Therapiezieländerung und Therapiebegrenzung in der Intensivmedizin. Positionspapier der Sektion Ethik der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI). MedR 2012; 30: 647-650
  • 3 Müller-Busch HC. Palliativmedizin und Sterben auf der Intensivstation – kein Widerspruch. DIVI 2013; 4: 22-27
  • 4 Aslakson RA, Curtis JR, Nelson JE. The changing role of palliative care in the ICU. Crit Care Med 2014; 42: 2418-2428
  • 5 Sprung CL, Ricou B, Hartog CS. et al. Changes in end-of-life practices in European intensive care units from 1999 to 2016. JAMA 2019; 322: 1-12
  • 6 Schwarzkopf D. Übertherapie – eine Belastung für Behandler und Angehörige. Med Klin Intensivmed Notfmed 2019; 114: 222-228
  • 7 Karagiannidis C, Strassmann S, Callegari J. et al. Epidemiologische Entwicklung der außerklinischen Beatmung: Eine rasant zunehmende Herausforderung für die ambulante und stationäre Patientenversorgung. Dtsch Med Wochenschr 2019; 144: e58-e63
  • 8 Fleischmann-Struzek C, Mikolajetz A, Reinhart K. et al. Hospitalization and intensive therapy at the end of life – a national analysis of DRG statistics from 2007–2015. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 653-660
  • 9 Hartog C, Hoffmann F, Mikolajetz A. et al. Übertherapie und emotionale Erschöpfung in der „end-of-life care“: Ergebnisse einer Mitarbeiterumfrage auf der Intensivstation. Anaesthesist 2018; 67: 850-858
  • 10 Wandrowski J, Schuster T, Strube W. et al. Medizinethische Kenntnisse und moralische Positionen von Ärztinnen und Ärzten aus Bayern. Dtsch Arztebl 2012; 109: 141-147
  • 11 Bundesärztekammer. Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108: A-346/B-278/C-278
  • 12 Bundesärztekammer. Bundesärztekammer/Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer. Hinweise und Empfehlungen zum Umgang mit Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen im ärztlichen Alltag. Dtsch Arztebl 2018; 115: A2434/B-1988/C-1958
  • 13 Ratliff M, Neumann J. Entscheidungskonflikte mit Angehörigen auf der Intensivstation. Med Klin Intensivmed Notfmed 2016; 111: 638-643
  • 14 Schwarzkopf D, Rüddel H, Thomas-Rüddel DO. et al. Perceived Nonbeneficial Treatment of Patients, Burnout, and Intention to Leave the Job Among ICU Nurses and Junior and Senior Physicians. Crit Care Med 2017; 45: e265-e273
  • 15 Erbguth F. Umgang mit Unsicherheit in schwierigen klinischen Entscheidungssituationen. In: Frewer A Bergemann L, Langmann E. Hrsg. Jahrbuch Ethik in der Klinik. Bd. 13. Würzburg: Königshausen & Neumann; 2020
  • 16 Christ M, Liebeton J, Breker M. et al. Verfügbarkeit von Patientenverfügungen in einer interdisziplinären Notaufnahme Ergebnisse einer Patientenbefragung. Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: e231-e236
  • 17 de Heer G, Saugel B, Sensen B. et al. Advance Directives and Powers of Attorney in Intensive Care Patients. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 363-370
  • 18 Leder N, Schwarzkopf D, Reinhart K. et al. The Validity of Advance Directives in Acute Situations. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 723-729
  • 19 Bruno MA, Bernheim JL, Ledoux D. et al. A survey on self-assessed well-being in a cohort of chronic locked-in syndrome patients: happy majority, miserable minority. BMJ Open 2011; 1: e000039 DOI: 10.1136/bmjopen-2010-000039.
  • 20 Solomon NA, Glick HA, Russo CJ. et al. Patient preferences for stroke outcomes. Stroke 1994; 25: 1721-1725
  • 21 Kiphuth IC, Köhrmann M, Kuramatsu JB. et al. Retrospective agreement and consent to neurocritical care is influenced by functional outcome. Crit Care 2010; 14: R144 DOI: 10.1186/cc9210.
  • 22 Hartog CS, Peschel I, Schwarzkopf D. et al. Are written advance directives helpful to guide end-of-life therapy in the intensive care unit? A retrospective matched-cohort study. J Crit Care 2014; 29: 128-133
  • 23 Wildfeuer S, van Caster P, Standl T. End-of-life Decisions und Advance Care Planning auf der Intensivstation. DIVI 2020; 134-141
  • 24 Erbguth F, Erbguth L. Therapieentscheidungen am Ende des Lebens. Dtsch Med Wochenschr 2016; 141: 1484-1496
  • 25 Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical Ethics. New York, Oxford: Oxford University Press; 2011
  • 26 Meier S, Nauck F. Aspekte der Palliativmedizin für die Intensivmedizin. DIVI 2020; 11: 116-123
  • 27 Downar J, Goldman R, Pinto R. et al. The “surprise question” for predicting death in seriously ill patients: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2017; 189: E484-E493
  • 28 Nelson JE, Curtis JR, Mulkerin C. et al. Choosing and using screening criteria for palliative care consultation in the ICU: a report from the improving palliative care in the ICU (IPAL-ICU) Advisory Board. Crit Care Med 2013; 41: 2318-2327
  • 29 Adler K, Schlieper D, Kindgen-Milles D. et al. Will your patient benefit from palliative care? A multicenter exploratory survey about the acceptance of trigger factors for palliative care consultations among ICU physicians. Intensive Care Med 2019; 45: 125-127
  • 30 Ma J, Chi S, Buettner B. et al. Early palliative care consultation in the medical icu: a cluster randomized crossover trial. Crit Care Med 2019; 47: 1707-1715
  • 31 Bodendieck E, Lipp V, Nauck F. et al. Kasuistik: Therapieentscheidung bei schwerster Schädigung durch Basilaristhrombose. Dtsch Arztebl 2015; 112: A-412/B-359/C-351
  • 32 Caulfield AF, Gabler L, Lansberg MG. et al. Outcome prediction in mechanically ventilated neurologic patients by junior neurointensivists. Neurology 2010; 74: 1096-1101
  • 33 Morgenstern LB, Zahuranec DB, Sánchez BN. et al. Full medical support for intracerebral hemorrhage. Neurology 2015; 84: 1739-1744
  • 34 Becker KJ, Baxter AB, Cohen WA. et al. Withdrawal of support in ICH may lead to self-fulfilling prophecies. Neurology 2011; 56: 766-772
  • 35 Creutzfeldt CJ, Becker KJ, Weinstein JR. et al. Do-not-attempt-resuscitation orders and prognostic models for intraparenchymal hemorrhage. Crit Care Med 2011; 39: 158-162
  • 36 Jannsens U, Karg O. Sterben am/trotz Beatmungsgerät. DIVI 2012; 3: 145-155
  • 37 Robert R, Le Gouge A, Kentish-Barnes N. et al. Terminal weaning or immediate extubation for withdrawing mechanical ventilation in critically ill patients (the ARREVE observational study). Intensive Care Med 2017; 43: 1793-1807
  • 38 Krautheim V, Schmitz A, Benze G. et al. Self-confidence and knowledge of German ICU physicians in palliative care – a multicentre prospective study. BMC Palliat Care 2017; 16: 57
  • 39 Bundesärztekammer. Bekanntmachungen: Stellungnahme der Zentralen Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommission) bei der Bundesärztekammer zur Ethikberatung in der klinischen Medizin (24. Januar 2006). Dtsch Arztebl 2006; 103: A-1703/B-1455/C-1407
  • 40 Au SS, Couillard P, Roze des Ordons A. et al. Outcomes of Ethics Consultations in Adult ICUs: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med 2018; 46: 799-808
  • 41 Neitzke G, Böll B, Burchardi H. et al. Dokumentation der Therapiebegrenzung: Empfehlung der Sektion Ethik der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) unter Mitarbeit der Sektion Ethik der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN). Med Klin Intensivmed Notfmed 2017; 112: 527-530