Schlüsselwörter
UK-Versorgung - UK-Therapie - interdisziplinäre Versorgung - Logopädie
Key Words
Speech and language therapy - augmentative and alternative communication - interdisciplinary
care
Der Lesende setzt sich mit der aktuellen Situation des Einsatzes von UK in der Sprachtherapie
auseinander. Darüber hinaus lernt der Lesende Denkmodelle zur möglichen UK-Versorgung
und Finanzierung im Gesundheitswesen kennen.
Aktuelle Versorgungssituation in Deutschland
Aktuelle Versorgungssituation in Deutschland
Anders als im angloamerikanischen Sprachraum zählt der Bereich der Unterstützten Kommunikation
(UK) nicht zu den curricular verankerten Ausbildungs- und Studieninhalten von Logopäden
und Sprachtherapeuten. Historisch betrachtet ist die UK in Deutschland vor allem durch
die Sonderpädagogik etabliert worden. Die Förderung der Kommunikation wurde in der
„Leistungsbeschreibung Sprachtherapie“ der Heilmittelrichtlinien in verschiedenen
Indiktionsschlüsseln (u. a. SP1, SP5) ausdrücklich aufgeführt.
In nationalen Forschungsstudien wurde aufgezeigt, dass UK in unterschiedlichen Facetten
in der Logopädie in Deutschland angekommen ist [1]
[2]. Aufgrund unterschiedlicher beruflicher Sozialisationen in der Sonderpädagogik und
in der Logopädie existieren verschiedene Zugänge zu dem Themenbereich UK, was sich
u. a. in zugrundeliegenden Theorien/Modellen und im Gebrauch von Terminologie wiederfindet
[3]. Betrachtet man die letzten 20 Jahre in Deutschland, so ist ein deutlicher Anstieg
an Veröffentlichungen zu dem Themenbereich UK in der Logopädie zu beobachten. Dort
wird aufgezeigt, wie bei den verschiedensten Indikationen in der Logopädie mit UK-Methoden
gearbeitet werden kann [4]
[5]
[6].
Aufgrund der Komplexität von UK stellt sich die Frage, wie eine qualitätsgesicherte
UK-Versorgung in Deutschland aussehen könnte und welche Rolle dabei die Logopädie
spielt. Die Unterschiede und Gemeinsamkeiten zwischen einer komplexen UK-Versorgung,
UK-Förderung, UK-Therapie und/oder Sprachtherapie mit UK-Methoden sind aktuell.
Die UK-Versorgung ist in Deutschland aktuell nicht einheitlich geregelt, und je nach
Bundesland und Institution sind unterschiedliche Berufsgruppen und verschiedene Wege
der Finanzierung anzutreffen. Menschen mit UK-Bedarf finden oftmals nur auf Umwegen
eine firmenunabhängige und qualitätsgesicherte UK-Beratung. Darüber hinaus ist in
Deutschland eine weiterführende (sprach-)therapeutische Versorgung flächendeckend
noch nicht gewährleistet. Angehörige, Betroffene und Helfersysteme berichten häufig
von einer aufwändigen und zeitintensiven Suche nach den geeigneten UK-Spezialisten
und UK-Angeboten. Um diese Versorgungslücke zu schließen und klare Versorgungswege
aufzuzeigen, finden in Deutschland aktuell entsprechende Forschungsprojekte statt.
Es fehlt eine flächendeckende und qualitätsgesicherte UK-Versorgung in Deutschland.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat den Auftrag neue Versorgungsformen, die
über die bisherige Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen
und auf einen Erkenntnisgewinn zur Verbesserung der bestehenden Versorgung ausgerichtet
sind, zu fördern. Unter der Leitung der Forschungs- und Beratungsstelle für UK (FBZ-UK)
der Universität zu Köln wurde ein Forschungsprojekt initiiert, in dem der Frage nachgegangen
wird, wie eine qualitätsgesicherte Versorgung und deren Versorgungspfade in der UK
in Deutschland aussehen könnten.
Am sogenannten MUK-Projekt (Maßnahmen der Unterstütze Kommunikation) nehmen verschiedene
Konsortialpartner (UK-Beratungsstelle Köln, Zentrum für UK Moers, Mittendrin Hamburg)
teil, die während der Projektlaufzeit neue UK-Versorgungsformen erproben. Das „Ziel
des Projekts ist es (…), die personalisierte Versorgung zu verbessern und die Lücken
in der Versorgungskette zur ‚Unterstützten Kommunikation‘ zu schließen. Hierzu wird
ein bereits bestehender Selektivvertrag um ein personalisiertes und organisiertes
Fallmanagement, Patiententraining sowie einen individualisierten Therapieplan erweitert
und umgesetzt.“ [12].
Durch das MUK-Projekt sollen qualitätsgesicherte Versorgungswege und -strukturen in
Deutschland etabliert werden [7]. Ein Entwurf zur Qualitätssicherung auf den Ebenen der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
wurde bereits vorgelegt. Dieser geht von einer hierarchischen Struktur aus, in der
zertifizierte UK-Beratungsstellen und UK-Kompetenzstellen von einer nationalen Zentralstelle
koordiniert werden [7]. Das Ziel ist ein flächendeckendes und qualitätsgesichertes UK-Versorgungsangebot
in Deutschland.
Im MUK Projekt werden Patientinnen und Patienten unter anderem mit einer sogenannten
UK-Therapie versorgt. Es gilt zu klären, welche Heilmittelerbringer diese Therapie
in Zukunft erbringen könnten, und welche Voraussetzungen zum Erbringen dieser Leistung
notwendig sein werden. Zum aktuellen Zeitpunkt existieren im System der GKV (Heilmittelrichtlinien)
keine gesonderten Abrechnungspositionen für die aufwändige UK-Therapie und/oder Sprachtherapie
mit UK-Methoden.
Qualitätskriterien, die die Güte dieser Leistungen sicherstellen, sollen im Rahmen
des MUK-Projekts entwickelt werden. An verschiedenen Stellen wurde bereits darauf
hingewiesen, dass ein umfassendes Wissen sowie eine umfangreiche Methodenkompetenz
nötig sind, um eine entsprechende Qualität in der UK-Therapie gewährleisten zu können
[6]
[7]
[8].
Rolle der Sprachtherapie/Logopädie in der interdisziplinären Versorgung von Schulkindern
Rolle der Sprachtherapie/Logopädie in der interdisziplinären Versorgung von Schulkindern
Die fehlenden einheitlichen Qualitätsstandards im Bereich der UK sind eng verbunden
mit der Frage, was in Deutschland die Aufgabe und die Rolle der einzelnen Fachdisziplinen
und die der Eltern/Angehörigen in der UK-Versorgung sein könnten. Im deutschen Bildungs-
und Gesundheitssystem sind aktuell keine (einheitlichen) Regelungen in Bezug auf die
Zuständigkeiten und die Vergütung von Leistungen innerhalb der Versorgung von Kindern
mit UK-Bedarf zu finden.
Der oben erwähnte Innovationsfonds und das vom GB-A bewilligte MUK-Projekt beziehen
sich im Schwerpunkt auf die UK-Leistungen, die im Gesundheitssystem verortet sind
oder sein sollten. Es steht außer Frage, dass viele Fachdisziplinen aus den Bereichen
Bildung und Pädagogik an gelingender Kommunikation beteiligt sind. Aktuell ist die
Frage der Zuständigkeiten für die UK-Versorgung mit therapeutischen und pädagogischen
Maßnahmen nicht eindeutig geklärt.
Gibt es beispielsweise in Nordrhein-Westfalen an jeder Förderschule für körperlich
motorische Entwicklung (KME) und geistige Entwicklung (GG) sogenannte UK-Beauftragte,
die in der Regel mit einem sehr geringen Stundendeputat ausgestattet sind, so ist
die inhaltliche Gestaltung dieser Aufgabe nicht oder kaum definiert. Darüber hinaus
sind große Unterschiede in den einzelnen Förderschulformen in Bezug auf das Thema
UK zu finden. An einigen Förderschulen für körperlich motorische Entwicklung (KME)
sind beispielsweise UK-Beratungsstellen angegliedert, wobei es in Deutschland zurzeit
noch keine Qualitätskriterien für solche Stellen gibt, sodass die materielle, personelle,
zeitliche und inhaltliche Ausstattung dieser Beratungsstellen nicht einheitlich geregelt
ist.
Dies führt im Versorgungsablauf von Menschen mit UK-Bedarf zu Verunsicherung. Eltern,
Ärzte und weitere Fachpersonen sind häufig nicht darüber informiert, wo und wie firmenunabhängige
UK-Beratungen stattfinden können. Nach einer Beratung ist dann qua Gesundheits- und
Bildungssystem nicht eindeutig geklärt, wer mit welchem Auftrag welche Aspekte der
UK-Versorgung übernimmt, im Alltag implementiert und wer für die Nachhaltigkeit/Evaluation
der Versorgung zuständig ist ([Abb. 1]).
Abb. 1 Verschiedene Akteure in der UK-Versorgung am Beispiel Schulkind mit meist ungeklärter
Zuständigkeit.
Unterstützte Kommunikation in der Sprachtherapie
Unterstützte Kommunikation in der Sprachtherapie
In verschiedenen Veröffentlichungen und Konzepten werden UK-Maßnahmen als Bestandteil
der Sprachtherapie angesehen [4]
[5]
[6]. Kaiser-Mantel beschreibt das Dilemma, dass UK und Sprachtherapie sowohl bei Therapeuten
als auch bei Betroffenen, Bezugspersonen und Institutionen oftmals als „Entweder-Oder-Leistung“
verstanden wird. Dabei kommt UK vielfach erst zum Einsatz, wenn andere Methoden der
Logopädie keinen Erfolg gezeigt haben. Kaiser-Mantel fordert, die UK „sollte als Methode
innerhalb der Sprachtherapie betrachtet werden, um dem Kind mit (noch) eingeschränkter
oder (noch) nicht vorhandener Lautsprache Kommunikation und Sprache zu ermöglichen“
[5].
Insbesondere vor dem Hintergrund der ICF ist der Einsatz alternativer und ergänzender
Kommunikationsformen unabdingbar, wenn die vorhandenen lautsprachlichen Fähigkeiten
noch nicht oder nicht mehr ausreichen, um eine Partizipation zu gewährleisten. Bei
bestimmten Störungsbildern ist der Fokus von einer rein funktionsorientierten Therapie
zu lösen. Es gilt durch den Einsatz von UK die kommunikative Teilhabe zu sichern.
Nonn weist darauf hin, dass insbesondere ein frühzeitiger Einsatz von UK bei Kindern
mit komplexen Behinderungen von Relevanz ist, da eine eindeutige Entwicklungsprognose
in den ersten Lebensjahren vielfach nicht gestellt werden kann. Hier sollte die UK
ein wesentlicher Bestandteil der Logopädie sein, um eine alleinige Ausrichtung auf
Lautsprache zu vermeiden und ergänzende Kommunikationsformen zur Verfügung zu stellen,
um viele Kommunikationswege zu öffnen [4].
Im Störungsbereich der erworbenen Sprach- und Sprechstörungen ist nach Liehs und Giel
eine „sprachtherapeutische Diagnostik und Therapie geboten, die die ICF-Komponenten
der Funktion, Aktivität und Partizipation beinhaltet. Dies impliziert eine funktionelle
Betrachtung auf der einen Seite und eine kommunikativ-pragmatische Betrachtung auf
der anderen Seite“ [9]. So kann die Funktionstherapie im Rahmen der logopädischen Versorgung von Menschen
mit fortschreitenden Erkrankungen die Lautsprache zunächst stützen, den Verlust der
Lautsprache wird sie allerdings nicht verhindern. Nur durch den Einsatz von Maßnahmen
der UK wird eine kommunikative Teilhabe gesichert werden. Umgekehrt kann im Rahmen
eines akuten Sprach- und/Sprechverlusts UK solange Kommunikation ermöglichen, bis
eine ausreichende Lautsprachfunktion wiederhergestellt werden konnte. In den letzten
Jahren hat sich gezeigt, dass eine gelingende Kommunikation mit Mitteln der UK nur
möglich ist, wenn das Umfeld des UK-Nutzenden in entsprechende soziale Interaktion
geht.
Sprachtherapie muss an dieser Stelle erfassen, was auf der Ebene der Funktion sowie
der individuellen kommunikativen Fähigkeiten zu erreichen ist und wo der Einbezug
des sozialen Umfeldes notwendig wird. Zum Übertrag von UK in den Alltag und zur Aktivierung
der jeweiligen Ressourcen wurden die Moderierten Runden Tische (MoRTi) als positives
Vorgehen evaluiert [10]
[11]. Durch ein Zusammentreffen aller am Kommunikationsprozess beteiligten Personen kann
eine Veränderung der Sichtweise auf Kommunikation und den UK-Einsatz gefördert werden.
Auf die Bedeutung der Bezugspersonen und die Zusammenarbeit vieler verschiedener Fachdisziplinen
in der UK-Versorgung weisen auch Lüke und Vock [6] hin. Sie entwickelten eine „spezifische Strukturierungshilfe für SprachtherapeutInnen“
zur interdisziplinären UK-Versorgung. Unter KEMKUS fassen sie den „Konzeptuellen Einbezug
von Methoden der Unterstützen Kommunikation in der Sprachtherapie“ zusammen und zeigen
ein Versorgungsmodell aus Diagnostik, der Erprobung und Festlegung von Interventionsmöglichkeiten
unter Einbezug des sozialen Umfelds, der Zielformulierung und Etablierung der UK-Maßnahme
auf. Lüke und Vock heben die Rolle der Bezugspersonen besonders hervor und fordern,
dass diese bereits „von Beginn der Therapie an aktiv in den Interventionsprozess einbezogen
werden. Kommunikation findet immer zwischen Menschen statt. Der Erfolg jeder Intervention
zur Verbesserung der Kommunikationssituation von Menschen mit eingeschränkten Mitteilungsmöglichkeiten
ist daher nicht zuletzt auch den Angehörigen dieser Personen abhängig“ [6]. Für die sprachtherapeutische Versorgung bedeutet dies Angehörige in die Therapie
einzubeziehen und ihnen Kommunikations- und Modellingstrategien für den Alltag zu
vermitteln.
UK ist Bestandteil der logopädischen Versorgung. Es wird ersichtlich, wie komplex
die Sprachtherapie unter Einbezug der UK ist, und dass das aktuelle Heilmittel Sprachtherapie
die dafür notwendigen Leistungs- und Abrechnungspositionen nicht zur Verfügung stellt.
Bedingungen für ein qualitätsgesichertes Heilmittel im Rahmen der UK
Bedingungen für ein qualitätsgesichertes Heilmittel im Rahmen der UK
Um in Deutschland eine flächendeckende und qualitätsgesicherte UK-Versorgung zu gewährleisten,
sind Veränderungen auf Ebene der Struktur- und Prozessqualität notwendig. Zunächst
gilt es, ein explizites UK-Fachwissen qualitätsgesichert zu erwerben. Dazu gibt es
zurzeit noch keine Aus- oder Weiterbildungsstandards. Aufgrund der noch fehlenden
Verankerung von UK in den Ausbildungsgängen der Sprachtherapie/Logopädie sind spezifische
Weiterbildungen (u. a. Lehrgang Unterstützte Kommunikation (LUK), UK-Coach©, Fachkraft Unterstützte Kommunikation nach Standard der GfUK e. V.) entwickelt worden.
Diese interdisziplinär angelegten Weiterbildungen haben zum Ziel, möglichst vielen
Fachdisziplinen UK-Wissen zu vermitteln.
Da jedoch Sprachtherapeuten aufgrund ihrer Ausbildung bereits über ein breites Wissen
im Bereich Sprache und Kommunikation verfügen, bringen sie sowohl andere Voraussetzungen
als auch andere inhaltliche Bedarfe an eine solche UK-Weiterbildung mit [8]. Neben der Vermittlung von UK-Wissen müssen die Diagnostik mit Hilfe von Unterstützten
Kommunikationsformen, die Interventionsplanung auf der Basis der Indikationsschlüssel
des Heilmittelkataloges und die Integration von UK-Formen in bestehende logopädische
Konzepte zentrale Bestandteile einer UK-Weiterbildung sein.
Um diese Lücke in Deutschland zu füllen, wurde die Weiterbildung „FachtherapeutIn
Unterstützte Kommunikation“ speziell für Fachpersonen aus Logopädie und Sprachtherapie
entwickelt. Diese Weiterbildung wird als Beitrag zur Qualitätssicherung in der UK-Versorgung
in Deutschland verstanden. Aufbauend auf den Inhalten der logopädischen Curricula
wird in 8 Modulen ein umfangreiches UK-spezifisches Wissen theoretisch und praktisch
vermittelt. Bestandteile der Weiterbildung sind außerdem ein fortlaufender Kurs in
lautsprachunterstützenden Gebärden (LUG) sowie die Vermittlung verschiedener Beratungskompetenzen
[8].
Obwohl in der Gesamtbetrachtung der sprachtherapeutischen Versorgung in Deutschland
die hochkomplexen UK-Versorgungen einen eher geringen Prozentsatz ausmachen, ist hier
nach geeigneten Versorgungswegen zu suchen. Durchgeführte Befragungen sowie die alltägliche
Praxis zeigen, dass das bestehende Heilmittel Sprachtherapie aktuell nicht ausreichend
materielle, zeitliche und finanzielle Rahmenbedingungen und Ressourcen zur Verfügung
stellt, um eine umfassende Therapie mit Methoden der UK durchzuführen [1]
[2]. Die fehlende Vergütung der zeit- und materialaufwändigen Diagnostik und Therapie,
die Notwendigkeit der Bereitstellung kostenintensiver UK-Materialien, fehlende Leistungspositionen
für die interdisziplinäre Zusammenarbeit und Gutachtenerstellung können hier beispielhaft
genannt werden.
In welcher Form die Leistung UK-Therapie in den Heilmittelrichtlinien verankert werden
könnte, muss diskutiert werden. Das MUK-Projekt des Innovationsausschusses kann dazu
einen wichtigen Beitrag leisten. Da die Logopädie die einzige Expertin für Sprach-,
Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen ist, bedarf es innerhalb dieses Fachgebiets der
Beschreibung der Leistung „Unterstützte Kommunikation“. Im Rahmen der Leistungsbeschreibung
können Bedingungen definiert werden, die der Sprachtherapie ermöglicht, eine qualitätsgesicherte
Leistung zu erbringen sowie Patienten einen leichten und evidenzbasierten Zugang zur
UK zu ermöglichen.
Die UK findet in der logopädischen Therapie durchaus Beachtung; innerhalb verschiedener
Konzepte wird die UK immer wieder als Bestandteil der Sprachtherapie gesehen. Es wird
aber auch deutlich, dass die UK-Versorgung keineswegs flächendeckend und qualitätsgesichert
erfolgt. Im Rahmen eines aktuell laufenden Forschungsprojekts des G-BA werden neue
Versorgungsformen im Kontext UK erprobt. Es ist ersichtlich, dass es Veränderungen
auf den Ebenen der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität bedarf und diese im Bereich
des Heilmittels Sprachtherapie verankert werden müssen.
