Idiopathische Inflammatorische Myopathien: Klinisches Spektrum und Diagnostik

Idiopathische inflammatorische Myopathien (IIM) bzw. Myositiden sind seltene und heterogene, jedoch mit einer hohen Morbidität behaftete Erkrankungen, die eine rasche Diagnose und Therapie erfordern. Die Kernsymptome einer akuten/subakuten Muskelschwäche und Erhöhung der Creatinkinase können mit verschiedenen Begleitsymptomen einhergehen und müssen im akuten Stadium von einer Rhabdomyolyse abgegrenzt werden. Eine Antikörperdiagnostik trägt wesentlich zur Subklassifikation und Prognoseeinschätzung der Myositiden bei.

Abkürzungen

Anti-MDA5: Antikörper gegen Melanoma-Differentiation-Associated Gene 5

ASA: Antisynthetase-Autoantikörper

Anti-CCP: Antikörper gegen zyklisches citrulliniertes Petid

CK: Creatinkinase

Anti-cN1a: Antikörper gegen zytosolische 5ʼ-Nucleotidase 1A

COX: Cytochrom-C-Oxidase

DM: Dermatomyositis

EMG: Nadelelektromyografie

FDG-PET: Fluordesoxyglukose-Positronenemissionstomografie

GOT: Glutamat-Oxalacetat-Transaminase

GPT: Glutamat-Pyruvat-Transaminase

HLA: Human Leukocyte Antigen

HMGCR: Hydroxy-3-Methylglutaryl Coenzym A Reduktase

IBM: Einschlusskörpermyositis

IIM: idiopathische inflammatorische Myopathie

ILD: interstitielle Lungenerkrankung

IMNM: immun mediierte nekrotisierende Myopathie

IVIG: intravenöses Immunglobulin

KG: Kraftgrad

LDH: Laktatdehydrogenase

MHC: Major Histocompatibility Complex

MAA: Myositis assoziierte Antikörper

MSA: Myositis spezifische Antikörper

MUAP: Muskelaktionspotenzial

NK-Zellen: Natural-Killer-Zellen

NXP: nucelar Matrix Protein 2

PCSK9: Proproteinkonvertase Subtilisin Kexin Typ 9

PEG: endoskopische Gastrostomie

PM: Polymyositis

SARS-Cov-2: severe acute respiratory Syndrome Coronavirus-2

SRP: Signal Recognition Particle

STIR: Short-Tau Inversion Recovery

TIF-1γ: transcriptional intermediary Factor 1 Gamma

tRNA: Transfer- Ribonukleinsäure

Allgemeine Aspekte idiopathischer inflammatorischer Myopathien

Entzündliche Erkrankungen der Muskulatur führen zu einer Muskelschwäche, welche sich zumeist subakut im Laufe einiger Wochen entwickelt und vorzugsweise proximale und axiale Muskelgruppen in symmetrischer Verteilung befällt. Klinisch imponieren Paresen der Schulter- und Beckengürtelmuskulatur und der axialen Muskulatur.

Virale Infekte (z. B. Influenza A/B, Parainfluenza, Enteroviren) können besonders bei Kindern zu einer benignen, selbstlimitierenden Myositis mit passagerer Muskelschwäche, Wadenschmerzen und CK-Erhöhung führen, die spontan remittiert [1] [2]. Rezente Berichte weisen auch auf eine SARS-Cov-2-Infektion als möglichen Trigger für eine Myositis hin [3] [4]. Bei Patienten mit einer gestörten Immunregulation kann sich ein Autoimmunprozess gegen Antigene der Muskulatur etablieren und so zu einer fortschreitenden strukturellen Muskelschädigung führen [5].

Die genetische Prädisposition, an einer Myositis zu erkranken wird u. a. vom „Major Histocompatibility Complex“ (MHC) determiniert. So sind bestimmte HLA-Haplotypen mit homogenen Subgruppen der Myositiden assoziiert [6]. Umweltfaktoren wie virale Infekte, Sonnenexposition, Rauchen, Medikamente und toxische Substanzen dürften für die Manifestation der Erkrankung ebenfalls eine Rolle spielen [5]. An der Pathogenese sind sowohl Bestandteile der angeborenen Immunität (z. B. NK-Zellen, Cytokine, Aufregulation von Interferon γ) als auch erworbene Immunmechanismen (z. B. T- und B-Lymphozyten, Antikörper, Komplementsystem) beteiligt [5].

Eine Erhöhung der Creatinkinase (CK) kann, wenngleich für die Art der Muskelschädigung nicht spezifisch, als Maß für den akuten Muskelfaserzerfall oder die Nekrose herangezogen werden [7]. Im chronischen Stadium können die CK-Werte wieder sinken bzw. sich sogar normalisieren (z. B. Dermatomyositis), auch wenn eine Muskelschwäche persistiert.

Cave

Allerdings schließen eine Creatinkinase < 1000 U/l und das Fehlen von Muskelschmerzen eine Myositis nicht aus.

Myalgien sind bei einem Teil der PatientInnen vorhanden, jedoch nicht obligat. Respiratorische Probleme können Folge einer Schwäche der respiratorischen Muskulatur oder Ausdruck einer interstitiellen Lungenerkrankung sein. Eine (eventuell subklinische) Myokarditis kann die Skelettmuskelschwäche begleiten [8]. Weitere Organmanifestationen, z. B. der Gelenke, des Gastrointestinaltraktes oder der Niere, sind insbesondere bei Assoziation mit Kollagenosen (Overlap-Syndromen) möglich [9].

Die Differenzialdiagnose einer medikamentös-toxisch oder metabolisch bedingten Rhabdomyolyse (Creatinkinase > 1000 U/l) ist besonders für die immun mediierte nekrotisierende Myopathie (IMNM) relevant. Im Gegensatz zu den IMNM ist bei Rhabdomyolyse eine massive Creatinkinase-Erhöhung bedingt durch Muskelfasernekrosen und Zerstörung der Muskelfasermembran unter Flüssigkeitssubstitution binnen einiger Tage rückläufig. Paresen bestehen in der Regel nicht, die Patienten sind jedoch durch Elektrolytentgleisungen und Niereninsuffizienz bis zum akuten Nierenversagen gefährdet und benötigen ein engmaschiges Monitoring bzw. eine intensivmedizinische Behandlung [10].

Merke

Eine akute/subakute symmetrische proximale/axiale Muskelschwäche und eine deutliche Creatinkinase-Erhöhung sind Kernsymptome einer Myositis. Im Gegensatz dazu haben PatientInnen mit einer Rhabdomyolyse (Creatinkinase > 1000 U/l) üblicherweise keine Paresen, und die HyperCKämie ist binnen weniger Tage rückläufig.

Krankheitsbilder

Myositiden mit Hautmanifestationen

Dermatomyositis (DM)

Die Dermatomyositis ist die häufigste Form einer idiopathischen inflammatorischen Myopathie und bereitet aufgrund der charakteristischen Hauterscheinungen zumeist keine diagnostischen Schwierigkeiten [9]:

• heliotropes Erythem in Gesicht und Dekolletee,

• Lidödeme,

• Gottron’sche Knötchen,

• periunguales Erythem und Teleangiektasien ([Abb. 1]),

• kutane Kalzinose

• Alopezie,

• Pannikulitis.

Abb. 1 Erythem und Hyperkeratosen an der Streckseite der Hände sowie periunguale Veränderungen.

Selten können die Hautmanifestationen der Muskelschwäche jedoch auch nachfolgen, sodass eine Muskelbiopsie für die Diagnose erforderlich sein kann. Die Erkrankung betrifft Kinder (juvenile DM, zumeist im Alter von 5 – 15 Jahren) [1] oder Erwachsene im mittleren Alter (adulte DM) [9].

Anamnestisch berichten die PatientInnen Probleme bei Tätigkeiten mit erhobenen Armen, beim Treppensteigen oder Aufstehen aus dem Sitzen/der tiefen Hocke etc.; auch die körperliche Ausdauer kann deutlich beeinträchtigt sein.

In der klinischen Untersuchung sind Armabduktion und Hüftbeugung am stärksten betroffen; nicht selten besteht eine axiale Schwäche (Probleme beim Aufrichten aus dem Liegen, Schwäche für die Nackenflexion und -extension). Bei schwerer Krankheitsmanifestation kann das Schlucken beeinträchtigt sein. Augenmuskelparesen gehören nicht zum klinischen Bild einer systemischen Myositis. Muskelatrophien liegen zu Beginn der Erkrankung auch bei ausgeprägter Schwäche nicht vor, können sich aber bei unzureichender Therapie oder fehlendem Therapieansprechen im Verlauf entwickeln.

Die Creatinkinase ist im akuten Stadium auf das 10 – bis 50-Fache des Normalwertes erhöht. Durch die Assoziation mit Myositis-spezifischen bzw. -assoziierten Antikörpern ist die weitere Untergliederung in homogene Subtypen möglich [11]. So zeigt eine DM mit einem klassischen Exanthem in sonnenexponierten Arealen und Mi-2-Antikörpern typischerweise ein gutes Ansprechen auf Therapie. Eine Dermatomyositis mit anti-TIF-1γ (transcriptional intermediary Factor 1 Gamma) oder anti-NXP (nuclear Matrix Protein 2)-Antikörpern kann einen besonders aggressiven Verlauf nehmen mit

• ausgeprägten Paresen,

• ulzerierenden Hautveränderungen [12] oder

• subkutanen Verkalkungen [13].

Die DM des Erwachsenenalters ist, im Gegensatz zur juvenilen DM, häufig mit Tumorerkrankungen assoziiert, ein besonders hohes Tumorrisiko haben Patienten mit anti-TIF-1γ-Antikörpern [12]. Das Risiko einer Tumorerkrankung ist im ersten Jahr nach Manifestation der Myositis am größten, ein Tumorscreening sollte bis 3 – 5 Jahre nach der Diagnose erfolgen. Die häufigsten Malignome umfassen Mammakarzinome und Adenokarzinome der Lunge und des Darms. Neben Befall der Haut und Muskulatur sind bei der DM unabhängig vom Antikörperstatus auch weitere Organmanifestationen (Niere, Lunge, Herz) möglich.

Histologisch zeigt die Dermatomyositis ein charakteristisches Bild mit

• perifaszikulärer Muskelfaseratrophie,

• einer Komplement-vermittelten Mikroangiopathie sowie

• perivasalen entzündlichen Infiltraten im interfaszikulären und perimysialen Bindegewebe [9].

Idiopathische inflammatorische Myopathien und typische histologische Veränderungen sind in [Tab. 1] sowie [Abb. 2] und [Abb. 3] dargestellt.

Tab. 1 Idiopathische inflammatorische Myopathien und typische histologische Veränderungen.

Idiopathische inflammatorische Myopathie	Typische histologische Veränderungen
Dermatomyositis	CD4 + -T- und CD20 + -B-Lymphozyten CD68 + -Monozyten/Makrophagen v. a. perivaskulär ([Abb. 2b]) perifaszikuläre Faseratrophie und Aufregulation HLA-I Ablagerung von C5b-9 und Verlust von endomysialen Kapillaren
Polymyositis	entzündliche Infiltrate im Endomysium CD4 + - und CD8 + -T-Lymphozyten CD68 + -Monozyten/Makrophagen Invasion vitaler Muskelfasern durch zytotoxische CD8 + -T-Lymphozyten ([Abb. 2c]) HLA-I-Aufregulation an Muskelfasern ([Abb. 2d])
immun mediierte nekrotisierende Myopathie	diffuse Fasernekrosen und Regeneratfasern ([Abb. 2 a]) spärlich entzündliche Infiltrate (CD68 + -Zellen) Aufregulation von HLA-I-Antigen an Muskelfasern Ablagerung C5b-9 an Kapillaren oder der Oberfläche von Muskelfasern
Einschlusskörpermyositis	CD4 + /CD8 + -T-Lymphozyten und CD68 + -Monozyten/Makrophagen im Endomysium Invasion vitaler Muskelfasern durch zytotoxische CD8 + -T-Lymphozyten HLA-I-Aufregulation an Muskelfasern sowie Atrophie neurogene und degenerative Veränderung von Muskelfasern („rimmed Vacuoles“, [Abb. 3a]; abnorme Proteinablagerung, [Abb. 3b]; COX-negative Fasern) und endomysiale Fibrose
Overlap-Myositis	unspezifische entzündliche Infiltrate HLA-I-Aufregulation an Muskelfasern Ablagerung C5b-9 an der Oberfläche von Muskelfasern
Anti-Synthetase-Syndrom	perifaszikuläre Fasernekrosen und Regeneratfasern Destruktion des perimysialen Bindegewebes

Abb. 2 Idiopathische inflammatorische Myopathien und typische histologische Veränderungen (zur Verfügung gestellt von Frau Priv.-Doz. Dr. Ellen Gelpi, Abt. für Neuropathologie der Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Wien, mit freundlicher Genehmigung). a a. Entzündliche Myopathien, insbesondere die immun-mediierte nekrotisierende Myopathie, charakterisieren sich durch Muskelfasernekrosen (Sterne) und Regeneratfasern (Pfeil). b Perivaskuläres entzündliches Infiltrat bei der DM. c Bei der Polymyositis zeigt sich eine Invasion von intakten Muskelfasern durch CD8-positive T-Lymphozyten. d Es zeigt sich zumeist eine Aufregulierung von HLA-Klasse-I-Antigen.

Abb. 3 Einschlusskörpermyositis/-myopathie (zur Verfügung gestellt von Frau Priv.-Doz. Dr. Ellen Gelpi, Abt. für Neuropathologie der Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Wien, mit freundlicher Genehmigung). a Bei der Einschlusskörpermyositis/-myopathie zeigen sich zusätzlich sog. geränderte Vakuolen („rimmed Vacuoles“), die gut in der Gomori-Trichrom-Färbung zu identifizieren sind. b Diese Vakuolen zeigen deutliche Ablagerungen des Autophagie-assoziierten Proteins p62 (braunes Signal).

Merke

Die Dermatomyositis geht zumeist mit typischen Hautveränderungen einher, selten können diese der Muskelschwäche nachfolgen. In diesem Fall kann die Diagnose zumeist mit einer Muskelbiopsie gesichert werden. Bei der DM des Erwachsenen soll bis 3 – 5 Jahre nach Erstdiagnose ein Tumorscreening erfolgen.

Merke

Bei fehlendem Nachweis eines soliden Tumors muss bei der Dermatomyositis, besonders bei Nachweis von Anti-TIF 1γ-Antikörpern, auch an maligne hämatologische Erkrankungen gedacht werden.

Antisynthetase-Syndrom

Das Antisynthetase-Syndrom wird neuerdings als eigene Entität betrachtet und umfasst einen Symptomkomplex bestehend aus

• Myositis,

• Arthritiden/Arthralgien,

• Fieberschüben,

• Raynaud’s Phänomen und

• interstitieller Lungenerkrankung (ILD).

Die ILD kann schwer ausgeprägt sein und bestimmt die Prognose der Erkrankung. Die Haut der Hände weist eine charakteristische Verhornungsstörung und Rhagaden an den Fingerkuppen auf („Mechanic’s Hands“) [14]. Tumorerkrankungen treten seltener als bei der Dermatomyositis auf.

Eine Überschneidung mit einer rheumatoiden Arthritis mit anti-CCP-Antikörpern ist möglich. Die wichtigsten Antisynthetase-Autoantikörper (ASAs) sind anti-Jo-1, und anti-(Aminoacyl-tRNA-Synthetasen) PL7, PL12, EJ, OJ, KS, Zo, Ha [11]. In Muskelbiopsien wurden als relativ spezifischer Befund perifaszikuläre Muskelfasernekrosen und eine Destruktion des perimysialen Bindegewebes beschrieben [15].

Dermatomyositis mit Antikörpern gegen Melanoma-Differentiation-Associated Gene 5 (anti-MDA5)

Die anti-MDA5 ist durch ausgeprägte (teils ulzerierende) Hautveränderungen, Polyarthralgien und interstitielle Lungenerkrankung (ILD) charakterisiert, wohingegen klinische Zeichen einer Myositis mild sein oder fehlen können („amyopathische DM“). Besonders im asiatischen Raum wurde eine hohe Mortalitätsrate durch eine rasch progrediente ILD beschrieben [16].

An einer großen französischen Kohorte von 121 Patienten wurden kürzlich 3 klinische Phänotypen mit unterschiedlicher Prognose identifiziert:

• rasch progrediente ILD mit sehr hoher Mortalität,

• dermato-rheumatologische Symptome (Rash, Arthralgien) mit guter Prognose sowie

• schwere kutane Vaskulopathie (Hautulzerationen) und proximale Muskelschwäche mit intermediärer Prognose [17].

Merke

Eine sorgfältige klinische Untersuchung muskulärer und extramuskulärer Manifestationen und Bestimmung Myositis-spezifischer Antikörper ermöglicht häufig die Untergliederung in homogene Unterformen der Myositiden mit unterschiedlicher Prognose und Tumorrisiko.

Myositiden ohne Hautmanifestationen mit symmetrischer proximaler Schwäche

Polymyositis (PM)

Die Polymyositis betrifft überwiegend das junge bzw. mittlere Erwachsenenalter. Die Paresen können sich schleichender als bei der Dermatomyositis entwickeln. Hauterscheinungen fehlen, sodass der Beginn der Erkrankung oft schwieriger zu bestimmen ist. Das Verteilungsmuster der Muskelschwäche entspricht überwiegend dem der DM, kann aber auch distale Muskeln betreffen. Die Creatinkinase-Werte können sehr hoch sein (bis zu 50-fach über dem Normwert). Eine Assoziation mit Tumoren (Adenokarzinome) ist seltener als bei der Dermatomyositis [18]. Myositis-spezifische Antikörper sind bei der PM bisher nicht nachgewiesen worden [19]. Eine PM kann isoliert oder als Teilmanifestation einer anderen rheumatologischen Erkrankung wie Lupus erythematodes oder Sklerodermie im Sinne eines Overlap- Syndroms auftreten [9].

Die klinische Abgrenzung einer isolierten PM zu metabolischen Myopathien oder Muskeldystrophien kann unter Umständen Schwierigkeiten bereiten. In einem frühen Krankheitsstadium kann eine Einschlusskörpermyositis als PM fehldiagnostiziert werden.

Die Muskelbiopsie ist durch entzündliche Infiltrate im Endomysium, Aufregulation von HLA-I-Antigen am Sarkolemm zahlreicher Muskelfasern und Invasion nicht-nekrotischer Muskelfasern durch zytotoxische CD8⁺-T-Zellen charakterisiert.

Immun mediierte nekrotisierende Myopathie (IMNM)

Die IMNM wurde in den letzten Jahren als eigener Subtyp charakterisiert [20]. Das Verteilungsmuster der Paresen betrifft wie bei der Dermatomyositis und der Polymyositis die proximale und axiale Muskulatur, wobei die Muskelschwäche sehr ausgeprägt sein kann. Myalgien treten bei bis zu 80 % der Patienten auf, eine Dysphagie ist häufig. Muskelenzyme können exzessiv erhöht sein (CK > 50-fach, LDH, GOT, GPT). Es besteht eine starke Assoziation mit Antikörpern gegen SRP (Signal Recognition Particle), einem Protein des endoplasmatischen Retikulums, oder gegen HMGCR (Hydroxy-3-Methylglutaryl Coenzym A Reduktase) [21]. Extramuskuläre Manifestationen sind selten oder mild.

Die immun mediierte nekrotisierende Myopathie mit SRP-Antikörpern tritt bevorzugt im mittleren Lebensalter auf ([Abb. 5]) und zeigt einen schwereren Verlauf als die IMNM mit HMGCR-Antikörpern. Letztere betrifft eher das höhere Lebensalter und hat eine hohe Assoziation mit einer Statin-Exposition und ein höheres Tumorrisiko [22].

Abb. 5 Atrophie der Schultergürtelmuskulatur und Scapula alata bei therapierefraktärer IMNM (immun mediierte nekrotisierende Myopathie) mit SRP-Antikörpern (SRP = Signal Recognition Particle).

Im Gegensatz zur Statin-induzierten Myopathie (toxisch-metabolische Schädigung der Muskelfasern) zeigt die immun mediierte nekrotisierende Myopathie durch das Absetzten der Statine keine Besserung, sondern erfordert eine konsequente immunsuppressive Therapie. Wenn aufgrund kardiovaskulärer Komorbidität eine Lipidsenkung erforderlich ist, kann eine Therapie mit einem PCSK9-Inhibitor erwogen werden. Selten kann eine IMNM mit HMGCR-Antikörpern auch bei jüngeren Patienten ohne Statin-Exposition auftreten.

Die Muskelbiopsie zeigt bei beiden Formen Muskelfasernekrosen und Regeneratfasern, jedoch nur minimale bis fehlende lymphozytäre Entzündungszellinfiltrate. Typischerweise vorhanden sind

• Eine Aufregulation des Major-Histokompatibilitätskomplexes,

• meist spärliche Infiltration durch Makrophagen und

• Ablagerung des terminalen Komplementkomplexes an der Muskelfasermembran nicht-nekrotischer Muskelfasern.

Diese Befunde untermauern die Immunpathogenese der Erkrankung [23].

Merke

Bei Patienten mit ausgeprägten Paresen und exzessiver Creatinkinase-Erhöhung muss an eine immun mediierte nekrotisierende Myopathie (IMNM) gedacht werden. Bei HMGCR-Antikörpern geht IMNM zumeist eine Statin-Exposition voraus.

Myositis ohne Hautmanifestationen mit asymmetrischer proximaler und distaler Schwäche

Einschlusskörpermyositis (IBM)

Die Einschlusskörpermyositis ist die häufigste erworbene Myopathie des höheren Lebensalters und zeigt ein typisches Verteilungsmuster mit Paresen und Atrophien der langen Fingerbeuger und Knieextensoren, die zu einer progredienten Feinmotorik- und Gangstörung führen. Die Ausprägung ist asymmetrisch, an den oberen Extremitäten ist die nicht-dominante Seite häufig stärker betroffen. Armabduktion oder Hüftbeugung sind im Gegensatz zu den anderen Myositiden nur gering oder erst spät im Krankheitsverlauf betroffen. Eine Dysphagie ist häufig und kann auch das initiale Symptom sein.

Das Manifestationsalter liegt zumeist nach dem 50. Lebensjahr, der Verlauf ist langsam progredient, sodass die Diagnose oft verzögert gestellt wird (durchschnittliche Latenz ca. 6 Jahre). Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen.

Die Creatinkinase-Werte sind leicht bis mäßig erhöht mit Werten unter 1000 U/l. Bei 30 – 60 % der PatientInnen sind Antikörper gegen cytosolische 5’-Nucleotidase nachweisbar (anti-cN1a-Antikörper, Synonym: anti-Mup-44-Antikörper).

Merke

Die Diagnosesicherung einer Einschlusskörpermyositis erfordert eine Muskelbiopsie.

Typischerweise zeigen sich entzündliche Infiltrate im Endomysium, die sich überwiegend aus hochdifferenzierten CD8⁺-T-Lymphozyten und CD68-positiven Monozyten zusammensetzen, aber auch plasmozytoide Zellen der B-Zellreihe können nachweisbar sein. Ähnlich wie bei der Polymyositis besteht eine weitläufige Aufregulation von HLA-I-Antigen am Sarkolemm und gelegentlich eine Faserinvasion durch zytotoxische CD8⁺-T-Zellen.

Charakteristisch für die IBM ist die Koexistenz chronisch degenerativer Veränderungen mit felderförmigen Faseratrophien und Fibrosierung des endomysialen Bindegewebes. Im Sarkoplasma degenerierender Muskelfasern können geränderte Vakuolen und abnorme Ablagerungen von verschiedenen Proteinen wie β-Amyloid, phosphoryliertem Tau-Protein, Ubiquitin, p62 und TDP43 etc. vorliegen, diese können immunhistochemisch detektiert werden. Auf ultrastruktureller Ebene sind tubulo-filamentöse Einschlüsse von 15 – 18 nm typisch [24].

Merke

Die Einschlusskörpermyositis (IBM) tritt zumeist jenseits des 50. Lebensjahres auf und zeigt einen schleichend progredienten Verlauf. Paresen und Atrophien betreffen besonders die Kniestrecker und langen Fingerbeuger.

Diagnostik

Nadelelektromyografie (EMG)

Mittels EMG können in den betroffenen Muskeln Veränderungen einer myogenen Schädigung nachgewiesen werden. Im akuten Stadium können scharf positive Wellen und Fibrillationen fassbar sein, die Amplituden der Muskelaktionspotenziale (MUAPs) sind erniedrigt und polyphasisch aufgesplittert, das Interferenzmuster zeigt eine abnorm frühe Rekrutierung motorischer Einheiten. Im chronischen Stadium können die Amplituden der MUAPs wieder zunehmen, die Dauer der Potenziale bleibt jedoch verkürzt. So können besonders bei der Einschlusskörpermyositis niedrige und überhöhte, jedoch „schlanke“ Potenziale nebeneinander bestehen, eventuell können komplex-repetitive Entladungen abgeleitet werden.

Eine Neurografie bzw. repetitive Stimulation kann bei entsprechender Anamnese zum Ausschluss anderer neuromuskulärer Erkrankungen sinnvoll sein (z. B. Guillain-Barré-Syndrom, chronisch inflammatorische demyelinisierende Neuropathie, Myasthenia gravis).

Bildgebung

MRT

Mittels MRT können entzündliche Veränderungen der Muskulatur in Fett-unterdrückten Sequenzen (Short-Tau Inversion Recovery; STIR) als Ödem dargestellt werden. In T1-gewichteten Sequenzen können das Ausmaß der Muskelatrophie und Fettumwandlung beurteilt werden. Das Verteilungsmuster der Veränderungen kann in der Abgrenzung der verschiedenen Myositiden hilfreich sein, so zeigt die Dermatomyositis im Gegensatz zu Polymyositis und immun mediierter nekrotisierende Myopathie ein prominentes Ödem der Faszien [25].

Sonografie

Anhand rezenter Studien gewinnt auch die hochauflösende Sonografie eine zunehmende Bedeutung für die Beurteilung von Muskelmasse und Struktur, die auch eine dynamische Untersuchungen bei Bewegung ermöglicht [26]. Quantitative Untersuchungen der Echogenität und Dicke betroffener Muskeln können zur Differenzierung zwischen Polymyositis/Dermatomyositis und Einschlusskörpermyositis beitragen [27].

Die Shear-Wave-Elastografie erscheint besonders geeignet, um einen Verlust an Elastizität und Fibrosierung im Verlauf einer Myositis darzustellen [26].

Antikörperdiagnostik

Bei > 60 % bis 70 % der Patienten mit Myositis können Myositis-spezifische bzw. Myositis-assoziierte Antikörper (MSA, MAA) nachgewiesen werden. Durch die Assoziation mit speziellen Krankheitsmerkmalen unterstützen sie nicht nur die Immunpathogenese der Erkrankung, sondern ermöglichen auch die Subtypisierung im homogene Krankheitsgruppen mit prognostischer und therapeutischer Relevanz [11].

Eine Paneldiagnostik der wichtigsten Antikörper wird kommerziell angeboten und steht für die Routinediagnostik zur Verfügung. Die Bestimmung von MSA bei unspezifischen Beschwerden wie Myalgien und Fatigue ohne Paresen oder Creatinkinase-Erhöhung ist nicht zielführend, da in dieser Situation die Relevanz positiver Befunde unklar ist.

Biopsie

Bei eindeutiger klinischer Konstellation (rascher Krankheitsbeginn, typische Hautveränderungen, über Wochen persistierende Creatinkinase-Erhöhung, symmetrische proximale Paresen und Zeichen einer Myopathie im EMG) wird auf eine Muskelbiopsie häufig verzichtet. Bei schweren bzw. therapierefraktären Fällen ist jedoch eine möglichst frühzeitige Diagnosesicherung durch eine Biopsie sinnvoll.

Durchführung

Eine bereits begonnene Therapie mit Kortison sollte mindestens 3 Wochen vor der Biopsie pausiert werden (falls klinisch vertretbar), da sich durch die Einnahme von Kortison entzündliche Infiltrate zurückbilden können.

Der für die Biopsie ausgewählte Muskel soll klinisch mäßig betroffen sein (Faustregel > Parese/KG 4) und darf keine fortgeschrittene Atrophie aufweisen („Endstage Disease“), da in diesem Fall der zugrundeliegende Prozess durch Fibrose und Umwandlung in Fettgewebe eventuell nicht mehr zugeordnet werden kann.

Essenziell ist die Aufarbeitung in einem für Muskelbiopsien spezialisierten Labor. Zahlreiche enzym- und immunhistochemische Färbungen sind nur auf Gefriermaterial möglich.

IIM-Therapieprinzipien

Im akuten Schub ist die Therapie mit Glukokortikoiden aufgrund des raschen Wirkungseintritts unverändert 1. Wahl. Je nach Schweregrad der Myositis wird eine Startdosis Prednisolon 0,5 – 1 mg/kgKG empfohlen. Bei schwerer Krankheitsmanifestation kann eine intravenöse Pulstherapie mit jeweils 1000 mg über 3 Tage verabreicht werden. Wichtig ist, dass eine ausreichend hohe Dosis bis zur klinischen Stabilisation über mehrere Wochen aufrechterhalten wird und die Dosisreduktion langsam schrittweise erfolgt. Als steroidsparende Substanzen stehen Azathioprin und Methotrexat zur Verfügung.

Bei schwerer Organmanifestation wie interstitielle Lungenerkrankung (ILD) können Ciclosporin A und Mycophenolat-Mofetil zum Einsatz kommen. Auch Kombinationen sind bei therapierefraktärer Myositis möglich.

Die Wirkung intravenöser Immunglobuline wurde bei Dermatomyositis nachgewiesen und lässt sich mit allen oben genannten Substanzen kombinieren. Rituximab führt zur Depletion von CD20⁺-B-Zellen und kann besonders bei Vorliegen Myositis-spezifischer Antikörper die Krankheitsaktivität verringern und helfen, Steroide einzusparen. Für die Einschlusskörpermyositis konnte bisher kein Benefit immunsuppressiver bzw. immunmodulierender Medikament gezeigt werden.

Eine physikalische Therapie und moderates Muskeltraining ist bei allen IIM und Einschlusskörpermyositiden wesentlicher Bestandteil der Behandlung. Als weiterführende Literatur s. [19] [28].

Kernaussagen

• Idiopathische inflammatorische Myopathien (Myositiden) sind heterogene Erkrankungen, die neben dem gemeinsamen Nenner einer proximalen/axialen Muskelschwäche und HyperCKämie unterschiedliche extramuskuläre Organmanifestationen und ein Tumorrisiko aufweisen können.

• Die Bestimmung Myositis-spezifischer Antikörper kann bei entsprechender Klinik zur Unterteilung in homogene Subtypen beitragen.

• Die Einschlusskörpermyositis (IBM) unterscheidet sich von anderen Myositiden durch ein häufig asymmetrisches Verteilungsmuster aus distalen Paresen der oberen und proximalen Paresen der unteren Extremitäten sowie die Koexistenz entzündlicher und chronischer degenerativer Veränderungen in der Muskelbiopsie. Bisher verfügbare immunmodulatorische und immunsuppressive Substanzen können die Progredienz der IBM nicht aufhalten.

• Die Diagnose einer Myositis basiert auf der Anamnese, klinischen Untersuchung und Ergebnis der Zusatzuntersuchungen. Das EMG und MRT können eine Muskelschädigung untermauern sind aber per se nicht spezifisch. Für die sichere Diagnose einer Polymyositis (PM) oder Einschlusskörpermyositis (IBM) wird weiterhin eine Muskelbiopsie benötigt.

• Auch hereditäre Muskelerkrankungen wie z. B. die fazio-skapulo-humerale Muskeldystrophie, Dystrophinopathien oder Dysferlinopathien können in der Muskelbiopsie unspezifische entzündliche Infiltrate aufweisen, daher ist die genaue Erhebung der Anamnese und der klinischen Präsentation für die richtige Diagnose essenziell.

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Priv.-Doz. Dr. med. Julia Wanschitz, Innsbruck.

Autorinnen/Autoren

Julia Wanschitz

Priv.-Doz. Dr. med. Studium der Medizin an der Universität Wien, Ausbildung für Neuropathologie und Neurologie an den Medizinischen Universitäten Wien und Innsbruck. Seit Nov. 2004 Fachärztin für Neurologie. Von Sept. 2008 bis Dez. 2009 Sabbatical am Institute de Myologie, Paris. Habilitation für Neurologie im Sept. 2011. Aktuelle Position stellvertretende Leiterin der neuromuskulären Ambulanz der Universitätsklink für Neurologie, Innsbruck.

Interessenkonflikt

Erklärung zu finanziellen Interessen

Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht-Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein.

Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen

Österreichische Gesellschaft für Neurologie

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Publication History

Article published online:
09 November 2020