Krankenhaushygiene up2date 2020; 15(01): 3-6
DOI: 10.1055/a-0971-7059
Editorial

Es gibt nichts Praktischeres als eine gute Theorie[*]

Renate Ziegler
 
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Dr. med. Renate Ziegler

Wir hatten vor 25 Jahren eine gute Theorie: Surveillance kann die Häufigkeit nosokomialer Infektionen reduzieren.

Unzweifelhaft brauchte es eine gute Theorie, denn trotz des antiken „Primum nil nocere“, trotz Semmelweisʼ „Das Morden muss aufhören“ oder Eugen Roths Galgenhumor „Das ist der Krankenhäuser Sinn, Dass man – wennʼs geht – gesund wird drin. Doch wenn man's ist: dann schnell heraus! Ansteckend ist das Krankenhaus.“, waren die Folgen von Krankenhausinfektionen für die Patienten und für die Ökonomie nicht zu übersehen.

Die Theorie war nicht ganz originär, es wurde die Methode des damaligen National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) von den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) USA übernommen und in Deutschland 1996 vom NRZ für Surveillance von nosokomialen Infektionen als KISS (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System) etabliert [1] [2]. Die Theorie besagte, dass die fortlaufende, systematische Erfassung, Analyse und Interpretation relevanter Daten zu nosokomialen Infektionen sowie deren Feedback an das ärztliche und pflegerische Personal nosokomiale Infektionen vermeiden können. Unter bestimmten Voraussetzungen (Personal und Expertise) können 30 % aller nosokomialen Infektionen vermieden werden [3]. Auch wenn keine unmittelbaren Maßnahmen erfolgen, also allein durch eine gesteigerte Aufmerksamkeit für das Problem kann ein positiver Effekt erzielt werden. Durchzuführen ist die Surveillance allerdings nach einer einheitlichen Methode von speziell dafür geschultem Personal in definierten Risikobereichen einer medizinischen Einrichtung oder für bestimmte Risikopatienten oder Risikoeingriffe.

Die ersten, die aus Überzeugung und Enthusiasmus diese Theorie in die Praxis umzusetzen begannen, wurden bald vom Gesetzgeber unterstützt, denn das Infektionsschutzgesetz machte 2001 diese Theorie verpflichtend und forderte 2011 auch das Hygienefachpersonal dazu ein [4]. Das war auch nötig, denn die Anwendungsbreite wurde immer umfangreicher. Es kam die Surveillance multiresistenter Erreger, des Antibiotikaverbrauches und der Händedesinfektions-Compliance dazu und der Zeitaufwand für die Umsetzung, selten bis ins Detail errechnet, wurde immer größer.

Diese Theorie wurde anfänglich nicht sonderlich begrüßt, vor allem nicht von der Gemeinschaft derjenigen, die die Expertise von Hygienefachpersonal erst schätzen lernen mussten und die nun mit sie betreffenden Infektionszahlen und mit Maßnahmen zu deren Vermeidbarkeit konfrontiert wurden. Diese Skepsis erscheint umso unverständlicher, als mit dieser Theorie die Möglichkeit einer selbstbestimmten internen Qualitätskontrolle und -optimierung gegeben war, im Gegensatz zu der – bei Nichteinhaltung mit empfindlichen Bußgeldern versehenen – externen Qualitätskontrolle [5].

Es gab allerdings auch Diskussionswürdiges an der Theorie:

  • leicht verwirrende Begrifflichkeiten wie die zu erfassende PRIMÄRE oder auch ZVK-assoziierte SEPSIS, die eine Bakteriämie OHNE Organbeteiligung mit einem zeitlichen (nicht kausalen) Bezug zu einem Gefäßkatheter bezeichnet, und nicht zu verwechseln ist mit der klassischen Definition und Entität der SEPSIS [6] [7]

  • die Diagnosekriterien der Katheter-assoziierten Harnwegsinfektion, die auch nach mehrfachen Änderungen – mit jeweils deutlichem Einfluss auf die Referenzdaten – am ehesten der Definition der asymptomatischen Bakteriurie entsprechen [8]

  • die unspezifischen Diagnosekriterien der Pneumonie – eine der häufigsten nosokomialen Infektionen – und der Einfluss subjektiver Interpretation auf stetig sinkende Pneumonie-Referenzraten [9] [10] [11]

  • der Einfluss des Rückgangs der stationären Verweildauer auf die Rate der postoperativen Wundinfektionen sowie die Repräsentativität von Referenzdaten bei Indikatoroperationen mit geringer Teilnehmerzahl [12]

  • die Transparenz mehrfach geänderter Erfassungskriterien und deren Auswirkung auf Referenzdaten und eigene Daten im Verlauf

  • Menschen machen Fehler, das heißt auch bei vorgegebenen einheitlichen Kriterien unterliegt die Erfassung einer gewissen Subjektivität des Erfassers [13]

Wie steht es jetzt nach 25 Jahren mit der Praxis?

Zu der Frage des Einflusses der Surveillance auf die nosokomiale Infektionsrate haben die Autoren eines Reviews 25 englischsprachige Publikationen im Zeitraum 2006 bis 2016 als relevant betrachtet und ausgewertet [14]. 20 der Studien stammen von Nationalen Surveillance Systemen und davon wiederum 9 vom deutschen KISS-System. Die meisten Studien sind Zeitreihenanalysen, in nur wenigen Fällen nach einer gezielten Intervention. Von den 25 Studien analysieren 18 postoperative Wundinfektionen, jeweils 5 die Pneumonie und ZVK-assoziierte Sepsis und 4 die Harnwegsinfektion. Alle, bis auf eine Studie berichten von einer Reduktion der jeweiligen Infektionsraten im Beobachtungszeitraum, bei postoperativen Wundinfektionen bis zu 45 %. Die 8 KISS-Studien, die sich auf einen frühen Surveillance-Zeitraum von 1997 bis 2008 beziehen, berichten über eine Reduktion der beatmungsassoziierten Pneumonie (20 %), ZVK-Sepsis (17 %), Katheter-assoziierten Harnweginfektion (14 %) und postoperativen Wundinfektionen (25 %).

Die Gesamtprävalenz von nosokomialen Infektionen In Deutschland wurde bisher im Rahmen von 3 Punkt Prävalenzstudien in 1994, 2011 und 2016 – wohlgemerkt als Momentaufnahme und nicht als fortlaufende Erfassung – in einer bestimmten Anzahl von repräsentativen Krankenhäusern ermittelt [15] [16] [17]. Die Prävalenz der Patienten mit nosokomialen Infektionen betrug 3,5 % (1994), 5,1 % (2011) und 4,6 % (2016), Ergebnisse, die angesichts der im selben Zeitraum sinkenden KISS-Referenzdaten nicht zu erwarten waren.

Eine Studie am Uni-Klinikum Jena hat die Gesamtprävalenz von nosokomialen Infektionen über einen fortlaufenden Zeitraum von 28 Monaten in zwei Studienphasen – vor und nach der Etablierung von Maßnahmen zur Infektionsprävention – bestimmt [18]. Die Prävalenz der nosokomialen Infektionen konnte trotz Intervention nicht reduziert werden und betrug 4,3 % in der ersten Studienphase und 4,9 % in der zweiten Studienphase. Allerdings wurde auf den Intensivstationen in der Postinterventionsphase eine deutliche Reduktion der schweren Infektionsfälle (definiert als Progression einer nosokomialen Infektion in eine schwere Sepsis/septischer Schock innerhalb von 5 Tagen nach Auftreten) beobachtet. Beachtenswert ist auch die Verteilung der nosokomialen Infektionen auf Intensivstationen: die häufigsten sind Atemwegsinfektionen mit 42,8 %, aber nur 5,9 % aller Infektionen entfallen dabei auf die beatmungsassoziierte Pneumonie, 11 % sind Blutstrominfektionen, 6,7 % Harnweginfektionen, 6,2 % Clostridioides difficile Infektionen, 21,3 % postoperative Wundinfektionen und 12,2 % haben einen anderen Infektfocus. Außer bei Harnwegsinfektionen betrug auf der Intensivstation der Anteil der nosokomialen Infektionen die als schwere Sepsis/septischer Schock verliefen 60 % bis 70 %.


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Brauchen wir eine neue gute Theorie?

Die alleinige Erfassung der Prävalenz von nosokomialen Infektionen gibt keine Auskunft über die unmittelbare Auswirkung auf Krankheitsverlauf, Lebensqualität oder Letalität [19] [20] und die Fokussierung auf bestimmte Infektionen oder bestimmte Bereiche kann zur Folge haben, dass Präventionsmaßnahmen für andere Infektionen/Bereiche unterbleiben. Immer kürzere stationäre Verweildauer erschweren die Erfassung postoperativer Wundinfektionen – insbesondere Implantat-assoziierter Infektionen mit langer Latenzzeit bis zum Auftreten. Eine vollständige Erfassung aller nosokomialen Infektionen bedeutet einerseits hohe Personal-Ressourcen, andererseits haben bereits verfügbare automatisierte EDV-Programme, die auf administrative Krankenhausdaten zurückgreifen, keine ausreichende Genauigkeit in der Erkennung von nosokomialen Infektionen [21] [22] [23].

Auf die Frage was für ihn – nach vielen Jahren Erfahrung – Surveillance bedeutet, hat ein geschätzter Kollege, Intensivmediziner auf einer unserer Intensivstationen geantwortet: Das Beste an der Surveillance ist, dass „ihr“ auf Station kommt. „Ihr“, das ist unser Team aus Hygienefachkräften, Hygieniker, Mikrobiologen, Infektiologen, Apotheker, zuständig für die Erfassung nosokomialer Infektionen, für die Etablierung von Präventionsmaßnahmen, aber auch für die Beratung zur mikrobiologischen Infektionsdiagnostik und Antibiotikatherapie aller komplizierten Infektionsfälle. 25 Jahre Surveillance hat es also geschafft „uns“ zusammenzubringen und hat zu einem interdisziplinären, fach- und auch sektorenübergreifenden Handeln gegen nosokomiale Infektionen und Antibiotikaresistenzen geführt.

Nein, eine völlig neue Theorie brauchen wir nicht, aber wir brauchen optimierte EDV-Lösungen mit genauen und sensitiven Indikatoren für das Erkennen nosokomialer Infektionen – insbesondere solcher mit hoher Krankheitslast, die uns ermöglichen Personal und Präventionsstrategien gezielter und effektiver einzusetzen. Wir brauchen das Personal und die Expertise unsere Daten zu Infektionen, Erregernachweise, Antibiotikaresistenzen und Antibiotikaverbräuche sinnvoll zusammenzufügen, auszuwerten und Konsequenzen daraus zu ziehen. Und wir sollten das Gesamtkonzept Infektions-Prävention, -Diagnostik und -Therapie anbieten.

Dr. med. Renate Ziegler


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* wird dem Philosophen Immanuel Kant, dem Physiker Gustav Robert Kirchhoff und dem Soziologen Kurt Lewin zugeschrieben



Publication History

Publication Date:
11 March 2020 (online)

© Georg Thieme Verlag KG
Stuttgart · New York


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Dr. med. Renate Ziegler