Geburtshilfe Frauenheilkd 2019; 79(10): 1060-1078
DOI: 10.1055/a-0919-4959
GebFra Science
Guideline/Leitlinie
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Vaginalkarzinoms und seiner Vorstufen. Leitlinie der DGGG und der DKG (S2k-Level, AWMF Registry No. 032/042, Oktober 2018)

Artikel in mehreren Sprachen: English | deutsch
Hans-Georg Schnürch
1  Ehem. Frauenklinik Lukaskrankenhaus, Neuss, Germany
,
Sven Ackermann
2  Frauenklinik, Klinikum Darmstadt, Darmstadt, Germany
,
Celine D. Alt-Radtke
3  Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Germany
,
Lukas Angleitner
4  Frauenklinik, Kepler-Universitätsklinikum Linz, Linz, Austria
,
Jana Barinoff
5  St.-Gertrauden-Krankenhaus GmbH Berlin, Berlin, Germany
,
Matthias W. Beckmann
6  Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen–Nürnberg; Comprehensive Cancer Center (CCC) Erlangen-EMN, Erlangen, Germany
,
Carsten Böing
7  Katholisches Klinikum Oberhausen, Frauenklinik St. Clemens-Hospital, Oberhausen, Germany
,
Christian Dannecker
8  Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universität München, Campus Großhadern, München, Germany
,
Tanja Fehm
9  Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Germany
,
Rüdiger Gaase
10  Gemeinschaftspraxis für Frauenheilkunde Gaase+Hugger, Worms, Germany
,
Paul Gass
6  Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen–Nürnberg; Comprehensive Cancer Center (CCC) Erlangen-EMN, Erlangen, Germany
,
Marion Gebhardt
11  Frauenselbsthilfe nach Krebs, Erlangen, Germany
,
Friederike Gieseking
12  Dysplasiesprechstunde/Gynäkologisches Laserzentrum in der Frauenarztpraxis Heussweg, Hamburg, Germany
,
Andreas Günthert
13  Gyn-Zentrum für Frauengesundheit, Luzern, Switzerland
,
Carolin C. Hack
6  Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen–Nürnberg; Comprehensive Cancer Center (CCC) Erlangen-EMN, Erlangen, Germany
,
Peer Hantschmann
14  Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe, Kreiskliniken Altötting – Burghausen, Altötting, Germany
,
Lars Christian Horn
15  Institut für Pathologie, Universitätsklinikums Leipzig, Leipzig, Germany
,
Martin C. Koch
6  Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen–Nürnberg; Comprehensive Cancer Center (CCC) Erlangen-EMN, Erlangen, Germany
,
Anne Letsch
16  Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie, Charité Berlin, Berlin, Germany
,
Peter Mallmann
17  Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universität Köln, Köln, Germany
,
Bernhard Mangold
18  Zyto-Labor Ludwigsburg, Ludwigsburg, Germany
,
Simone Marnitz
19  Klinik für Radioonkologie, CyberKnife- und Strahlentherapie, Uniklinik Köln, Köln, Germany
,
Grit Mehlhorn
20  Frauenarztpraxis Erlangen, Erlangen, Germany
,
Kerstin Paradies
21  Konferenz Onkologischer Kranken- und Kinderkrankenpflege, Berlin, Germany
,
Michael J. Reinhardt
22  Klinik für Nuklearmedizin, Pius-Hospital Oldenburg, Oldenburg, Germany
,
Reina Tholen
23  Deutscher Verband für Physiotherapie, Köln, Germany
,
Uwe Torsten
24  Klinik für Gynäkologie und Zentrum für Beckenbodenerkrankungen, Vivantes Klinikum Neukölln, Berlin, Germany
,
Wolfgang Weikel
25  Klinik für Gynäkologie und gynäkologische Onkologie, Universitätsfrauenklinik Mainz, Mainz, Germany
,
Linn Wölber
26  Klinik und Poliklinik für Gynäkologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany
,
Monika Hampl
9  Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Germany
› Institutsangaben
Weitere Informationen

Correspondence/Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Hans-Georg Schnürch
Im Hunengraben 9
41564 Kaarst
Germany   

Publikationsverlauf

received 13. Mai 2019

accepted 13. Mai 2019

Publikationsdatum:
16. Juli 2019 (online)

 

Zusammenfassung

Ziel Offizielle Leitlinie, publiziert und koordiniert von der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) in der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Vaginalkarzinome gehören zu den seltenen Tumoren, dadurch fehlen bisher Evidenzen. Kenntnisse über das optimale klinische Management sind gering. Diese erste deutsche S2k-Leitlinie zum Vaginalkarzinom soll das aktuelle Expertenwissen zusammentragen und neue Behandlungsempfehlungen anbieten, um eine individuell angepasste Therapie mit geringerer Morbidität als bisher zu ermöglichen. Zur zukünftigen Gewinnung von Evidenzen soll eine Registerstelle für die Behandlungsdaten und Krankheitsverläufe eingerichtet werden.

Methoden Die vorliegende S2k-Leitlinie wurde von den Mitgliedern der Kommission Vulva- und Vaginaltumoren der AGO entworfen, in einem unabhängig moderierten formalen Konsensusverfahren strukturiert entwickelt und mit den Mandatsträgern der beteiligten Fachgesellschaften und Organisationen abgestimmt.

Empfehlungen Für die tägliche Optimierung der Versorgung von Patientinnen mit Vaginalkarzinom gilt: 1. Beachtung des Ausbreitungsmusters. 2. Einhaltung der abgestuften Diagnostik in Abhängigkeit vom Ausgangsstadium. 3. Wenn möglich Einsatz des Sentinel-Verfahrens im Rahmen eines individualisierten klinisch-therapeutischen Managements der Vaginalkarzinome. 4. Teilnahme an der Registerstudie zum Vaginalkarzinom.


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I  Leitlinieninformationen

Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG

Informationen dazu am Ende des Artikels.


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Zitationsformat

Diagnosis, Therapy and Follow-up of Vaginal Cancer and Its Precursors. Guideline of the DGGG and the DKG (S2k-Level, AWMF Registry No. 032/042, October 2018). Geburtsh Frauenheilk 2019: 79: 1060–1078


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Leitlinie-Dokumente

Die vollständige Langversion, die Kurzversion und eine PDF-Dia-Version für PowerPoint-Präsentationen können auf der Homepage der AWMF eingesehen werden: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-042.html


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Nummerierung

Es handelt sich bei dieser Textfassung der Leitlinie um eine konzentrierte Version, die allgemeingültige Kapitel auslässt (12 Supportivtherapie, 13 Psychoonkologie und Lebensqualität, 14 Rehabilitation, 15 Integrative Medizin, 18 Palliativmedizinische Begleitung). Die Nummerierung der Kapitel unter „IV Leitlinie“ sowie die der Empfehlungen und Statements entspricht – unter Inkaufnahme von Lücken – dennoch der Nummerierung in der Langversion, um bei inhaltlicher Vertiefung das Auffinden in der Langversion zu erleichtern.


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Leitliniengruppe

Die Leitliniengruppe ist gelistet unter „Autoren“. Sie setzt sich aus den Verfassern und den Mandatsträgern zusammen. Letztere sind die Vertreter der Fachgesellschaften, Arbeitsgemeinschaften, Organisationen, Vereine, die Interesse an der Mitwirkung bei der Erstellung des Leitlinientextes und der Teilnahme an der Konsensuskonferenz bekundet haben. Die Verfasser und Mandatsträger sind der [Tab. 1] mit ihren Funktionen zu entnehmen.

Tab. 1 Leitlinienverfasser und Mandatsträger (alphabetisch geordnet).

Autor/in, Mandatsträger/in

Funktion*

Gruppierung, Gremium

* V = Verfasser, M = Mandatsträger

Ackermann, PD Dr. med. Sven

V

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Deutsche Krebsgesellschaft (DKG), Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO)

Alt-Radtke, Dr. med. Celine Desirée

V, M

Deutsche Röntgengesellschaft (DRG), AG Uroradiologie

Angleitner, Prof. Dr. Lukas

M

Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG)

Barinoff, Dr. med. Jana

V

DGGG, DKG, AGO

Beckmann, Prof. Dr. med. Matthias W.

V

DGGG, DKG, Deutsche Krebshilfe (DKH), Deutsche Gesellschaft für Senologie (DGS), AGO, Comprehensive Cancer Center Erlangen EMN (CCC ER-EMN)

Böing, Dr. med. Carsten

V

DGGG, DKG, AGO

Dannecker, Prof. Dr. med. Christian

V

DGGG, DKG, AGO

Fehm, Prof. Dr. med. Tanja

M

AGO-Vorstand

Gaase, Dr. med. Rüdiger

M

Berufsverband der Frauenärzte e. V. (BVF)

Gaß, Dr. med. Paul

V

DGGG-Leitliniensekretariat

Gebhardt, Marion

M

Bundesverband Frauenselbsthilfe nach Krebs e. V. (FSH)

Gieseking, Dr. med. Friederike

V, M

DGGG, DKG, AGO, AG Cervix-Pathologie und Colposcopie (AGCPC)

Günthert, Prof. Dr. med. Andreas

V

DGGG, DKG, AGO

Hack, PD Dr. med. Caroline C.

V, M

DGGG, DKG, AGO

Hampl, Prof. Dr. med. Monika

V, M

DGGG, DKG, AGO

Hantschmann, Dr. med. Peer

V

DGGG, DKG, AGO

Horn, Prof. Dr. med. Lars Christian

V, M

Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP), DKG, AGO

Koch, Dr. med. Martin C.

V

DGGG, DKG, AGO

Letsch, Dr. med. Anne

V, M

Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO), Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGPm)

Mallmann, Prof. Dr. med. Peter

V, M

DGGG, DKG, AGO

Mangold, Dr. med. Bernhard

V, M

Deutsche Gesellschaft für Zytologie (DGZ)

Marnitz, Prof. Dr. med. Simone

V, M

Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO), DKG, AGO

Mehlhorn, PD Dr. med. Grit

V

DGGG, DKG, AGO

Paradies, Kerstin

M

Konferenz onkologischer Kranken- und Kinderkrankenpflege e. V. (KOK)

Reinhardt, Prof. Dr. med. Michael J.

M

Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin e. V. (DGN)

Schnürch, Prof. Dr. med. Hans-Georg

V, M

DGGG, DKG, AGO

Tholen, Reina

M

Deutscher Verband für Physiotherapie

Torsten, PD Dr. med. Uwe

V

DGGG, DKG, AGO

Weikel, Prof. Dr. med. Wolfgang

V

DGGG, DKG, AGO

Wetzig, PD Dr. med. Tino

M

Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG)

Wölber, Prof. Dr. med. Linn

V

DGGG, DKG, AGO

Zraik, Dr. med. Isabella

M

Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU)

Die Moderation der Leitlinie wurde dankenswerterweise von Dr. M. Nothacker (AWMF-zertifizierte Leitlinienberaterin/-moderatorin) übernommen. Zu Erstellung der Lang- und dieser Kurzversion hat Dr. P. Gaß (DGGG-Leitliniensekretariat, Erlangen) maßgeblich beigetragen.


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Verwendete Abkürzungen

AG: Arbeitsgemeinschaft
AG-CPC: Arbeitsgemeinschaft für Cervixpathologie und Colposkopie
AGO: Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie
AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
CAM: Komplementär- und Alternativmedizin
CCC: Comprehensive Cancer Center
CIN: zervikale intraepitheliale Neoplasie
CT: Computertomografie
DET: Datensparsame Einheitliche Tumordokumentation
DGGG: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
DKG: Deutsche Krebsgesellschaft
EORTC: European Organisation for Research and Treatment of Cancer
FDG-PET: Fluordesoxyglukose-Positronenemissionstomografie
FIGO: Fédération Internationale de Gynécologie et dʼObstétrique
HE: Hämatoxilin-Eosin
HPV: Human papillomaviruses
HSIL: High-grade squamous intraepithelial Lesion
LAG: Lymphabflussgebiet
LK: Lymphknoten
LL: Leitlinie
LNE: Lymphonodektomie
LSIL: Low-grade squamous intraepithelial Lesion
L-Status: Lymphgefäßinvasionsstatus
MRT: Magnetresonanztomografie
NCCAM: National Center of Complementary and Alternative Medicine
NCDB: National Cancer Data Base
OEGGG: Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
OL: Leitlinienprogramm Onkologie
PE: Probe-Exzision
PET: Positronenemissionstomografie
Pn-Status: Perineuralscheidenstatus
QI: Qualitätsindikator
QLQ: Quality of Life Questionnaire
R1: mikroskopischer Tumorrest
R2: makroskopischer Tumorrest
RCTX: Radio-(chemo-)therapie
SGB: Sozialgesetzbuch
SGGG: Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
SN: Sentinel Node
SNB: Sentinel Node Biopsy
SPECT: Single-Photon-Emissions-Computertomografie
TNM-System: Tumor-Nodus-Metastasen-Klassifikation
UICC: Union Internationale Contre le Cancer
VaIN: vaginale intraepitheliale Neoplasie
VIN: vulväre intraepitheliale Neoplasie
V-Status: Vessel-Status = Blutgefäßinvasion
WHO: World Health Organization
WLE: Wide local Excision
 

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II  Leitlinienverwendung

Fragestellung und Ziele

Auch wenn das Vaginalkarzinom zu den seltenen Tumorentitäten gehört, so fehlt doch eine Zusammenfassung der bisherigen Erfahrungen mit entsprechenden Empfehlungen für die Behandlung dieser seltenen Fälle. Damit wird die Palette der gynäkologisch-onkologischen Leitlinien der DGGG und DKG vervollständigt. Da die Strahlentherapie auch bei der Behandlung der Vaginalkarzinome eine große Rolle spielt, ermöglicht die interdisziplinäre Erstellung dieser Leitlinie eine angemessene Berücksichtigung aller Therapiemodalitäten Operation, Bestrahlung und systemische Therapie. Diese Leitlinie soll allen Behandlungsteams das Expertenwissen zur Diagnostik und Therapie der Vaginalkarzinome in Form von Empfehlungen, Statements und erläuterndem Text zugänglich machen.


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Versorgungsbereich

Die Leitlinie umfasst das gesamte Spektrum der Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Vaginalkarzinom einschließlich der Patientin mit mikroinvasiven Läsionen und hochgradigen Vorstufen. Der Anwendungsbereich umfasst sektorübergreifend sowohl die ambulante als auch die stationäre Versorgung und die Rehabilitation. An der Erstellung der Leitlinie waren daher alle relevanten, in der Behandlung integrierten Fachgesellschaften, Selbsthilfegruppen und Berufsverbände beteiligt.


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Anwenderzielgruppe/Adressaten

Diese S2k-Leitlinie richtet sich an alle Ärzte/Ärztinnen und andere Berufsgruppen, die sich mit der ambulanten und/oder stationären Versorgung von Patientinnen mit Vaginalkarzinom befassen. Darüber hinaus kann diese Leitlinie als wichtige Informationsquelle für betroffene Patientinnen und Angehörige dienen.


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Verabschiedung und Gültigkeitsdauer

Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch die Vorstände/Verantwortlichen der beteiligten Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaften/Organisationen/Vereine sowie durch den Vorstand der DGGG und der DGGG-Leitlinienkommission sowie der DKG im Oktober 2018 bestätigt und damit in seinem gesamten Inhalt genehmigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer von 01.10.2018 bis 30.09.2023. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt.


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III  Methodik

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische evidenzrecherchebasierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren.

Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S2k

Empfehlungsgraduierung

Die Evidenzgraduierung und Empfehlungsgraduierung einer Leitlinie auf S2k-Niveau ist nicht vorgesehen. Es werden die einzelnen Statements und Empfehlungen nur sprachlich – nicht symbolisch – gewichtet ([Tab. 2]).

Tab. 2 Graduierung von Empfehlungen (deutschsprachig).

Beschreibung der Verbindlichkeit

Ausdruck

starke Empfehlung mit hoher Verbindlichkeit

soll/soll nicht

einfache Empfehlung mit mittlerer Verbindlichkeit

sollte/sollte nicht

offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit

kann/kann nicht


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Statements

Sollen fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung eines gesicherten Sachverhalts Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet. Bei diesen Statements ist die Anwendung von Evidenzgraden nicht möglich.


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Konsensusfindung und Konsensusstärke

Im Rahmen einer strukturellen Konsensusfindung (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten Teilnehmer der Konsensuskonferenz die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Hierbei kann es zu signifikanten Änderungen von Formulierungen etc. kommen. Anschließend wird abhängig von der Anzahl der abstimmenden und zustimmenden Teilnehmer eine Stärke des Konsensus ermittelt ([Tab. 3]).

Tab. 3 Einteilung der Konsensustärke.

Symbolik

Konsensusstärke

prozentuale Übereinstimmung

+++

starker Konsens

Zustimmung von > 95% der Teilnehmer

++

Konsens

Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer

+

mehrheitliche Zustimmung

Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer

kein Konsens

Zustimmung von < 51% der Teilnehmer


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Expertenkonsens

Wie der Name ausdrückt, sind hier Konsensusentscheidungen im Besonderen für Empfehlungen und Statements ohne vorangehende systematische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von fehlenden Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der Begriff „Expertenkonsens (EK)“ ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice (GCP)“ oder „klinischer Konsensuspunkt (KKP)“. Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen – wie bereits im Kapitel „Empfehlungsgraduierung“ beschrieben – ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbole, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).


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Qualitätsindikator

Als einziger Qualitätsindikator für diese seltene Entität wurde von der Arbeitsgruppe QI in der Kommission Vulva und Vagina die histologische Sicherung bei primärem Vaginalkarzinom vor Therapieplanung in der Tumorkonferenz vorgeschlagen.


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IV  Leitlinie

1  Epidemiologie

Das Vaginalkarzinom ist mit etwa 500 Fällen pro Jahr in Deutschland ein seltener Tumor [1]. Die Mehrheit aller invasiven Vaginalkarzinome sind Plattenepithelkarzinome (> 95%), dann Adenokarzinome (< 5%) und Melanome (< 1%) [2]. Die Mehrheit der klarzelligen Adenokarzinome stehen im Zusammenhang mit der mütterlichen Einnahme von Diethystilbestrol (DES) in der Schwangerschaft [3]. Häufiger als das primäre Vaginalkarzinom und von diesem abzugrenzen sind Vaginalmetastasen und -rezidive oder die Vaginalinfiltration per continuitatem durch angrenzende Malignome u. a. der Zervix, Vulva, des Endometriums und des Rektums.

1.1  Altersverteilung

Das Erkrankungsalter bei einem primären Vaginalkarzinom liegt in mehr als 50% der Fälle jenseits des 70. Lebensjahres. Nur 15% der Karzinome werden bei Patientinnen zwischen dem 20. – 49. Lebensjahr diagnostiziert [4].


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1.2  Überlebensrate

Die absolute 5-Jahres-Überlebensrate korreliert mit dem histologischen Subtyp: sie beträgt bei einem Plattenepithelkarzinom 54%, bei einem Adenokarzinom 60% und bei malignem Melanom 13% [4]. Die 5-Jahres-Überlebensrate korreliert ebenfalls mit dem Stadium bei Erstdiagnose: bei Stadium IV 20%.


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1.3  Risikofaktoren

Konsensbasiertes Statement 1.S1

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Risikofaktoren für die Entstehung eines Vaginalkarzinoms sind denen des Zervixkarzinoms vergleichbar.

Konsensbasiertes Statement 1.S2

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Eine Infektion mit humanen High-Risk-Papillomaviren (HR-HPV) ist einer der wichtigsten Risikofaktoren.

Konsensbasiertes Statement 1.S3

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Nach einer VaIN ist in bis zu 5% der Fälle die Entstehung eines Vaginalkarzinoms beschrieben. Eine VaIN 2 – 3/HSIL ist eine Präkanzerose.

Die Risikofaktoren für die plattenepithelialen Tumoren der Vagina sind die gleichen wie für das Zervixkarzinom:

  • eine Infektion mit humanen Papillomaviren der Hochrisikogruppe

  • Zustand nach Therapie präinvasiver oder invasiver HPV-induzierter Läsionen

  • Promiskuität

  • frühe Kohabitarche

  • und Tabakrauchen [5]

1.3.1  HPV

HPV-DNA wurde in 74% der Vaginalkarzinome und in 96% der VaIN-2/3-Läsionen nachgewiesen. HPV 16 ist der am häufigsten nachgewiesene Subtyp sowohl bei den VaIN als auch den invasiven Tumoren (59%).


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1.3.3  VaIN

Eine vaginale intraepitheliale Neoplasie (VaIN) kann sequenziell oder auch simultan zu einem Vaginalkarzinom gefunden werden. Die genaue Inzidenz der VaIN ist nicht gesichert. Sie wird häufig mit 0,2 bis 0,3 Fällen pro 100 000 Frauen und Jahr angegeben [6]. Es gibt eine Koinzidenz mit anderen Neoplasien des unteren Anogenitaltraktes [7], [14]. Die Daten belegen, dass bei einer VaIN eine kontinuierliche Nachbeobachtung erforderlich ist. Die Progressionsrate einer VaIN in ein Vaginalkarzinom liegt bei 2 – 5%. Details der vorliegenden Daten zur Rate der Progression zum Karzinom bietet die Langversion an dieser Stelle.


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2  Prävention und Früherkennung

2.1  Primäre Prävention

Konsensbasiertes Statement 2.S4

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Eine spezielle Sexualhygiene, wie sie bei anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen empfohlen wird, kann bei heterogener Datenlage in ihrer präventiven Wirkung in Bezug auf vaginale Neoplasien nicht endgültig abgeschätzt werden.

Auf der Basis der HPV-Typenverteilung ließen sich theoretisch bis zu 60% aller Vaginalkarzinome durch eine HPV-Impfung verhindern [8]. Eine HPV-Impfung – entsprechend der aktuellen Empfehlungen der STIKO – ist demnach auch unter dem Aspekt einer Primärprävention des Vaginalkarzinoms und seiner Vorstufen sinnvoll. Da Zigarettenrauchen bei Frauen mit positivem HPV-Nachweis (High-Risk-Typen) das Risiko für die Entstehung einer VaIN erhöht [9], sollte bei Raucherinnen deshalb stets eine entsprechende Aufklärung auch unter dem Aspekt der Vermeidung einer VaIN erfolgen. Details zur Rolle von mechanischen Schutzmaßnahmen führt die Langversion an dieser Stelle aus.


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2.2  Früherkennung (Sekundäre Prävention)

Konsensbasiertes Statement 2.S5

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Das gesetzliche Früherkennungsprogramm im Rahmen des Zervixkarzinomscreenings birgt die Möglichkeit, Vorstufen und Vaginalkarzinome in einem frühen Stadium zu diagnostizieren.


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3  Versorgungsstrukturen

3.2  Behandlung in onkologischen Zentren

Konsensbasierte Empfehlung 3.E1

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Patientinnen mit einem Vaginalkarzinom sollten von einem interdisziplinären und interprofessionellen Team behandelt werden. Dieses Team sollte im sektorenübergreifenden Netzwerk auf alle notwendigen Fachdisziplinen und Berufsgruppen zugreifen können. Dies wird am ehesten in einem zertifizierten Zentrum realisierbar sein.

3.2.2  Zentrumsbegriff – interdisziplinäre Tumorkonferenz

Konsensbasierte Empfehlung 3.E2

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Alle Patientinnen mit Vaginalkarzinom sollen in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt werden.


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4  Pathologie

4.1  Klassifikation der Präkanzerosen ([Tab. 4])

Tab. 4 Nomenklatur der HPV-assoziierten Präkanzerosen der Vagina [10], [11], [12].

Deskription

kondylomatöse Läsion

geringgradige Dysplasie

mäßiggradige Dysplasie

hochgradige Dysplasie

Carcinoma in situ

* LAST = Lower Anogenital Squamous Terminology Project des College of American Pathologists und der American Society of Colposcopy and Cervical Pathology [13].

WHO (2003)

VaIN 1

VaIN 2

VaIN 3

LAST-Projekt*

Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)

High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)

WHO (2014)

Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)

Syn.: VaIN 1

High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)

Syn.: VaIN 2 und VaIN 3


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4.2  Morphologie der vaginalen Präkanzerosen

Konsensbasierte Empfehlung 4.E3

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Der klinischen Terminologie und der morphologischen Diagnostik vaginaler Präkanzerosen (vaginale intraepitheliale Neoplasien; VaIN) soll die jeweils gültige Auflage der WHO-Klassifikation zugrunde gelegt werden.

Neben der Einteilung in LSIL und HSIL sollte eine Spezifizierung in HPV-assoziierte Veränderungen (z. B. Kondylome) und eine Graduierung in VaIN 1 bis 3 erfolgen.


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4.3  Morbus Paget der Vagina

Konsensbasierte Empfehlung 4.E4

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Beim histologischen Nachweis pagetoider Veränderungen in einem Vaginalbioptat sollen ein lokoregionäres Karzinom und ein Morbus Paget der Vulva mit vaginaler Beteiligung klinisch ausgeschlossen werden.


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4.4  Morphologie maligner Tumoren der Vagina

4.4.1  Tumortypisierung

Konsensbasierte Empfehlung 4.E5

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die histologische Klassifikation maligner Vaginaltumoren soll nach der jeweils aktuellen Auflage der WHO-Klassifikation erfolgen.


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4.4.2  Stadieneinteilung des Vaginalkarzinoms

Die postoperative Stadieneinteilung erfolgt nach der pTNM-Klassifikation [14]; die Angabe des FIGO-Stadiums [15] ist optional (s. Kap. 5.7).

Unter morphologischen Gesichtspunkten problematisch ist die Definition des Vaginalkarzinoms durch die WHO. Diese definiert das Plattenepithelkarzinom der Vagina als ein Karzinom der Vagina ohne vorangegangenes Zervix- bzw. Vulvakarzinom 10 Jahre vor der aktuellen Diagnosestellung [11], [16], [17]. Anderenfalls würde ein Vaginalkarzinom als Rezidiv des jeweils zuvor therapierten Karzinoms eingestuft. Gleichermaßen problematisch erscheint die Festlegung der FIGO, dass ein Plattenepithelkarzinom der Scheide mit Beteiligung der Cervix uteri als Zervixkarzinom einzuordnen ist [17].

In Analogie zum Zervix- und Vulvakarzinom erscheint es sinnvoll, die Invasionstiefe zu definieren als das Ausmaß der Stromainvasion, gemessen von der Epithel-Stroma-Grenze der an die Invasion angrenzend oberflächlichsten Epithelpapille bis zum tiefsten Punkt der Invasion [13], [14], [18]. Eine über die tiefste Stelle der Invasion hinausgehende Lymphgefäßinfiltration soll dabei nicht in die Messung der Invasionstiefe bzw. Tumordicke mit eingehen, sondern als L1 klassifiziert werden [13], [14], [18]. Die Tumordicke ergibt sich aus der Messung zwischen der Tumoroberfläche, bei (stark) verhornenden Plattenepithelkarzinomen von der Oberfläche des Stratum granulare, bis zum tiefsten Punkt der Invasion [13], [19].

4.4.4  Aufarbeitung des Gewebes

Konsensbasierte Empfehlung 4.E6

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die entnommenen Bioptate bei V. a. VaIN sollen in Stufenschnitten aufgearbeitet werden.

4.4.4.1  Diagnostische Biopsien

Konsensbasierte Empfehlung 4.E7

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Der Befundbericht soll zu Nachweis und Art der VaIN, des Vorhandenseins einer dermatologischen Erkrankung, virusassoziierten Veränderungen und einer eventuellen Invasion Stellung nehmen.


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4.4.4.2  Präparate nach lokaler Exzision, Kolpektomie, Hysterokolpektomie und Lymphknotenstatus

Konsensbasierte Empfehlung 4.E8

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die morphologische Aufarbeitung von Kolpektomiepräparaten beim Vaginalkarzinom soll so erfolgen, dass alle therapeutisch und prognostisch relevanten Parameter erhoben werden können. Der Befunderstellung soll die jeweils gültige WHO-Klassifikation zur Tumortypisierung und die aktuelle TNM-Klassifikation zur Stadieneinteilung zugrunde gelegt werden.

Konsensbasierte Empfehlung 4.E9

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Der histologische Befundbericht bei (radikalen) Kolpektomiepräparaten wegen eines Vaginalkarzinoms soll folgende Angaben beinhalten:

  • histologischer Typ nach WHO

  • Grading

  • Nachweis/Fehlen von Lymph- oder Blutgefäßeinbrüchen (L- und V-Status)

  • Nachweis/Fehlen von Perineuralscheideninfiltraten (Pn-Status)

  • Staging (pTNM)

  • Invasionstiefe in mm

  • dreidimensionale Tumorgröße in cm

  • metrische Angabe des minimalen Abstandes des Karzinoms und einer ggf. assoziierten VAIN zum Resektionsrand

  • metrische Angabe des minimalen Tumorabstandes zum Weichgewebsresektionsrand (parakolpisches Gewebe)

  • R-Klassifikation (UICC)

Konsensbasierte Empfehlung 4.E10

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Bei Lymphonodektomiepräparaten im Rahmen der operativen Therapie beim Vaginalkarzinom sollen alle entfernten Lymphknoten histologisch untersucht werden.

Konsensbasierte Empfehlung 4.E11

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Lymphknoten bis ca. 0,3 cm Größe sollten komplett eingebettet und größere Lymphknoten entlang ihrer Längsachse halbiert und ebenfalls komplett eingebettet werden.

Entsprechend der UICC- und TNM-Klassifikation sind Mikrometastasen definiert als der histologische Nachweis von Tumorzellen im Lymphknoten von ≥ 0,2 mm, aber nicht größer als 0,2 cm [20], [21]. Tumorzellen von < 0,2 mm Gesamtausdehnung werden als isolierte Tumorzellen im Lymphknoten definiert [20], [21]. Der Nachweis von isolierten Tumorzellen und von Mikrometastasen ist beim Vaginalkarzinom nicht Staging-relevant.

Konsensbasierte Empfehlung 4.E12

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Der Befundbericht über Lymphonodektomiepräparate beim Vaginalkarzinom soll folgende Angaben beinhalten:

  • Angabe der Zahl der befallenen Lymphknoten im Verhältnis zur Zahl der entfernten Lymphknoten in Zuordnung zur Entnahmelokalisation mit Seitenangabe (pelvin, ggf. inguinofemoral)

  • Angabe der größten Ausdehnung der größten Lymphknotenmetastase in mm

  • Angabe des Fehlens/Nachweises eines Kapseldurchbruches der Lymphknotenmetastase

  • Angabe des Fehlens/Nachweises isolierter Tumorzellen im Lymphknoten, in Lymphgefäßen im perinodalen Fettgewebe und/oder in der Lymphknotenkapsel


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4.4.4.3  Sentinel-Lymphknoten

Konsensbasierte Empfehlung 4.E13

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Sentinel-Lymphknoten beim Vaginalkarzinom sollen vollständig eingebettet und in Stufenschnitten untersucht werden. Zusätzlich sollen bei in der HE-Morphologie negativen Sentinel-Lymphknoten immunhistochemische Untersuchungen durchgeführt werden (sog. Ultrastaging).


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4.4.5  Morphologische Prognosefaktoren

Die prognostischen Beiträge der einzelnen morphologischen Tumormerkmale sind in [Tab. 5] zusammengefasst.

Tab. 5 Prognosefaktoren beim Vaginalkarzinom.

Name

Standardfaktor

Risiko/Prognosefaktor

Therapierelevanz

Tumorstadium

ja

ja

ja

Lymphknotenstatus

ja

ja

ja

Größe der jeweiligen Lymphknotenmetastasen

ja

unklar

ja

Zahl metastatisch befallener inguinaler Lymphknoten

ja

unklar

ja

extrakapsuläre Ausbreitung inguinaler Lymphknotenmetastasen

ja

unklar

ja

Perineuralscheideninfiltration (Pn-Status)

ja

unklar

nein

Lymphgefäßinfiltration (L-Status)

ja

unklar

nein

Veneninvasion (V-Status)

ja

unklar

nein

Resektionsränder (Residualtumorstatus; R-Klassifikation)

ja

ja

ja

Invasionstiefe in mm

ja

unklar

nein

Grading

ja

unklar

nein

dreidimensionale Tumorgröße in cm

ja

unklar

ja

Lokalisation des Karzinoms in der Vagina

ja

unklar

ja (ggf. operatives Vorgehen)

makroskopische Wuchsform des Karzinoms

ja

unklar

nein

multifokale Karzinome

ja

unklar

ja (operatives Vorgehen)

peritumorale VaIN

ja

unklar

ja (operatives Vorgehen)

histologischer Tumortyp

ja

unklar

nein (reine Adenokarzinome möglicherweise nicht radiosensibel)

HPV-Nachweis im Karzinom

nein

unklar

nein

Invasionsmuster

nein

unklar

nein

immunhistochemisches Ultrastaging von Lymphknoten auf Metastasen

nein

unklar

unklar

molekulare Marker

nein

unklar

unklar


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5  Diagnostik

5.2  Klinische Diagnostik

Konsensbasiertes Statement 5.S6

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Diagnostik bei einer suspekten Vaginalläsion soll je nach Ausprägung klinisch, zytologisch und kolposkopisch erfolgen. Bei auffälligen Befunden soll eine Gewebeentnahme erfolgen.


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5.3  Histologische Diagnostik

Alle suspekten Läsionen sollen histologisch abgeklärt werden.


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5.4  Zum prätherapeutisches Staging bei einem Karzinom

Konsensbasierte Empfehlung 5.E14

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Prätherapeutisch sollen bei einem nachgewiesenen Karzinom folgende Untersuchungen erfolgen:

  • gynäkologische Untersuchung des gesamten Anogenitalbereichs (Cave: Multizentrizität/Multifokalität)

  • Bestimmung der Lokalisation, Ausdehnung und Größe des Tumors (Kolposkopie)

  • Beurteilung der Infiltrationstiefe (Palpation und ggf. Histologie)

  • Beurteilung der Ausdehnung auf Nachbarorgane

  • Urethrozystoskopie, Rektoskopie, ggf. Analsonografie je nach Lokalisation

  • bildgebende Untersuchungen in Abhängigkeit von der klinischen Ausdehnung des Tumors


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5.5  Zur Diagnostik bei fortgeschrittenen Tumoren

Aufgrund der unmittelbaren Nähe der Nachbarorgane und der häufig erforderlichen großen Eingriffe bei einer operativen Therapie im Gesunden sollten endoskopische und bildgebende Verfahren großzügig indiziert werden.

Ein Fernmetastasenscreening soll aus entsprechender Überlegung bei größeren Tumoren prätherapeutisch durchgeführt werden (siehe 5.6).


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5.6  Bildgebende Diagnostik beim Vaginalkarzinom

5.6.1  Primärtumordiagnostik

Konsensbasiertes Statement 5.S7

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Becken-MRT ist die Schnittbildgebung der Wahl zum lokalen Staging des histologisch gesicherten Vaginalkarzinoms ab Stadium FIGO II.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E15

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Bei der Durchführung einer funktionellen Becken-MRT sollen die aktuellen Empfehlungen für gynäkologische Beckentumoren (Protokoll) eingehalten werden, um eine möglichst hohe diagnostische Genauigkeit zu gewährleisten.

Konsensbasiertes Statement 5.S8

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die FDG-PET/CT hat in der Primärsituation für das lokale Staging des Vaginalkarzinoms keinen belegten Stellenwert.


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5.6.2  Lymphknotendiagnostik

Konsensbasiertes Statement 5.S9

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Aussagekraft der bildgebenden Verfahren zur Beurteilung der pelvinen Lymphabflusswege beim primären Vaginalkarzinom nimmt zu vom CT resp. nativer MRT zur funktionellen MRT.


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5.6.3  Fernmetastasen

Konsensbasierte Empfehlung 5.E16

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Eine kontrastmittelgestützte CT des Abdomens und des Thorax sollte bei fortgeschrittenem Vaginalkarzinom (≥ FIGO II) oder bei einem begründeten Metastasenverdacht zum Komplettstaging durchgeführt werden.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E17

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Eine PET/CT kann bei Patientinnen mit primärem Vaginalkarzinom zum Einsatz kommen, um vor geplanter Beckenexenteration das Vorliegen von Fernmetastasen mit möglichst hoher Wahrscheinlichkeit auszuschließen.


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5.6.4  Bildgebung in der Strahlentherapie

Konsensbasierte Empfehlung 5.E18

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Bei Patientinnen, die eine perkutane Strahlentherapie, eine kombinierte Radiochemotherapie oder eine Brachytherapie erhalten, soll eine MRT initial zur Therapieplanung und zur Therapiekontrolle durchgeführt werden, wenn möglich als funktionelles MRT.


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5.6.5  Rezidivdiagnostik

Konsensbasierte Empfehlung 5.E19

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Bei Patientinnen mit Verdacht auf ein Lokalrezidiv eines Vaginalkarzinoms sollte zur Beurteilung der lokalen Ausdehnung im Becken eine funktionelle Becken-MRT durchgeführt werden.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E20

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Bei Patientinnen mit Verdacht auf ein ausgedehntes und das Becken überschreitendes Vaginalkarzinomrezidiv kann vor einer Therapieplanung die Durchführung einer PET/CT indiziert werden.


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5.7  Staging

Das Staging erfolgt entsprechend der FIGO und der TNM-Klassifikation ([Tab. 6]). Maßgeblich sind die Operationsbefunde und das Ergebnis der histopathologischen Untersuchung der Operationspräparate.

Tab. 6 Staging des Vaginalkarzinoms nach AJCC 2017 [22]/FIGO (2018) [15]/TNM 2017 [14].

UICC

FIGO

Tumorausbreitung

1) In der FIGO-Klassifikation ist das Stadium 0 (Tis) nicht vorgesehen.

2) Das Vorhandensein eines bullösen Ödems der Blasenschleimhaut genügt nicht, um einen Tumor als T4 zu klassifizieren.

TX

Primärtumor kann nicht beurteilt werden

T0

kein Anhalt für Primärtumor

Tis

1)

Carcinoma in situ, vaginale Intraepitheliale Neoplasie (VaIN) Grad 3

T1a

I

Tumor begrenzt auf die Vagina und nicht größer als 2 cm, keine Streuung (N0, M0)

T1b

I

Tumor begrenzt auf die Vagina und größer als 2 cm, keine Streuung (N0, M0)

T2a

II

Tumor infiltriert paravaginales Gewebe (Parakolpium), ist nicht größer als 2 cm, erreicht aber nicht die Beckenwand, keine Streuung (N0, M0)

T2b

II

Tumor infiltriert paravaginales Gewebe (Parakolpium), ist größer als 2 cm, erreicht aber nicht die Beckenwand, keine Streuung (N0, M0)

T1 bis T3

N1

T3

N0

M0

III

III

Tumor wächst in die Beckenwand ein und/oder das untere Vaginaldrittel und/oder blockiert den Harnabfluss und verursacht Nierenprobleme

Streuung in die regionären LK pelvin oder Leiste, keine Fernmetastasen

Tumor wächst in die Beckenwand und/oder das untere Vaginaldrittel und/oder blockiert den Harnabfluss

keine Streuung (N0, M0)

T4

jedes N

M0

IVA

Tumor infiltriert die Mukosa der Blase und/oder des Rektums und/oder überschreitet die Grenzen des kleinen Beckens2)

Streuung in die regionären LK oder nicht, keine Fernmetastasen

jedes T

jedes N

M1

IVB

Tumor streut Fernmetastasen (einschl. pelvine LK-Metastasen), kann Nachbarstrukturen infiltrieren oder nicht

Streuung in die regionären LK oder nicht

Als regionäre Lymphknoten werden für Tumoren der oberen zwei Drittel der Vagina die pelvinen Lymphknoten angesehen (obturatorische, iliakal interne, iliakal externe und nicht näher bezeichnete sonstige pelvine LK). Für Tumoren des unteren Drittels der Vagina werden die inguinofemoralen LK als regionäre LK bezeichnet.


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7  Therapie der vaginalen intraepithelialen Neoplasie (VaIN)

7.1  Lokale operative Therapien

Konsensbasiertes Statement 7.S10

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Vor jeder Oberflächentherapie einer VaIN soll ein invasives Karzinom mittels Biopsie(n) möglichst ausgeschlossen werden. Bei zytologischem Verdacht auf Invasion soll keine destruktive Therapie erfolgen, sondern ein exzidierendes Verfahren.

In [Tab. 7] werden die optimalen Therapieverfahren bei High-Grade-VaIN in Abhängigkeit vom HPV-Status und von der Lokalisation in der Vagina zugeordnet.

Tab. 7 Therapieoptionen bei High-Grade-VaIN in Abhängigkeit von der Lokalisation.

VaIN

2 – 3 (HSIL)

unteres Drittel

mittleres Drittel

Scheidenblindsack

gesamte Scheide

HPV-induziert

Exzision, PE/Laservaporisation, lokale medik. Therapie

Exzision, PE/Laservaporisation, lokale medik. Therapie

Exzision, PE/Laservaporisation, obere Kolpektomie

Skinning-Resektion Vaginalepithel, Kolpektomie, lokale medik. Therapie

HPV-negativ

Exzision

Exzision

Exzision, obere Kolpektomie

Kolpektomie, Skinning-Resektion Vaginalepithel

Konsensbasierte Empfehlung 7.E21

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Entscheidung darüber, welche der zur Verfügung stehenden leitlinienorientierten Therapieoptionen der VaIN eingesetzt wird, soll individuell getroffen werden.


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7.2  Lokale medikamentöse Therapie

Alternativ zu den chirurgischen Verfahren können lokale Therapien eingesetzt werden. Dazu zählen die Therapie mit 5-FU oder Imiquimod (beide im Off-Label-Use). Daneben wird auch über die Anwendung der Brachytherapie berichtet.

Das therapeutische Vorgehen richtet sich u. a. nach den VaIN-Schweregraden ([Tab. 8]).

Tab. 8 Therapieempfehlung in Abhängigkeit vom Grad der VaIN.

VaIN 1 (kondylomatöse Läsion)

Low grade squamous intraepithelial lesion LGSIL, flat condyloma

VaIN 2 – 3

High grade intraepithelial neoplasia HGSIL

Beobachtung, in Ausnahmefällen Destruktion, Exzision, Imiquimod lokal (Off-Label-Use)

ausgiebige PEs, danach Destruktion oder chirurg. Entfernung (Exzision, Skinning-Kolpektomie, Laser Skinning Excision, partielle/totale Kolpektomie) oder Radiatio


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7.3  Rezidiv- und Progressionsraten

Konsensbasierte Empfehlung 7.E22

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Patientinnen sollen nach therapierter VaIN regelmäßig lebenslang Kontrolluntersuchungen angeboten werden, weil die Rezidivrate einer VaIN hoch ist.

Angaben zu Rezidiv- und Progressionsraten finden sich in der Langversion.


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8  Operative Therapie des invasiven Karzinoms

Die Mehrheit der invasiven Vaginalkarzinome wird radio(chemo)therapiert [8], [23], [24], [25]. Die lokale operative Behandlung bietet ein Spektrum, das von der lokalen Exzision über die partielle und totale Kolpektomie bis zur vorderen und/oder hinteren Exenteration reicht [26].

8.1  Stadium FIGO I

Konsensbasiertes Statement 8.S11

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Vaginalkarzinome im Stadium FIGO I sind einer operativen Therapie zugänglich.

Konsensbasierte Empfehlung 8.E23

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Im Stadium FIGO I sollten umschriebene Tumoren lokal im Gesunden exzidiert und größere Tumoren mit einer Kolpektomie und ggf. Hysterektomie operiert werden.


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8.2  Stadium FIGO II

Konsensbasiertes Statement 8.S12

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Standardtherapie in den Stadien II bis IV ist eine Radio-(chemo-)therapie. Im Stadium IV sind exenterative Verfahren Teil einer individuellen Therapieentscheidung.


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8.3  Stadium III/IV

Standardtherapie ist eine Radio-(chemo-)therapie. Bei wanddurchsetzender Infiltration der Nachbarorgane (Blase und/oder Rektum) bleiben in einer individuellen Therapieentscheidung als operative Verfahren die vordere und/oder hintere Exenteration mit Anlegen einer Ersatzblase und/oder eines Anus praeter.


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8.4  Plastische Rekonstruktion

Konsensbasierte Empfehlung 8.E24

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Vor einer Kolpektomie sollte die Patientin über die Möglichkeit einer plastischen Rekonstruktion der Vagina informiert werden.


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9  Operative Behandlung der Lymphabflusswege

9.1  Einführung

Das Verfahren der Sentinel-Lymphknoten-Darstellung hat bisher keine nennenswerte Rolle in Diagnostik und Therapie der Vaginalkarzinome gespielt. Die Unkenntnis hinsichtlich des individuellen Lymphabflusses beim Vaginalkarzinom begründet den Einsatz für eine Abflussdarstellung durch die Sentinel-Technik. Die derzeitige mutmaßliche Übertherapie unter Einschluss aller regionalen Lymphknotenstationen entweder operativ oder radiotherapeutisch könnte durch die gezielte Darstellung und Biopsie der Sentinel-Lymphknoten individuell reduziert werden.


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9.2  Indikation

Die Frage nach einem Staging der Lymphknoten (LK) beim Vaginalkarzinom stellt sich sowohl für Patientinnen mit der Indikation zu einer primären Operation als auch zu einer primären Radio(chemo)therapie. Wenn keine operative Abklärung der Lymphknotengebiete möglich scheint oder von der Patientin nicht gewünscht wird, ist eine primäre Radio-(chemo-)therapie indiziert, ggf. auch unter Einbeziehung des Primärtumorsitzes (s. Kap. 10).


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9.3  Lymphabfluss aus der Vagina

Konsensbasiertes Statement 9.S13

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Wegen unsicherer Korrelation zwischen Tumorsitz und Lymphabflussrichtung aufgrund der ausgedehnten lymphatischen Anastomosen der Vagina und des kleinen Beckens ist eine sichere Zuordnung von Tumorlokalisation in der Vagina und Lymphabflussrichtung im Einzelfall nicht möglich.

Einzelheiten aus der Literatur werden in der Langversion ausgeführt.


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9.4  Lymphatisches Metastasierungsrisiko von Vaginalkarzinomen

Konsensbasiertes Statement 9.S14

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Es gibt keine evidenzbasierten Parameter beim Vaginalkarzinom, die mit dem Metastasierungsrisiko eng korrelieren. Als Anhaltspunkt für ein beginnend relevantes Risiko für eine lymphatische Metastasierung kann die Infiltrationstiefe von > 1 mm in Analogie zum Vulvakarzinom angenommen werden.


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9.5  Sentinel-Lymphknoten-Verfahren

9.5.1  Einordnung des Sentinel-Verfahrens

Aufgrund fehlender Studien zum Sentinel-Verfahren beim Vaginalkarzinom handelt es sich um ein experimentelles Verfahren beim Vaginalkarzinom. Es gibt jedoch belastbare Hinweise von Untersuchungen bei benachbarten Primärtumoren der Cervix uteri und der Vulva. Ein Fließschema mit dem konventionellen und dem experimentellen Ablauf von Diagnostik und Therapie zeigt [Abb. 1], der Ablauf wird in Kap. 9.6 beschrieben.

Zoom Image
Abb. 1 Ablaufschema für die Diagnostik und Therapie des Vaginalkarzinoms unter fakultativer Einbeziehung des Sentinel-LK-Verfahrens. [rerif]

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9.5.2  Lymphknoten-Mapping mit der Sentinel-Technik

Konsensbasiertes Statement 9.S15

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Das Sentinel-Lymphknoten-Mapping hilft als Voraussetzung für die SNB beim Vaginalkarzinom, den Lymphabfluss darzustellen und damit das weitere operative und/oder radiotherapeutische Vorgehen individuell zu planen.

Konsensbasierte Empfehlung 9.E25

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Folgende Rahmenbedingungen sollen bei der Anwendung der Sentinel-Technik beim Vaginalkarzinom eingehalten werden:

  • Es liegen keine klinisch und/oder bildgebend suspekten Lymphknoten vor.

  • Der Primärtumor überschreitet nicht einen Durchmesser von 4 cm in der Vaginalebene und infiltriert nicht über die Vagina hinaus (FIGO I).

  • Es sind keine Voroperationen in den zu behandelnden Lymphabflussregionen abgelaufen.

  • Die Darstellung erfolgt mit 99mTechnetium Nanokolloid.

  • Bei operativer LK-Suche soll eine Gammasonde eingesetzt werden, als zusätzliche Farbstoffe werden entweder Patentblau oder – insbesondere bei laparoskopischer Suche – Indocyaningrün (ICG) verwendet.

  • Die entfernten in der HE-Färbung nicht befallenen Sentinel-LK werden in der Pathologie einem Ultrastaging mit Immunhistochemie unterzogen.

  • Die im Sentinelverfahren nicht dargestellten Lymphabflussgebiete der Leisten und des kleinen Beckens werden systematisch operativ abgeklärt oder in die primäre Behandlung (systematische LNE oder RCTX) einbezogen.


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9.5.3  Zur Validität der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie

Konsensbasierte Empfehlung 9.E26

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Sentinel-Technik kann eingesetzt werden, wenn die Patientin nach umfänglicher Aufklärung über die begrenzte Aussagekraft der Methode mangels Daten beim Vaginalkarzinom zustimmt.

Konsensbasiertes Statement 9.S16

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Valide Daten für die diagnostische Sicherheit der SNB beim Vaginalkarzinom wird es wegen der Seltenheit der Tumoren auf absehbare Zeit nicht geben.

Eine größere onkologische Sicherheit unter Inkaufnahme einer höheren Nebenwirkungsrate bietet wahrscheinlich die systematische inguinofemorale bzw. pelvine Lymphonodektomie bzw. die Bestrahlung resp. Radio-(chemo-)therapie der entsprechenden Gebiete.

Um das Verfahren der Sentinel-Node-Biopsie beim Vaginalkarzinom bewerten zu können, sollen die Behandlungsdaten und die Krankheitsverläufe aller Patientinnen in Deutschland in einem neuen zentralen Register gesammelt werden („Wissensgenerierende Versorgungsforschung“ der DKG). Dieses „Nationale Interdisziplinäre Register Vaginalkarzinom“ wird von den Fachgesellschaften DGGG, AGO und DEGRO unterstützt. Die Meldung von Fällen mit Vaginalkarzinom soll über die Klinik für Strahlentherapie der Universität Köln (E-Mail-Adresse martina.illig@uk-koeln.de) erfolgen. Alle Kliniken, die Vaginalkarzinome in der Tumorkonferenz besprechen und dann behandeln, werden aufgerufen, den Kontakt mit der Registerstelle herzustellen.


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9.5.5  Bei Planung einer primären Radio-(chemo-)therapie

Konsensbasierte Empfehlung 9.E27

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Bei primärer Strahlentherapie sollte das Ergebnis im Fall der Anwendung der präoperativen SN-Darstellung und der intraoperativen SN-Biopsie für die Planung der Bestrahlungsfelder berücksichtigt werden.

Wie die Ergebnisse eines Stagings mittels Sentinel-Verfahren diese Situation verbessern können, ist in der Langversion an dieser Stelle nachzulesen.


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9.6  Diagnostik und Therapie mit und ohne Einsatz des Sentinel-Verfahrens

9.6.1  Ablaufbeschreibung der Diagnostik und Therapie

Dieses Kapitel beschreibt den empfohlenen Behandlungsablauf bei primären Vaginalkarzinomen mit und ohne Einsatz des Sentinel-Verfahrens, die eingekreisten Ziffern entsprechen den so markierten Schritten in [Abb. 1].


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9.7  Systematische Lymphonodektomie

Die für das Vaginalkarzinom relevanten Abflussgebiete umfassen pelvine, anorektale und inguinofemorale Lymphknoten. Weit fortgeschritten lymphogen metastasierte Vaginalkarzinome können neben den erwähnten auch die paraaortalen LK betreffen. Eine prätherapeutische systematische LNE des oder der mutmaßlichen oben genannten Abflussgebiete kann analog dem SLN-Verfahren sinnvoll sein, um die Strahlentherapievolumina einer folgenden primären Radio-(chemo-)therapie im Sinne eines Stagings festzulegen. Nachweislich nicht metastatisch befallene Lymphknotenregionen sollten nicht bestrahlt werden.

Bei den pelvinen Lymphknoten wird auch bei einer befallenen Seite immer beidseitig bestrahlt in Anlehnung an das einheitliche Vorgehen bei Beckenlymphknotenmetastasen anderer Primärtumoren (Karzinome der Cervix uteri, Prostata sowie des Endometriums, Rektums, Anus), Für eine Bestrahlung des „Hemipelvis“ fehlen jegliche Daten.


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9.8  Operative Reduktion der Tumorlast („Debulking“) vor Radio-(chemo-)therapie

Besteht ein fortgeschrittenes Stadium des Vaginalkarzinoms mit abgegrenzten großen Lymphknotenmetastasen in der Leiste oder im Becken, so ist die Option eines vorgeschalteten operativen „Debulking“ zur Verbesserung des Ansprechens auf eine Radio-(chemo-)therapie zu erwägen. Dabei sind die onkologische Gesamtsituation, die allgemeine Operabilität der Patientin und die lokale Resektabilität sowie die zu erwartende Therapiemorbidität zu berücksichtigen.

Konsensbasierte Empfehlung 9.E28

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Das Ablaufschema für die Diagnostik und Therapie des Vaginalkarzinoms ([Abb. 1]) sollte der Therapieplanung bei Patientinnen mit Vaginalkarzinom zugrundegelegt werden.


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10  Radio-(chemo-)therapie des Vaginalkarzinoms

10.1  Einleitung

Die alleinige Strahlentherapie wird seit vielen Jahrzehnten für die Therapie von Plattenepithel- und Adenokarzinomen der Vagina für lokal begrenzte wie fortgeschrittene Befunde eingesetzt.

Die alleinige Strahlentherapie erzielt hohe lokale Kontrollraten, abhängig vom Tumorstadium von 85 – 95% im FIGO-Stadium I, von 70 – 80% im FIGO-Stadium II und von ca. 50 – 70% in den Stadien FIGO III–IVA [27], [28], [29], [30], [31].

Einzelheiten zur Dosis-Wirkungs-Beziehung, zu unterschiedlichen Strahlentherapietechniken und zur Zielvolumendefinition werden in der Langversion an dieser Stelle ausgeführt.


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10.5  Strahlentherapie der Tumorregion

Bei nicht vollständig resezierten Tumoren sollte eine Nachresektion erwogen werden. Ist diese nicht möglich oder werden unbefriedigende funktionelle Ergebnisse erwartet, sollte eine lokale Strahlentherapie zur Verbesserung der lokalen Kontrolle durchgeführt werden.

Konsensbasierte Empfehlung 10.E29

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

In der primären Radio-(chemo-)therapie sollte das Zielvolumen den Primärtumor mit Sicherheitssaum mit einer Dosis von > 70 Gy erfassen.

Konsensbasiertes Statement 10.S17

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Es gibt keine Evidenz über einen bestimmten minimalen histologischen Sicherheitsabstand des Tumors vom Präparaterand, dessen Unterschreitung die Indikation für eine postoperative Strahlentherapie der ehemaligen Tumorregion darstellt.

Konsensbasierte Empfehlung 10.E30

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Für die R1-Situation und R2-Situation soll, wenn eine Nachresektion nicht möglich ist, eine postoperative Strahlentherapie der Tumorregion empfohlen werden.


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10.6  Strahlentherapie der Lymphabflusswege

10.6.1  Leistenlymphknoten

Bei histologisch gesicherten Lymphknotenmetastasen in der Leiste richten sich die Empfehlungen für eine postoperative Radiotherapie nach den Empfehlungen zur Therapie des Vulvakarzinoms. Auf den Einsatz von Elektronenfeldern ist zugunsten einer modernen Strahlentherapieplanung mit Photonen zu verzichten.


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10.6.2  Pelvine Lymphknoten

Bei histologisch gesicherten pelvinen Lymphknoten wird eine Strahlentherapie der beidseitigen pelvinen Lymphabflusswege empfohlen. Die Bestrahlung erfolgt immer beidseits, auch wenn nur einseitig Metastasen nachgewiesen wurden.


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10.7  Radio-(chemo-)therapie

Konsensbasierte Empfehlung 10.E31

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die primäre Bestrahlung sollte als simultane Radiochemotherapie angeboten werden.

Konsensbasierte Empfehlung 10.E32

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Bei vorhandener Indikation zum operativen Lymphknotenstaging, aber nicht durchgeführtem operativen Staging, sollten die Lymphabflussgebiete inguinofemoral und pelvin beidseits in die Bestrahlung einbezogen werden.

Konsensbasierte Empfehlung 10.E33

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Der Einsatz von Cisplatin ± 5-FU bzw. Mitomycin ± 5-FU sollte unter Berücksichtigung von Komorbiditäten, dem Wunsch der Patientin und der klinischen Situation erfolgen.

Konsensbasiertes Statement 10.S18

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Erzielung suffizienter Tumordosen in der primären Strahlentherapie ist entscheidend für den Therapieerfolg. In diesem Zusammenhang ist der Einsatz der Brachytherapie, ggf. in Kombination mit perkutaner Strahlentherapie wichtig.

Konsensbasierte Empfehlung 10.E34

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Analog zum Vorgehen bei Vulvakarzinom sollte die adjuvante Radio-(chemo-)therapie bei R1/R2-Resektion im Tumorgebiet bei Leistenlymphknotenmetastasen in der betroffenen Leiste und bei pelvinen Metastasen beidseits erfolgen.

Die Empfehlung zur simultanen Radiochemotherapie beim Vaginalkarzinom ist eine Übertragung der Erfahrungen mit diesem Verfahren bei anderen Tumoren. Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung ist dies auch für die Therapie des Vaginalkarzinoms in Zentren mit größeren Patientenzahlen zu empfehlen [32], [33], [34].


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10.9  Nebenwirkungen der Therapie und deren Prophylaxe und Behandlung

10.9.2  Radiogene Spätnebenwirkungen

Einzelheiten zur therapiebedingten Toxizität und zur Wahl der Bestrahlungstechnik mit ihrem Einfluss auf die Toxizität werden in der Langversion an dieser Stelle ausgeführt.

Symptomatische Maßnahmen wie Behandlung der Diarrhöen, Sitzbäder, Scheidenspülungen und intravaginaler Anwendung von pflegenden Cremes (ggf. mit einem Tampon) zur Vermeidung von Adhäsionen sind sinnvoll. Akutreaktionen sind häufig, heilen aber nach Ende der Bestrahlungen meist folgenlos aus. Wichtige prophylaktische Maßnahmen gegen chronische Narbenfolgen wie Scheidenstenosen sind o. g. konsequente Therapien der Akutreaktionen und der frühe und regelmäßige Einsatz von Scheidendilatatoren vor allem für junge bzw. sexuell aktive Patientinnen [35], [36], [37], [38].


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10.9.3  Erhalt der Ovarfunktion und/oder Fertilität

Bei jungen Patientinnen sollte auf die Möglichkeit des Erhalts der Ovarfunktion mittels Ovariopexie mit Clipmarkierung und Anwendung modernster Techniken in der Radioonkologie hingewiesen werden [39], [40], [41], [42], [43]. Zu den Indikationen und Techniken siehe auch AWMF-S2k-Leitlinie „Fertilitätserhalt bei onkologischen Erkrankungen“ [44].


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11  Systemische Therapie

Die aktuelle Datenlage basiert auf Einzelfallberichten und kleinen Serien, die retrospektiv analysiert wurden. Die therapeutischen Konzepte sind in der Regel von der Therapie eines Zervixkarzinoms abgeleitet.

11.2  Neoadjuvante Chemotherapie

Konsensbasiertes Statement 11.S19

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die neoadjuvante Chemotherapie beim Vaginalkarzinom ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt ein experimentelles Therapiekonzept.


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11.3  Radio-(chemo-)therapie

Konsensbasiertes Statement 11.S20

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Radio-(chemo-)therapie bei Patientinnen mit Vaginalkarzinom wird analog zu den Konzepten bei Zervix- und Vulvakarzinom eingesetzt.


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11.4  Chemotherapie im palliativen Setting (Rezidive, sekundäre Metastasierung, primär metastasierende Vaginalkarzinome)

Literaturhinweise auf die wenigen Berichte werden in der Langversion gegeben.

Für die allgemeinen Kapitel 12 Supportivtherapie, 13 Psychoonkologie und Lebensqualität, 14 Rehabilitation sowie 15 Integrative Medizin wird auf die Langversion der Leitlinie auf der Homepage der AWMF verwiesen: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-042.html


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16  Nachsorge

Konsensbasierte Empfehlung 16.E35

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Bei Patientinnen mit therapierter HSIL der Vagina sollte eine regelmäßige risikoadaptierte Nachkontrolle lebenslang durchgeführt werden.

Konsensbasierte Empfehlung 16.E36

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: adaptiert nach Salani R et al. 2011 [45], Dannecker C et al. 2016 [46], Oonk MH et al. 2003 [47].

Die Nachsorge nach Vaginalkarzinom sollte folgende Routineuntersuchungen umfassen:

Untersuchung

1. – 3. Jahr

4. – 5. Jahr

Ab 6. Jahr

Anamnese

3-monatlich

6-monatlich

jährlich

klinische Untersuchung

3-monatlich

6-monatlich

jährlich

Spekulumeinstellung, Kolposkopie (Zervix/Vagina/Vulva/Anus), Zytologie

3-monatlich

6-monatlich

jährlich

Die Langversion gibt weitergehende Informationen zur klinischen Nachsorgeuntersuchung, zu den vorübergehenden und langfristigen Auswirkungen der Erkrankung und der Therapie, zu Einflüssen des Lebensstils sowie zur psychosexuellen und psychosozialen Nachsorge.


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17  Therapie bei lokoregionären Rezidiven und Fernmetastasen

Etwa 90% der Rezidive treten innerhalb der ersten 5 Jahre [8], [48], [49] auf. Etwa 25% aller Rezidive sind lokal oder lokoregionär [48].

Bei Fernmetastasen besteht ein palliatives Konzept, vor der Therapieentscheidung bei einem lokoregionären Rezidiv sollten Fernmetastasen ausgeschlossen werden.

17.1  Diagnostik

Bei Verdacht auf ein lokoregionäres Rezidiv sollte folgende Diagnostik durchgeführt werden:

  • gynäkologische Untersuchung und histologische Sicherung

  • Bildgebung durch Vaginalsonografie

  • Bildgebung durch MRT des Beckens [48]

  • Zysto- und Rektoskopie, Ausschluss von Fistelbildungen

  • Ausschluss von Fernmetastasen durch CT Thorax und Abdomen

Hierbei ist zu bemerken, dass die Primärtherapie nicht selten Langzeitkomplikationen bewirken kann, die ein Rezidiv vortäuschen, insbesondere die Fistelbildung [49].


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17.2  Therapie des lokoregionären Rezidivs

Konsensbasiertes Statement 17.S21

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Entscheidung zur Therapie des lokalen oder lokoregionären Rezidivs ist abhängig von der Vortherapie, dem Ausmaß des Rezidivs und dem Allgemeinstatus der Patientin. Die Entscheidung wird individuell getroffen, es bestehen die Optionen der Operation, der Radiotherapie, der Radio-(chemo-)therapie oder Best supportive Care.

Konsensbasierte Empfehlung 17.E37

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Entscheidung über das Therapiekonzept der Patientin mit lokalem oder lokoregionärem Rezidiv soll in einem interdisziplinären Tumorboard erfolgen.

Die Langversion formuliert einige Eckpfeiler der Rezidivtherapie, die beachtet werden sollen. Die begrenzten Möglichkeiten der Therapie bei Fernmetastasen werden erläutert.

Für das allgemeine Kapitel 18 Palliativmedizinische Begleitung wird auf die Langversion der Leitlinie auf der Homepage der AWMF verwiesen: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-042.html


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Leitlinienprogramm

Herausgeber


Federführende Fachgesellschaften

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Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG)
Repräsentanz der DGGG und Fachgesellschaften
Hausvogteiplatz 12, DE-10117 Berlin
info@dggg.de
http://www.dggg.de/


Präsident der DGGG


Prof. Dr. med. Anton Scharl
Direktor der Frauenkliniken
Klinikum St. Marien Amberg
Mariahilfbergweg 7, DE-92224 Amberg
Kliniken Nordoberpfalz AG
Söllnerstraße 16, DE-92637 Weiden


DGGG-Leitlinienbeauftragte


Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann
Universitätsklinikum Erlangen, Frauenklinik
Universitätsstraße 21–23, DE-91054 Erlangen


Prof. Dr. med. Erich-Franz Solomayer
Universitätsklinikum des Saarlandes
Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin
Kirrberger Straße, Gebäude 9, DE-66421 Homburg


Leitlinienkoordination


Dr. med. Paul Gaß, Dr. med. Gregor Olmes, Christina Meixner
Universitätsklinikum Erlangen, Frauenklinik
Universitätsstraße 21–23, DE-91054 Erlangen
fk-dggg-leitlinien@uk-erlangen.de
http://www.dggg.de/leitlinienstellungnahmen

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Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG)
Frankgasse 8, AT-1090 Wien
stephanie.leutgeb@oeggg.at
http://www.oeggg.at


Präsidentin der OEGGG


Prof. Dr. med. Petra Kohlberger
Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien
Währinger Gürtel 18–20, AT-1090 Wien


OEGGG-Leitlinienbeauftragte


Prof. Dr. med. Karl Tamussino
Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Graz
Auenbruggerplatz 14, AT-8036 Graz


Prof. Dr. med. Hanns Helmer
Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien
Währinger Gürtel 18–20, AT-1090 Wien

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Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG)
Gynécologie Suisse SGGG
Altenbergstraße 29, Postfach 6, CH-3000 Bern 8
sekretariat@sggg.ch
http://www.sggg.ch/


Präsident in der SGGG


Dr. med. Irène Dingeldein
Längmatt 32, CH-3280 Murten


SGGG-Leitlinienbeauftragte


Prof. Dr. med. Daniel Surbek
Universitätsklinik für Frauenheilkunde Geburtshilfe und feto-maternale Medizin
Inselspital Bern
Effingerstraße 102, CH-3010 Bern


Prof. Dr. med. René Hornung
Kantonsspital St. Gallen, Frauenklinik
Rorschacher Straße 95
CH-9007 St. Gallen


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Conflict of Interest/Interessenkonflikt

The conflicts of interests of the authors are listed in the long version of the guideline./Die Interessenkonflikte der Autoren sind in der Langfassung der Leitlinie aufgelistet.


Correspondence/Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Hans-Georg Schnürch
Im Hunengraben 9
41564 Kaarst
Germany   


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Fig. 1 Flowchart for the diagnostic workup and treatment of vaginal carcinoma with the option of carrying out a sentinel LN procedure or not. [rerif]
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Abb. 1 Ablaufschema für die Diagnostik und Therapie des Vaginalkarzinoms unter fakultativer Einbeziehung des Sentinel-LK-Verfahrens. [rerif]
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