Psychiatrische Versorgung während der COVID-19-Pandemie

Dirk Richter

Simeon Zürcher

Die psychiatrische Versorgung ist – wie nahezu alle Gesundheitsinstitutionen – vom Ausbruch der COVID-19-Pandemie überrascht und mit wenigen Ausnahmen weitestgehend unvorbereitet getroffen worden. Schnellstens zusammengestellte Krisenstäbe und Task Forces mussten Einrichtungen und gemeindepsychiatrische Dienste von der Routine in den Krisenmodus überführen. Für ein Fazit ist es jetzt (Mitte April 2020) sicher noch deutlich zu früh. Dennoch können Hinweise für die weitere Entwicklung aus der Erfahrung von Versorgungssystemen, die früher und heftiger betroffen gewesen sind, und aus der Entwicklung der letzten Wochen in der Schweiz und in Deutschland bereits gegenwärtig gezogen werden.

Welche Personengruppen sind aus Sicht der psychiatrischen Versorgung besonders von der Pandemie und ihren Folgen betroffen? Gemäß der Forschungsliteratur aus früheren Epidemien können fünf Schwerpunktgruppen identifiziert werden [1] [2]. Als Erstes ist an die Allgemeinbevölkerung zu denken; hier ist eine akut höhere psychische Belastung anzunehmen. Wie lange diese akute Belastung anhält und in welchem Ausmaß sich die Belastung in Nachfrage nach psychiatrischer bzw. psychotherapeutischer Behandlung oder gar in Richtung einer Prävalenzsteigerung von psychischen Erkrankungen entwickelt, kann nur schwer vorhergesagt werden.

Eine zweite Gruppe sind Menschen, die potenziell traumatisiert sind durch eine COVID-19-Erkrankung, welche oftmals mit erheblicher Atemnot einhergeht und bei der ein letaler Ausgang, vor allem im höheren Lebensalter und bei Vorerkrankungen, nicht auszuschließen ist. Als eine dritte und psychisch schwer belastete Gruppe gelten Menschen, die nahestehende Personen durch die Pandemie verloren haben. Eine vierte Gruppe mit erwartbar höherer psychischer Belastung sind Gesundheitsfachpersonen, die über längere Zeit hinweg an der Pandemiebewältigung beteiligt gewesen und womöglich mit einer hohen Mortalität konfrontiert gewesen sind.

Für die fünfte Gruppe, Menschen mit psychischen Erkrankungen, führten die Pandemie sowie die Eindämmungsmaßnahmen in aller Regel zu massiven Konsequenzen. Angebote waren von der einen Woche zur nächsten nicht mehr geöffnet, therapeutische und pflegerische Mitarbeitende nicht mehr direkt persönlich zu sprechen; und all dies in Zeiten erheblicher gesellschaftlicher und individueller Verunsicherung. Verunsichert waren jedoch nicht nur Nutzende der psychiatrischen Versorgung, sondern auch viele Mitarbeitende, die von sich aus den Kontakt zu Nutzenden zu vermeiden suchten.

Psychiatrische Kliniken schränkten die Aufnahme ein, indem etwa elektive Eintritte oder Aufnahmen ohne juristischen Hintergrund vermieden werden sollten. Dieser Schritt ist aus infektiologischen Gesichtspunkten nachvollziehbar, da zum einen das Risiko von Infektionsclustern in Einrichtungen minimiert wird (anders als es in vielen Pflegeeinrichtungen der Fall war) und da zum Zweiten räumliche und personelle Ressourcen für eine Eskalation der Situation bereitgestellt werden können. Darüber hinaus ist auch zu bezweifeln, dass eine angemessene therapeutische Beziehung unter diesen restriktiven Bedingungen möglich ist.

Gleichzeitig versäumten es aber einige Anbieter psychiatrischer Dienstleistungen, den ambulanten bzw. aufsuchenden Sektor auszubauen. Dies geschah jedoch auch im Einklang mit den Empfehlungen der DGPPN, die auf ihrer Webseite empfahl, den «… Einsatz von StäB und Home Treatment (…) sowohl angesichts des Personaleinsatzes als auch des Risikos, COVID-19 im öffentlichen Raum zu verbreiten bzw. zu akquirieren (für Personal und Patienten), jeweils kritisch …» zu prüfen [3]. Diese Empfehlung widerspricht den Erfahrungen schwer betroffener Regionen wie Italien [4] und auch China [5]. In beiden Ländern versuchte man Klinikeintritte zu minimieren, aber dann setzte das Versorgungssystem – zumindest den veröffentlichten Hinweisen von Fachgesellschaften und nationalen Behörden zufolge – auf den Ausbau aufsuchender Angebote.

Angesichts des Risikos von Infektionsclustern in Einrichtungen wäre die Ausweitung von Home Treatment bzw. stationsäquivalenter Behandlung während der akuten Epidemie das Gebot der Stunde gewesen – und war es auch in verschiedenen Regionen Deutschlands und der Schweiz. Die therapeutischen Optionen könnten demnach folgendermaßen zusammengefasst werden: Stationäre Behandlung sollte Personen mit einer juristischen Unterbringung vorbehalten sein, allenfalls noch für Menschen, welche die Klinik als geschützte Umgebung vor dem Hintergrund der persönlichen Situation präferieren. Aufsuchende Kontakte sollten für Menschen indiziert sein, die einen hohen Unterstützungsbedarf hinsichtlich ihrer Lebensführung oder medikamentöser Probleme haben oder aber über keine ausreichende soziale Unterstützung verfügen. Telefonische oder telemedizinische Kontakte sollten für alle anderen Nutzenden eingerichtet werden. Zusätzlich sollte ein Ambulatorium mit Komm-Struktur für dringenden Bedarf eingerichtet werden. Alle Dienstleistenden in der psychiatrischen Versorgung sollten mit telemedizinischen Verfahren ausgerüstet und geschult sein.

In der Schweiz scheint der Höhepunkt inzidenter Fälle und Todesfälle, die durch COVID-19 bedingt sind, Mitte April 2020 erreicht worden zu sein [6]. Gemäß der Pandemiebekämpfungs-Literatur folgt nun die ,Post-Peak‘-Phase [7]. Was bedeutet diese Phase für die psychiatrische Versorgung? Die Abflachung der Inzidenz und der Belastungskurve für das Gesundheitswesen hat zur Folge, dass die Pandemie sich über einen langen Zeitraum hinziehen wird. Das heißt, die Pandemie wird auch die Psychiatrie vermutlich noch mehrere Monate begleiten. Aus dieser Perspektive erscheinen zum gegenwärtigen Zeitpunkt die folgenden Aspekte von zentraler Bedeutung:

1. Nutzende, Mitarbeitende und Einrichtungen der psychiatrischen Versorgung müssen sich darauf einstellen, die Maßnahmen zur Infektionskontrolle über längere Zeit hinweg aufrechtzuerhalten und gleichzeitig die therapeutische Beziehung nicht zu vernachlässigen. Telemedizinische Technologien werden auch die Psychiatrie in diesem Zusammenhang nachhaltig verändern.

2. Angesichts der erheblichen somatischen Belastung von Menschen mit psychischen Störungen [8] braucht es dringend eine bessere Expertise hinsichtlich körperlicher Erkrankung in allen Berufsgruppen des psychiatrischen Versorgungssystems.

3. Die gesamte psychiatrische Versorgung muss sich sehr wahrscheinlich auf eine nochmals wachsende Inanspruchnahme einstellen. Bereits in den Jahren vor der Coronavirus-Krise ist die Nachfrage nach psychiatrischen oder psychologischen Dienstleistungen trotz unveränderter Prävalenzen erheblich gestiegen [9]. Soziale Schockereignisse wie Epidemien oder die schon jetzt absehbare massive Wirtschaftsrezession führen oftmals zu einer deutlich höheren psychischen Belastung sowie zu einer steigenden Suizidmortalität (z. B.: [10]).

4. Die sozialpsychiatrischen Ziele der sozialen Teilhabe und Inklusion werden es in den kommenden Monaten noch schwerer haben, verwirklicht zu werden. Soziale Isolation und Einsamkeit werden angesichts der anhaltenden sozialen Restriktionen in der Allgemeinbevölkerung zunehmen, insbesondere aber auch bei Menschen mit psychischen Erkrankungen.

5. Die berufliche Rehabilitation in der Psychiatrie wird aller Voraussicht nach besonders negativ von der zu erwartenden wirtschaftlichen Entwicklung betroffen sein. Selbst vonseiten der Ökonomie ist bisweilen schon nicht mehr von einer kommenden Rezession, sondern von einer Depression zu lesen – analog zum Ausmaß der 1930er-Jahre [11]. Bereits nach der Rezession der Jahre 2007 /2008 waren die Erfolgsraten der Supported Employment-Programme deutlich eingebrochen [12].

6. Während der aktuellen Pandemie hat sich die Arbeitswelt vieler Beschäftigter durch Homeoffice und Videokonferenzen schlagartig gewandelt. Die seit geraumer Zeit anhaltende Digitalisierung und Automatisierung der Arbeitswelt wird einen erheblichen Schub erhalten. Hinzu kommt nun die wirtschaftliche Entwicklung. Bereits die letzte Rezession hat der Digitalisierung erheblichen Vorschub geleistet [13]. Angesichts der bei Menschen mit psychischen Erkrankungen oftmals nur unzureichend vorhandenen digitalen und sozialen Fertigkeiten, die in einer digitalisierten Arbeitswelt erwartet werden, ergeben sich hier weitere Inklusionshemmnisse [14].

Die COVID-19-Pandemie wird, das ist bereits heute absehbar, die psychiatrische Versorgung in verschiedener Hinsicht erheblich verändern. Das muss trotz der beschriebenen Problemlagen aus sozialpsychiatrischer Sicht nicht nur negativ sein. Die Pandemiebewältigung fördert möglicherweise neue Formen der Unterstützung und Begleitung außerhalb stationärer Settings. Und die bis vor Kurzem in vielen Berufsgruppen für undenkbar gehaltene Digitalisierung der Kommunikation mit Nutzenden kann diesen Trend durch entsprechende Optionen unterstützen.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Chew QH, Wei KC, Vasoo S. et al. Narrative synthesis of psychological and coping responses towards emerging infectious disease outbreaks in the general population: practical considerations for the COVID-19 pandemic. Singapore Med J 2020; DOI: 10.11622/smedj.2020046.
• 2 Inchausti F, MacBeth A, Hasson-Ohayon I. et al. Psychological interventions and the Covid-19 pandemic. 2020 DOI: https://doi.org/10.31234/osf.io/8svfa (Preprint)
• 3 DGPPN. Corona: Orientierungshilfe für die psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung. 2020. https://www.dgppn.de/schwerpunkte/corona.html Zugriff: 10.04.2020
• 4 Starace F, Ferrara M. COVID-19 disease Emergency Operational Instructions for Mental Health Departments issued by the Italian Society of Epidemiological Psychiatry. Epidemiol Psychiatr Sci 2020; 1-12 doi:10.1017/S2045796020000372
• 5 National Health Commission of the People’s Republic of China. Notice on Strengthening the Administration of Treatment of Patients with Severe Mental Disorders during the Epidemic Period of New Coronary Pneumonia. 2020. http://www.nhc.gov.cn/jkj/s3577/202002/f315a6bb2955474c8ca0b33b0c356a32.shtml Zugriff: 07.04.2020
• 6 Althaus C. Real-time modeling and projections of the COVID-19 epidemic in Switzerland. 2020. https://ispmbern.github.io/covid-19/swiss-epidemic-model/ Zugriff: 10.04.2020
• 7 WHO. Pandemic Influenza Preparedness and Response: A WHO Guidance Document. Geneva: World Health Organization; 2009
• 8 Scott KM, Lim C, Al-Hamzawi A. et al. Association of Mental Disorders With Subsequent Chronic Physical Conditions: World Mental Health Surveys From 17 Countries. JAMA Psychiatry 2016; 73: 150-158
• 9 Richter D, Wall A, Bruen A. et al. Is the global prevalence rate of adult mental illness increasing? Systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2019; 140: 393-407
• 10 Koltai J, Stuckler D. Recession hardships, personal control, and the amplification of psychological distress: Differential responses to cumulative stress exposure during the U.S. Great Recession. SSM Popul Health 2020; 10: 100521
• 11 Blanchflower D, Bell D. Forget 'recession': this is a depression. 2020. https://www.theguardian.com/commentisfree/2020/apr/03/recession-depression-data-coronavirus Zugriff: 10.04.2020
• 12 Richter D, Hoffmann H. Effectiveness of supported employment in non-trial routine implementation: systematic review and meta-analysis. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2019; 54: 525-531
• 13 Hershbein B, Kahn LB. Do Recessions Accelerate Routine-Biased Technological Change? Evidence from Vacancy Postings. Am Econ Rev 2018; 108: 1737-1772
• 14 Richter D. Berufliche Rehabilitation von Menschen mit psychischen Erkrankungen in einer digitalisierten Arbeitswelt. Sozialpsychiatrische Informationen 2020; 50: 9-14