Knochentuberkulose – interdisziplinäre Therapie von der Diagnosestellung bis zur plastisch- chirurgischen Deckung

Zusammenfassung

Die Tuberkulose stellt mit jährlich 10 Millionen neuen Fällen und über einer Million Toten im Jahr ein zentrales globales Problem dar. Eine Knochentuberkulose stellt dem gegenüber als extrem selten auftretende Form der Tuberkulose eine besondere Herausforderung hinsichtlich der Diagnosestellung sowie der Sanierung und Defektdeckung von tiefgreifenden Defekten im Bereich der Extremitäten dar. Für Mitteleuropa stellt sich vor dem Hintergrund vermehrter Migration und ansteigender Zahlen von Tuberkulosefällen verstärkt die Frage nach einer sicheren Diagnose, Therapie und Schutzmaßnahmen im Umgang mit dem Patienten.

Im vorliegenden Fall, einer 49-jährigen Frau aus Pakistan, erfolgte eine erstmalige Vorstellung mit dem klinischen Bild eines Exanthems auf Höhe des oberen Sprunggelenkes mit radiologischen Zeichen einer Osteolyse. Die pathologische und molekularpathologische Diagnostik erbrachte den Nachweis einer Infektion durch einen Erreger des M. tuberculosis-Komplexes. In der Initialphase über 6 Wochen erfolgte die leitliniengerechte 4fach-Therapie mit Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Pyrazinamid (PZA) und Ethambutol (EMB) und in der anschließenden Kontinuitätsphase die 2fach-Therapie mit INH und RMP für 12 Monate.

14 Monate später, erfolgte bei Rezidiv-Abszess die erneute stationäre Aufnahme, mit der Fortführung der tuberkulostatischen Therapie als Vierfach-Kombination aus INH, RMP, PZA und EMB für 6 Wochen und als Zweifachkombination INH und RMP für insgesamt ein Jahr.

Nach Sanierung des Abszesses erfolgte die Ruhigstellung des Gelenkes mittels Sprunggelenks-Arthrodese und schließlich die Defektdeckung der tiefgreifenden Nekrose am rechten Sprunggelenk durch einen freien M. gracilis-Lappenplastik durch die Plastische Chirurgie.

In dem hier beschriebenen Fall erfolgte die suffiziente ossäre Versorgung sowie Weichgewebsdeckung in einem Schwerpunktkrankenhaus durch die Zusammenarbeit der Infektiologie, der orthopädisch-unfallchirurgischen und der plastisch-chirurgischen Abteilung. Der knöcherne Defekt konnte so saniert, der Weichgewebsdefekt gedeckt und letztlich der Extremitätenerhalt gesichert werden. Im Rahmen dieses Fallbeispiels soll aufgrund der zunehmenden Relevanz dieser Entität ein umfassender Überblick über die relevante aktuelle Literatur gegeben werden und ein Therapie-Algorithmus abgeleitet werden.

Abstract

Tuberculosis is a central global health problem with an incidence of 10 million new cases per year and more than one million deaths per year. Contrary to this, osseous tuberculosis represents an extremely rare entity of tuberculosis. Osseous tuberculosis is challenging beginning with the correct diagnosis, adequate surgical as well infectiological treatment as well as extremity reconstruction. Facing increased migration and therefore increasing numbers of cases of tuberculosis in western countries, the question of a reliable diagnosis, therapy and protective measures in dealing with those patients is becoming increasingly important for Central Europe.

In the present case, a 49-year-old female patient from Pakistan, the first presented to our institution with a clinical picture of an exanthema at the level of the upper ankle joint with radiological signs of osteolysis. Pathological and molecular pathological diagnostics revealed the presence of an infection caused by Mycobacteria tuberculosis complex. In the initial phase over 6 weeks, a 4-fold therapy with isoniazid (INH), rifampicin (RMP), pyrazinamide (PZA) and ethambutol (EMB) was administered in accordance with the WHO guidelines, followed by 2-fold therapy with INH and RMP for 12 months in the subsequent continuity phase.

14 months later, the patient was re-admitted to hospital because of a recurrent abscess. Therefore tuberculostatic therapy as a quadruple combination of INH, RMP, PZA and EMB was initiated for 6 weeks and as a double combination of INH and RMP for a total of one year.

After the abscess had been eradicated, the joint was immobilized by ankle arthrodesis and the deep necrosis of the right ankle was finally reconstructed with allergenic bone grafts and a free microvascular M. gracilis flap.

In the case presented here, successful treatment was possible via an interdisciplinary treatment consisiting of infectiology, orthopaedic surgery as well as plastic surgery specialists. Osseous tuberculosis could be eradicated and the bony defect could be reconstructed together with resulting soft tissue defect ultimately preserving of the extremity. In the context of this case study, a comprehensive overview of the current literature is described and a therapy algorithm is proposed due to the increasing relevance of this entity.

Schlüsselwörter

Ossäre Tuberkulose - Mikrochirurgie - freie Lappenplastik - M. gracilis-Lappenplastik - Osteolyse

Key words

tuberculosis of the bone - microsurgery - free flaps - M. gracilis flap - osteolysis

• Literatur

• 1 World Health Organization 2018. Global tuberculosis report 2018. 2018
• 2 World Health Organization 2017. Global tuberculosis report 2017. 2017
• 3 Robert Koch-Institut. Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2016. 2017 Im Internet: http://edoc.rki.de/docviews/abstract.php?lang=ger&id=5372
• 4 Ziegler R, Just H-M, Castell S. et al. Infektionsprävention bei Tuberkulose – Empfehlungen des DZK. Gesundheitswesen 2012; 74: 337-350 Im Internet: http://www.thieme-connect.de/DOI/DOI?10.1055/s-0032–1306680
• 5 Jakab Z, Acosta CD, Kluge HH. et al. Consolidated Action Plan to Prevent and Combat Multidrug- and Extensively Drug-resistant Tuberculosis in the WHO European Region 2011–2015: Cost-effectiveness analysis. Tuberculosis 2015; 95: 212-216 Im Internet: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1472979215000281
• 6 Müller F, Zellner M, Füchtmeier B. Treatment and outcome of destructive tuberculosis of the talus. Foot Ankle Surg 2015; 21: e45-e47 Im Internet: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1268773115000326
• 7 Sbai MA, Benzarti S, Gharbi W. et al. An exceptional location of tuberculous arthritis: The metatarsal phalangeal joint. Int J Mycobacteriology 2016; 5: 343-345 Im Internet: http://www.ijmyco.org/article.asp?issn=2212–5531;year=2016;volume=5;issue=3;spage=343;epage=345;aulast=Sbai
• 8 Takhar R, Bunkar M, Arya S. et al. Tubercular osteomyelitis of calcaneum bone: A rare occurrence. Indian J Tuberc 2016; 63: 203-206 Im Internet: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0019570715001225
• 9 Schaberg T, Bauer T, Brinkmann F. et al. S2k-Leitlinie: Tuberkulose im Erwachsenenalter: Eine Leitlinie zur Diagnostik und Therapie, einschließlich Chemoprävention und -prophylaxe des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose e. V. im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. Pneumologie. 2017; 71: 325-397 Im Internet: http://www.thieme-connect.de/DOI/DOI?10.1055/s-0043 –105954
• 10 Loddenkemper R, Lipman M, Zumla A. Clinical Aspects of Adult Tuberculosis. Cold Spring Harb Perspect Med 2016; 6: a017848 Im Internet: http://perspectivesinmedicine.cshlp.org/lookup/doi/10.1101/cshperspect.a017848
• 11 Schaberg T, Bauer T, Loddenkemper R. Moderne Tuberkulosetherapie. Internist 2013; 54: 630-638 Im Internet: http://link.springer.com/10.1007/s00108–013–3244–5
• 12 Heep M, Rieger U, Beck D. et al. Mutations in the beginning of the rpoB gene can induce resistance to rifamycins in both Helicobacter pylori and Mycobacterium tuberculosis. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 1075-1077
• 13 Heep M, Brandstätter B, Rieger U. et al. Frequency of rpoB mutations inside and outside the cluster I region in rifampin-resistant clinical Mycobacterium tuberculosis isolates. J Clin Microbiol 2001; 39: 107-110
• 14 Dheda K, Gumbo T, Maartens G. et al. The epidemiology, pathogenesis, transmission, diagnosis, and management of multidrug-resistant, extensively drug-resistant, and incurable tuberculosis. Lancet Respir Med 2017; 5: 291-360 Im Internet: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2213260017300796
• 15 Dowdy DW, Theron G, Tornheim JA. et al. Drug-resistant tuberculosis in 2017: at a crossroads. Lancet Respir Med 2017; 5: 241-242
• 16 Barthod L, Lopez J-G, Curti C. et al. News on therapeutic management of MDR-tuberculosis: a literature review. J Chemother 2018; 30: 1-15 Im Internet: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/1120009X.2017.1338845
• 17 Schaberg T, Hauer B, Loddenkemper R. et al. German Central Committee for the control of tuberculosis. [Recommendations for personal respiratory protection in tuberculosis]. Pneumol Stuttg Ger 2004; 58: 92-102
• 18 Bläser D, Wnent J, Marung H. et al. Besonderheiten in der (notfall-)medizinischen Versorgung geflüchteter Menschen mit Fokus auf Infektionskrankheiten. Notfallmedizin Up2date 2016; 11: 299-313 Im Internet: http://www.thieme-connect.de/DOI/DOI?10.1055/s-0042–114164
• 19 Gillott E, Ray P. Tuberculosis of the calcaneum masquerading as Haglund’s deformity: a rare case and brief literature review. Case Rep 2013; 2013 bcr2013009252–bcr2013009252 Im Internet: http://casereports.bmj.com/cgi/doi/10.1136/bcr-2013 –009252
• 20 Bozorgmehr K, Wahedi K, Noest S. et al. Infectious disease screening in asylum seekers: range, coverage and economic evaluation in Germany, 2015. Eurosurveillance 2017; 22 Im Internet: http://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560 –7917.ES.2017.22.40.16–00677
• 21 Dhillon MS, Agashe V, Patil SD. Role of Surgery in Management of Osteo-Articular Tuberculosis of the Foot and Ankle. Open Orthop J 2017; 11: 633-650
• 22 Herzog A. Dangerous Errors in the Diagnosis and Treatment of Bony Tuberculosis. Dtsch Aerzteblatt Online. 2009 Im Internet: https://www.aerzteblatt.de/10.3238/arztebl.2009.0573
• 23 Kadu VV, Saindane KA, Godghate N. et al. Tuberculosis of Calcaneum – A Rare presentation. J Orthop Case Rep 2016; 6: 61-62
• 24 Zou J, Shi Z, Mei G. et al. Two-stage operation to treat destructive midfoot tuberculosis: 14 cases experience. Orthop Traumatol Surg Res 2016; 102: 1075-1080 Im Internet: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1877056816301025
• 25 Lee JH, Han CD, Cho S-N. et al. How Long Does Antimycobacterial Antibiotic-loaded Bone Cement Have In Vitro Activity for Musculoskeletal Tuberculosis?. Clin Orthop Relat Res 2017; 475: 2795-2804 Im Internet: http://link.springer.com/10.1007/s11999–017–5470-y
• 26 Firth GB, Lescheid J, Camacho M. et al. Extraspinal osteoarticular multidrug-resistant tuberculosis in children: A case series. S Afr Med J 2017; 107: 983 Im Internet: http://www.samj.org.za/index.php/samj/article/view/12110
• 27 Dheda K, Chang KC, Guglielmetti L. et al. Clinical management of adults and children with multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. Clin Microbiol Infect 2017; 23: 131-140 Im Internet: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1198743X16304670
• 28 Dedicoat MJ, Günther G, Crudu V. et al. Tuberculosis Treatment Outcomes in Europe: Based on Treatment Completion, Not Cure. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 1222-1224
• 29 Davis R, Higgens C, Cosgrove C. et al. Tuberculous arthritis: negative Xpert MTB/RIF assay does not rule out infection!. BMJ Case Rep. 2018 bcr-2018–224288 Im Internet: http://casereports.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bcr-2018 –224288
• 30 Kohli M, Schiller I, Dendukuri N. et al. Xpert^® MTB/RIF assay for extrapulmonary tuberculosis and rifampicin resistance. Cochrane Database Syst Rev 2018; 8: CD012768