Schlüsselwörter
Kognitive Kommunikationsstörungen - Schizophrenie - Logopädie - Sprachtherapie
Keywords
Cognitive communication disorders - schizophrenia - speech-language therapy
„Crazy Talk“: wenig beachtetes Kernsymptom der Schizophrenie
Die Erkrankung der Schizophrenie ist im diagnostischen Manual für psychiatrische Störungen DSM-5 charakterisiert durch 5 Leitsymptome, von denen mindestens eines der ersten 3 erfüllt sein muss [1]:
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Wahn,
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Halluzinationen,
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desorganisierte Sprechweise,
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desorganisiertes bzw. katatones Verhalten,
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Negativsymptome (z. B. flacher Affekt, Willensschwäche).
Wahn und Halluzinationen bestimmen das Bild der Schizophrenie in der Gesellschaft, während die als gleichrangig eingestuften Störungen der „Sprechweise“ häufig unbeachtet bleiben. Ein möglicher Grund dafür ist, dass im DSM-5 an ihrer Stelle bis vor Kurzem die „formale Denkstörung“ stand – ein Symptom, das sich nur indirekt aus dem verbalen Verhalten erschließen, aber nicht direkt messen und beobachten ließ. An ihre Stelle trat im aktuellen DSM-5 daher die besser beobachtbare „desorganisierte Sprechweise“. Noonans Artikel ist treffend untertitelt: „Unravelling the mystery of verbal dysfunction in schizophrenia could yield cues to the nature of the disease“ [2]. Im Zuge der Erkrankung führt gestörte Sprache zu gestörter Kommunikation und damit zu reduzierter Lebensqualität ([Abb. 1]) [3].
Abb. 1 Rolle von gestörter Sprache für Kommunikation und Lebensqualität bei Schizophrenie.
Desorganisierte Sprechweise ist ein Kernsymptom der Schizophrenie.
Logopädie und Sprachtherapie bei Schizophrenie?
Aus der Perspektive der Logopädie bzw. Sprachtherapie wird daher die Notwendigkeit deutlich, Patienten mit Schizophrenie mit geeigneten Interventionen eine Verbesserung von Sprache, Kommunikation und Lebensqualität zu ermöglichen. Das Problem dabei ist, dass es aktuell keine zufriedenstellenden Beschreibungen des sog. Crazy Talk und daher auch keine literaturbasierten Therapieprogramme gibt: In der aktuellen Leitlinie „Schizophrenie“ [4] ist Ergotherapie nur als unterstützend und sind Logopädie bzw. Sprachtherapie gar nicht aufgeführt. Folglich sind geeignete standardisierte und normierte Testverfahren erst noch zu entwickeln [5].
Logopädie bzw. Sprachtherapie würde für Menschen mit Schizophrenie gebraucht, aber konkrete Konzepte fehlen.
Für die Entwicklung solcher Testverfahren ist es zunächst notwendig, die bereits vorhandenen Informationen über die Facetten gestörter Sprachproduktion bei Schizophrenie zu sichten und zu versuchen, im kognitiv-sprachlichen System (innerhalb oder auch außerhalb des mentalen Lexikons) den oder die Orte der Störung zu lokalisieren. In der Literatur sind die beiden Übersichtsarbeiten von Covington [6] und Marini [7] zu spontansprachlichen Symptomen hervorzuheben; für eine erste deutschsprachige Übersicht auf der Basis dieser Arbeiten und einen Bezug zu Kommunikation und Lebensqualität s. [8]. Die folgende Infobox fasst die identifizierten Abweichungen in der Sprachproduktion in internationalen Studien zusammen.
Symptome des Crazy Talk bei Schizophrenie
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Wortabruf bzw. lexikalischer Zugriff: Abrufschwierigkeiten, verzögerter Abruf (z. B. in Wortflüssigkeitsaufgaben); Neologismen, Paraphasien bzw. Wortannäherungen; weitschweifige Sprache
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Prosodie: verflachte Sprachmelodie; mehr Pausen; erstickte bzw. heisere Stimme
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Syntax: syntaktische Fähigkeiten grundsätzlich eher unbeeinträchtigt; unvollständige Sätze und Satzverschränkungen möglich; reduzierte syntaktische Komplexität mit wenig Einbettungen
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Pragmatik: fehlende Kohärenz und Konsistenz; unangemessenes bzw. unkooperatives Verhalten gegenüber dem Gesprächspartner und Verletzung der Grice-Maximen
Neurokognitive Grundlagen für Crazy Talk
In einer Reihe von Studien an der Uniklinik RWTH Aachen wurde von neurolinguistischer und logopädischer Seite versucht, in systematischen Beobachtungen und experimentellen Manipulationen konkretere Vorstellungen über die Verortung dieser sprachlichen Symptome zu gewinnen. Die betrachteten Ebenen waren in Anlehnung an das Levelt-Modell [9] folgende:
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formal-logisches Denken und Schlussfolgern (konzeptuelle, nicht lexikalische Ebene),
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Verarbeitung semantischer Assoziationen (Lemma-Ebene),
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lexikalischer Abruf in Ein- und Mehrwortäußerungen (Lemma- und Lexemebene und Aufbau eines syntaktischen Rahmens).
Formal-logisches Denken
Sailee Shikhare untersuchte, ob Patienten mit Schizophrenie „Quantoren“, d. h. formal-logische Beschreibungen von Mengen und Mengenverhältnissen, verstehen und verarbeiten können [10]. Sie erfasste in ihrer von Klaus Willmes supervidierten Studie sowohl die Korrektheit der Antworten als auch die Reaktionszeiten. Das Verhältnis von Akkuratheit und Tempo der Antworten (das sog. Effizienzmaß) unterschied sich zwischen Erwachsenen mit und ohne Schizophrenie und die Reaktionszeiten bei Menschen mit Schizophrenie standen im direkten Zusammenhang mit der Symptomschwere. Das Datenmuster legt nahe, dass die Patienten keine grundsätzlichen Schwierigkeiten in dieser Domäne haben, sondern dass es die Zeitkomponente ist, die die akkurate Ausführung beeinträchtigt.
Semantische Assoziationen
Katharina Saß nutzte eine lexikalische Entscheidungsaufgabe mit vorgeschalteter Priming-Phase zur Untersuchung der direkten und indirekten Ausbreitung von semantischen Assoziationen im mentalen Lexikon und deren neuronalen Korrelaten im Gehirn [11]. In der lexikalischen Entscheidungsaufgabe wurde eine Wort/Pseudowort-Entscheidung getroffen. Vor der Präsentation dieser Stimuli erschienen die Priming-Stimuli, deren Beziehung zu den Wörtern direkt (Bild – Rahmen), indirekt (Amboss – Nagel) oder nicht existent (Bild – Flasche) war. Die Primes wurden sowohl in derselben (visuellen) Modalität wie die Zielreize als auch cross-modal (also auditiv) dargeboten. Für beide Modalitäten zeigten sich Priming-Effekte bei gesunden Kontrollpersonen, nicht aber bei Patienten mit Schizophrenie, während in den Fehlerraten keine Unterschiede vorlagen. Zudem ergab sich hinsichtlich der Priming-Effekte in der Hirnaktivierung ein Gruppenunterschied im Parietallappen. Dieses Datenmuster legt nahe, dass die Verarbeitung von Assoziationen, also die Reizausbreitung im semantischen System, bei Patienten mit Schizophrenie eine abweichende neurokognitive Architektur hat.
Lexikalischer Abruf
Einzelwortäußerungen
Die in der Literatur berichtete reduzierte Wortabrufleistung bei semantischen Wortflüssigkeitsaufgaben konnte von Maike Creyaufmüller in ihrer von Juliane Leinweber (geb. Mühlhaus) und Katharina Saß mitbetreuten Masterarbeit bestätigt werden [12]. Diese Leistungen beziehen sich auf den Abruf von bereits seit Langem lexikalisierten Wörtern. In ihrer von Stefanie Brühl (geb. Abel) betreuten Masterarbeit untersuchte Merle Tunkel hingegen auch die Fähigkeit von schizophrenen Patienten, neue Namen (Pseudowörter) für bekannte Objekte zu lernen, und fand, dass deren Leistung deutlich hinter der gesunder Personen zurückblieb [13]. Lexikalischer Abruf scheint also im klassischen Fall, in dem ein fester Zeitrahmen gesetzt ist, beeinträchtigt zu sein. Dies ist erst recht in Fällen so, in denen die Items noch nicht fest im Lexikon verankert sind und zusätzlich die Konsolidierung erschwert ist.
Mehrwortäußerungen
Einen anderen Zugang wählten Creyaufmüller und Mitarbeiter im experimentellen Teil ihrer Studie, in dem von Patienten und Probanden Computeranzeigen mit 2 Bildern (mit den Bildnamen A und B) im Format des Typs „Der A ist rechts von der B.“ oder „Die B ist links von dem A.“ beschrieben werden sollten [12]. Diese Aufgabe war eingebettet in eine Bild-Wort-Interferenzsituation, in der geschriebene Ablenkerwörter auf dem Bildschirm erschienen. Diese hatten entweder eine semantische Relation zum ersten genannten Bildnamen, zum 2. oder zu keinem der beiden. In Vorgängerstudien konnte mit diesem Paradigma die serielle Verarbeitung beim Mehrwortabruf gezeigt werden (z. B. [14]): Semantische Ablenker haben einen Einfluss auf die Abrufgeschwindigkeit des ersten, aber nicht des 2. Bildnamens. Der erste wird schon verarbeitet, der 2. nicht. Diese Befunde konnten von Creyaufmüller und Mitarbeitern bei Patienten mit Schizophrenie repliziert werden. Dabei gab es keine Unterschiede zu gesunden Probanden.
Hingegen zeigte sich in der funktionellen Magnetresonanztomografie generell eine reduzierte Hirnaktivierung für Patienten mit Schizophrenie ausschließlich und speziell im sprachrelevanten Broca-Areal. Interessanterweise waren dort 2 getrennte Aktivierungsfoki zu finden, sowohl im an lexikalischem Abruf beteiligten Unterareal 45 als auch im Unterareal 44, das bei der syntaktischen Enkodierung involviert ist. Diese Ergebnisse unterstreichen zum einen die Rolle der neurobiologischen Basis der Sprachverarbeitung bei Schizophrenie. Zum anderen stehen sie in scheinbarem Widerspruch zum Einfluss semantischer Reize auf die Sprachverarbeitung bei Schizophrenie [11]. Zu beachten ist, dass sich die beiden Studien sowohl hinsichtlich der geforderten Reaktion (Tastendruck versus gesprochener Satz) als auch hinsichtlich des Timings (Priming = Präsentation vor dem eigentlichen Reiz [11]; Bild-Wort-Interferenz = gleichzeitige Präsentation [12]) unterscheiden. Das kann mögliche Differenzen in den Ergebnismustern erklären. In diesem Bereich besteht weiterer Forschungsbedarf.
Systematische Erfassung und Analyse der desorganisierten Sprache bei Schizophrenie ist notwendig, um Ansätze für logopädisch-sprachtherapeutische Interventionen zu finden. Die in der Literatur berichteten Besonderheiten der schizophrenen Spontansprache beginnen beim Abruf einzelner Wörter und erstrecken sich auf die inhaltliche und syntaktische Planung von Äußerungen vor allem im dialogischen Kontext. Die in diesem Beitrag referierten Arbeiten aus der Uniklinik RWTH Aachen stellen nur einen ersten Anfang für die systematische Annäherung an das Thema dar. Gleichwohl muss die Konzeptionalisierung von logopädisch-sprachtherapeutischen Interventionsstrategien auch beim aktuellen Kenntnisstand schon vorangetrieben und in der Praxis erprobt werden, damit in einer künftigen Revision der Leitlinie „Schizophrenie“ auch solche Ansätze zur evidenzbasierten Verbesserung der Kommunikation ihren Platz finden.
