Akutneurologie: Telemedizinisches Notfallmanagement beim akuten Schlaganfall

Bei Verdacht auf Schlaganfall ist eine reibungslose Abstimmung zwischen Rettungsdienst und Stroke Unit von großer Bedeutung – gerade weil die Zeit gegen den Patienten läuft. Dieser Beitrag zeigt, wie eine standardisierte und strukturierte Patientenversorgung mit einem telemedizinischen Notfallmanagement gelingt.

Abkürzungen

4I-SS: 4-Item-Stroke Scale

ACI: A. carotis interna

DCT: Door-to-CT Time

DGT: Door-to-Groin Time

DNT: Door-to-Needle Time

FAST-Test: Face-Arm-Speech-Time-Test

GRT: Groin-to-Reperfusion Time

M1/M2: Segment 1/2 der A. cerebri media

NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale

RFID: Radio Frequency Identification

WLAN: Wireless Local Area Network

Die Herausforderung für den Rettungsdienst besteht darin, die Leitsymptome des Schlaganfalls frühzeitig zu erkennen, korrekt zu dokumentieren, die nächstgelegene geeignete Klinik mit einer Stroke Unit auszuwählen und über den Schweregrad des Schlaganfalls bestmöglich vorab zu informieren.

Definition und Ätiologie

Der Schlaganfall ist primär ein klinisch definiertes und polyätiologisches Syndrom. Eine Differenzierung zwischen ischämischem (ca. 85 %) und hämorrhagischem (ca. 15 %) Schlaganfall ist nur durch apparative Bildgebungsverfahren möglich. Beim akuten ischämischen Infarkt kommt es zu einer Obstruktion eines hirnversorgenden Gefäßes und in der Folge zu einer Minderperfusion des nachgeschalteten Gewebes. Alle anderen Schlaganfälle resultieren aus einer intrakranialen Einblutung. Als typische Folgesymptome (akut auftretendes fokal neurologisches Defizit) können u. a. Hemiparesen (Halbseitenlähmung, sensibel und/oder motorisch), Neglect-Syndrom (Wahrnehmungsstörungen), Hemianopsie (Sehstörungen), Aphasie (Sprachstörung) oder Dysarthrie (Sprechstörung) auftreten.

Mortalitätsrate, Inzidenz und Prävalenz

In Deutschland sterben jährlich ca. 58 000 Patienten infolge eines Schlaganfalls. Die jährliche Neuerkrankungsrate (Inzidenz) bei Schlaganfall liegt für Deutschland bei 242 Fällen pro 100 000 Einwohner [2]. Für eine Großstadt wie München mit 1,5 Mio. Einwohnern ergibt das 10–11 Schlaganfälle pro Tag. Bezogen auf die Gesamtbevölkerung beträgt die Lebenszeitprävalenz des Schlaganfalls in der Altersgruppe zwischen 40 und 79 Jahren 2,9 % (ca. 2 Mio. Betroffene in Deutschland) [3].

Diagnostik und Therapieverfahren beim akuten Schlaganfall

„Time is Brain“ beschreibt das überlegene Konzept in der akuten Schlaganfallversorgung.

Merke

Je früher die Thrombolyse/Thrombektomie erfolgt, desto größer ist der Behandlungseffekt und somit die Chance zur Vermeidung von bleibenden neurologischen Defiziten. Ohne rekanalisierende Therapie gehen ca. 1,9 Millionen Neuronen und 14 Milliarden Synapsen pro Minute zugrunde [4].

Im Folgenden werden der allgemeine Ablauf der Diagnostik und Behandlung beim akuten Schlaganfall und die Einsatzmöglichkeiten durch Telemedizin an der Nahtstelle Rettungsdienst und Klinik dargestellt.

Schlaganfall erkennen

Zunächst müssen die Symptome des Schlaganfalls beim Auftreten des Ereignisses vom Patienten selbst oder den Angehörigen erkannt werden. Dazu sind regelmäßig Aufklärungen bzw. Vorträge für die Bevölkerung notwendig und hilfreich. Erst mit einem frühzeitigen Notruf kann die Rettungskette rechtzeitig und schnell reagieren. Noch immer ist trotz vieler Aktivitäten und Öffentlichkeitsarbeit festzustellen, dass der Schlaganfall nicht immer als Notfall erkannt wird. Für die Erkennung der typischen Symptomatik eines Schlaganfalls wird der „Face-Arm-Speech-Time“-Test (FAST) empfohlen [5]. Dieser bietet eine hohe Sensitivität, aber eine niedrige Spezifität und eignet sich besonders für medizinische Laien als Screeningverfahren ([Abb. 1]).

Abb. 1 Face-Arm-Speech-Time-Test (FAST) zur Erkennung eines akuten Schlaganfalls [1].

Telemedizinisches Notfallmanagement

Der Rettungsdienst ist meist der medizinische Erstkontakt bei Patienten mit akuten neurologischen Defiziten. Bei Verdacht auf Schlaganfall ist eine reibungslose Abstimmung zwischen Rettungsdienst und Stroke Unit für die Akutbehandlung eines Patienten von großer Bedeutung.

Durch den Einsatz von Informations- und Kommunikationstechnologien in der Rettungskette sollen die Geschwindigkeit und die Qualität der Schlaganfallversorgung erhöht sowie die Individualisierung und die Verbesserung der Akutversorgung dieser Erkrankung erreicht werden.

Die wesentlichen Bestandteile des telemedizinischen Notfallmanagements sind (s. [Abb. 2]):

Abb. 2 Einsatz der Digitalisierung in der akuten Schlaganfallversorgung (Quelle: Zentrum für Telemedizin Bad Kissingen). a bei der Einsatzdokumentation und telemedizinischen Voranmeldung. b bei der Alarmierung und der umfassenden Vorabinformation der Klinik. c bei der Planung und Vorbereitung der notwendigen Diagnostik und bei der digitalen Protokollübergabe.

• digitale Einsatzdokumentation

• telemedizinische Voranmeldung

• digitale Protokollübergabe

Merke

Das telemedizinische Notfallmanagement zielt explizit auf die Vermeidung von unnötigen Verzögerungen im Behandlungsablauf ab ([Abb. 3]).

Abb. 3 Ziel: Vermeidung von unnötigen Verzögerungen im Behandlungsablauf (Quelle: RHÖN-KLINIKUM, Campus Bad Neustadt, Tom Bauer AD PHOTOGRAPHY).

Digitale Einsatzdokumentation

Die digitale Einsatzdokumentation ermöglicht ein strukturiertes und vollständiges Erfassen des Notfallpatienten. Schon bei der Alarmierung werden alle erhobenen Daten in der Rettungsleitstelle an das Einsatzfahrzeug übertragen und direkt in die digitale Dokumentation übernommen. Während des Einsatzes werden dann über ein Tablet alle Informationen über diverse Schnittstellen (Bluetooth, WLAN, RFID etc.) aus den Medizingeräten abgerufen. Auf dem Tablet werden alle Daten – seien es manuelle Eingaben durch den Mitarbeiter oder durch die Schnittstelle zu den Medizingeräten ermittelte Daten – in ein digitales Protokoll eingetragen. Falls notwendig, können auf einem mobilen Drucker das Protokoll, Transportverweigerungen o. Ä. ausgegeben werden. Auf der Rettungswache können die Daten auf dem PC angezeigt, ausgewertet und für die Abrechnung freigegeben werden.

Auf diese Weise ist die gesamte Rettungsdienstdokumentation komplett digital abbildbar. In mehreren Bundesländern, etwa in Bayern, Baden-Württemberg und Hamburg, ist eine solche Lösung bereits umfänglich im Einsatz.

Telemedizinische Voranmeldung

Bei Einweisung des Patienten durch den Rettungsdienst in ein Krankenhaus wird die telemedizinische Voranmeldung auf dem Tablet durchgeführt. Ergänzend zum Protokoll füllt der Rettungsdienst relevante Informationen zum Patienten aus, die für die Vorbereitung für die Klinik relevant sind. Neben diagnostischen Informationen (wie Blutdruck, EKG, Herzfrequenz) werden auch zu bestimmten Krankheitsbildern krankheitsspezifische Informationen (z. B. Schmerzcharakteristik beim akuten Koronarsyndrom oder Symptombeginn beim Schlaganfall) erfragt.

Besteht aufgrund des FAST-Tests ein Verdacht auf Schlaganfall, werden auf dem Tablet aktuell folgende Items erfragt:

Anschließend wählt der Notfallsanitäter aus einer Liste der nächsten geeigneten Kliniken die geplante Zielklinik aus und startet die Voranmeldung. Bei erfolgreichem Versand wird eine Sendebestätigung gemeldet. Auf eine fehlende Mobilfunkverbindung wird der Notfallsanitäter hingewiesen. Sobald die Verbindung wiederhergestellt ist, wird der Datensatz automatisch versendet.

In der Klinik erfolgt bei Eintreffen der Daten ein akustisches und optisches Signal auf dafür definierten Monitoren (Arrivalboard) und PCs ([Abb. 2]). Das Arrivalboard zeigt umfassende Patienteninformationen noch vor dem Eintreffen des Rettungswagens an. Darüber hinaus wird bei Eingang einer telemedizinischen Voranmeldung ein elektronisch vorkonfigurierter akustischer Alarm am Telefon der Triagekraft ausgelöst. Diese Alarmierungskette lässt sich krankheitsspezifisch zuordnen: z. B. werden bei Verdacht auf einen ST-Hebungsinfarkt der Oberarzt der Kardiologie und das Herzkatheterlabor oder bei Verdacht auf einen akuten Schlaganfall wird der diensthabende Neurologe der Stroke Unit alarmiert.

Eine Besonderheit stellt die Schlaganfallskala 4I-SS dar, die zur Ermittlung des Schweregrades dienen soll. Für die Neurologen im Krankenhaus ist eine Einschätzung nur anhand des FAST aufgrund der niedrigen Spezifität nicht ausreichend. Das Risiko beim FAST besteht darin, zu viele nicht betroffene Patienten (sog. Stroke Mimics) einer Stroke Unit zuzuführen und Patienten mit großen Gefäßverschlüssen zu übersehen. Für die Dokumentation in der Stroke Unit hat sich die National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) als Goldstandard etabliert, der allerdings für den Einsatz im Rettungsdienst aufgrund der Komplexität nicht geeignet ist.

Der 4I-SS übersetzt den FAST in für den Neurologen verwertbare Informationen, da der 4I-SS mit dem NIHSS korreliert [6]. Die 4-Item Stroke Scale (0–7 Punkte) steht dem Notfallsanitäter und dem Notarzt digital auf dem Tablet im Einsatz zur Verfügung und erfragt die in [Tab. 1] gelisteten Items.

Tab. 1 4-Item Stroke Scale (4I-SS).

Item	Attribut	Punktwert
Vigilanz	wach	0
	bedingt ansprechbar	1
	nicht ansprechbar	2
Kopf- und Blickwendung	keine Blickwendung	0
	nur Blickwendung	1
	Kopf- und Blickwendung	2
Hemiparese	keine	0
	leicht	1
	schwer	2
Sprach-/Sprechstörung	nein	0
	ja	1
Auswertung	4I-SS = 0 kein Verdacht auf Schlaganfall 4I-SS > 0 Verdacht auf Schlaganfall 4I-SS ≥ 3 Hinweis auf einen mittel- bis schwergradigen Schlaganfall

Der 4I-SS erfragt Vigilanz, Kopf- und Blickwendung, Hemiparese und Sprachstörung. Ab einem 4I-SS-Wert von ≥ 3 liegt die Sensitivität bei 91 % und die Spezifität bei 79 % [6]. In Deutschland werden ähnliche Scores eingesetzt, wie z. B. shortened NIHSS for Emergency Medical Sercvices, (sNIHSS-EMS) [7]. Daher wird dieser Score stellvertretend für alle anderen Scores im Detail erläutert, um die grundlegende Funktionsweise dieser Scores zu beschreiben.

Die Kopf- und Blickwendung entspricht klinisch dem Herdblick, der jedoch eher in der Klinik als Symptom eines epileptischen Anfalls benutzt wird. Bei einem Schlaganfall wendet der Patient jedoch die Augen und (bei schweren Schlaganfällen) den ganzen Kopf zur betroffenen Seite hin: z. B. bei einem großen Mediainfarkt rechts wird der Patient aufgrund der Vernachlässigung der linken Seite nach rechts schauen, die Parese wäre dann links, und bei Ansprache von links würde der Patient nicht reagieren. Bei einem epileptischen Anfall würde der Patient vom Herd wegschauen, folglich sind motorische Entäußerungen nach links sowie ein Blick nach links deutlich erkennbar.

Digitale Protokollübergabe

Nach Übergabe des Patienten kann das Rettungsdienstprotokoll dem Krankenhaus elektronisch übergeben werden. Die Verknüpfung zwischen Rettungsdienstdaten (Voranmeldung und Protokoll) mit den Klinikdaten durch eine Schnittstelle zum Krankenhausinformationssystem ermöglicht eine durchgängige und umfassende Dokumentation und vermeidet Doppeldokumentation. Dadurch werden der Stroke Unit ausreichend Informationen zur Entscheidungsfindung und im Anschluss für die Protokollierung bereitgestellt.

Merke

Die telemedizinische Voranmeldung in Kombination mit einer Schlaganfallskala reduziert klinische Zeitverzögerungen (Door-to-CT [DCT] und Door-to-Needle [DNT]) und erhöht die Thrombolyserate signifikant [9]. Darüber hinaus kann die DGT-Zeit (Door-to-Groin) ebenfalls verbessert werden, da die nötigen Ressourcen dafür in der Klinik bereitgehalten werden.

Die empfohlenen Zeiten resp. Leitlinienvorgaben in der akuten Schlaganfalltherapie [3] [5] fasst [Tab. 2] zusammen.

Tab. 2 Empfohlene Zeiten in der akuten Schlaganfalltherapie [3] [5].

Qualitätsindikator	Abkürzung	Beschreibung	Leitlinienvorgabe
Door-to-CT	DCT	Zeit von Eintreffen des Rettungsdienstes in der Notaufnahme bis zur durchgeführten Bildgebung (CT) an.	maximal 25 Minuten
Door-to-Needle	DNT	Zeit von Eintreffen des Rettungsdienstes in der Notaufnahme bis Applikation der systemischen Lyse	maximal 60 Minuten
Door-to-Groin	DGT	Zeit von Eintreffen des Rettungsdienstes in der Notaufnahme bis zur Leistenpunktion	maximal 90 Minuten
Groin-to-Reperfusion	GRT	Zeit von Eintreffen des Rettungsdienstes in der Notaufnahme bis zum Thrombektomiebeginn	maximal 30 Minuten

Innerklinisches Prozedere

Klinische Diagnostik

Die klinische Diagnostik umfasst neben der Basisdiagnostik (u. a. Puls, Blutdruck, Labor) und der Beurteilung des Schweregrads mittels des NIHSS auch apparative Bildgebungsverfahren (Schädel-CT).

Merke

Die native Computertomografie (CT) ist die wichtigste apparative Untersuchung zum Ausschluss einer intrakraniellen Blutung und wird als erstes bildgebendes Verfahren bei V. a. Schlaganfall eingesetzt.

Thrombolyse

Das einzige wirksame Medikament zur Therapie des akuten ischämischen Schlaganfalls ist der rekombinante Gewebeplasminogenaktivator. Ziel der Thrombolyse ist es, das Blutgerinnsel selbst aufzulösen oder körpereigene Abbauenzyme zu aktivieren, damit das dahinterliegende Areal wieder ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt wird.

Merke

Nach den aktuellen Kriterien wird zur Behandlung ein Zeitfenster von 4,5 Stunden nach Symptombeginn zugelassen, da sich der Behandlungseffekt mit steigender Zeitverzögerung minimiert und die Risiken einer sekundären Einblutung steigen.

Nicht alle Patienten können innerhalb dieses Zeitfensters behandelt werden, da sie sich verzögert vorstellen oder der Zeitpunkt der Erkrankung unbekannt ist. Nach neuester Studienlage profitieren auch Patienten mit unbekanntem Symptombeginn (sog. „Wake-up-Schlaganfall“) von einer Thrombolyse [11], wenn spezielle Kriterien in einer erweiterten Bildgebung erfüllt sind.

Um das Ausmaß und die Lokalisation der Ischämie um den Infarktkern sowie potenziell rettbares, aber vom Untergang bedrohtes Risikogewebe (sog. Penumbra) zu identifizieren, wird ein aufwendiges Bildgebungsverfahren angewendet. Durch eine Mismatch-Bildgebung und eine Kollateraldarstellung mittels eines Perfusions-CT oder spezielles Diffusions/Flair-Mismach im MRT werden Diffusions- und Perfusionsstörungen sichtbar, und es können Aussagen über die Penumbra getroffen werden [10].

Thrombektomie

Als nicht medikamentöse evidenzbasierte Therapie im Zeitfenster von bis zu 6 h (in Einzelfällen jedoch bis über 24 h nach Symptombeginn) besteht mit der mechanischen Thrombektomie (endovaskuläre Schlaganfallbehandlung) eine Therapieoption für Patienten mit Verschlüssen größerer hirnversorgender Gefäße (A. cerebri media [M1/M2]/distale ACI sowie A. basilaris). Dabei wird ein Katheter über ein peripheres Gefäß (meist Leistenarterie) eingeführt, der an der Spitze ein Drahtgeflecht (Stent) besitzt ([Abb. 4]).

Abb. 4 Thrombus nach Thrombektomie beim akuten ischämischen Schlaganfall (Quelle: RHÖN-KLINIKUM, Campus Bad Neustadt). a Thrombus mit Stent-Retriever (Draht). b Relation des Drahts zum Daumen.

Dieser Katheter wird so weit vorgeschoben, bis sich das Gerinnsel in dem Stent verfängt. Anschließend kann der Thrombus vollständig aus dem Gefäß entfernt werden (Stent-Retriever; T.-Abb). Eine solche Thrombektomie ist jedoch nur bei großen Gefäßverschlüssen möglich; dies betrifft jedoch nur ca. 5 % aller ischämischen Schlaganfallpatienten [12].

Hassan Soda

Dr. med., Jahrgang 1972. Medizinstudium an der Universität Damaskus 1991–1998. Seit 2009 Facharzt für Neurologie. Chefarzt der Abteilung „Akut Neurologie II/Stroke Unit“ und Intensivmedizin, Leiter der Klinischen Forschung am RHÖN-KLINIKUM, Campus Bad Neustadt. Schwerpunkte: Schlaganfallbehandlung und Telemedizin.

Patrick Andreas Eder

M.Sc., Jahrgang 1989, Rettungsassistent. 2012–2018 Studium der Gesundheitswissenschaften, Versorgungsforschung und Implementierungswissenschaft im Gesundheitswesen (Universität Heidelberg). Seit 2018 Innovationsmanager am Zentrum für Telemedizin Bad Kissingen. Schwerpunkte: Telemedizin, Akut- und Notfallmedizin, Entwicklung und Implementierung.

Alexandra Rascher

Dr. med., Jahrgang 1980. Medizinstudium an der Universidad de La Laguna (Teneriffa, Spanien) 1998–2004; 2010 Promotion an der Universität Würzburg. Derzeit als Oberärztin einer neurologischen Normalstation am Campus Bad Neustadt tätig. Schwerpunkte: peripher neurologische Krankheitsbilder, Schlaganfall sowie Telemedizin.

Asarnusch Rashid

Dr. Asarnusch Rashid. Jahrgang 1979. Studium der Informatik in Karlsruhe am KIT 1998–2004 und Promotion am KIT 2004–2011. Seit 2014 Geschäftsführer am Zentrum für Telemedizin Bad Kissingen und verantwortlich für Forschung und Entwicklung. Schwerpunkte: Telematik, technische Assistenzsysteme, elektronische Patientenakten, Netzwerkmedizin.

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Müller S. Symptome. In: Müller S. Hrsg. Memorix Notfallmedizin. 10.. , aktualisierte Auflage Stuttgart: Thieme; 2017. DOI: 10.1055/b-004-132245
• 2 Johnson CO, Nguyen M, Roth GA. et al. Global, regional, and national burden of stroke, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet Neurology 2019; 18 (05) 439-458
• 3 Busch M, Schienkiewitz A, Nowossadeck E. et al. Prävalenz des Schlaganfalls bei Erwachsenen im Alter von 40 bis 79 Jahren in Deutschland. Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsblatt 2013; 56: 656
• 4 Saver JL. Time is brain – quantified. Stroke 2006; 37: 263-66
• 5 Ringleb PA, Hamann GF, Röther J. et al. Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls – Rekanalisierende Therapie. Akt Neurol 2016; 43 (02) 82-91
• 6 Soda H, Shammas L, Griewing B. et al. 4‑Item Stroke Scale (4iss) – prehospital notification scale for stroke patients. Venedig: European Stroke Conference; 2016
• 7 Purrucker JC, Härtig F, Richter H. et al. Design and validation of a clinical scale for prehospital stroke recognition, severity grading and prediction of large vessel occlusion: the shortened NIH Stroke Scale for emergency medical services. BMJ Open 2017; 7 (09) e016893
• 8 Ziegler V, Griewing B, Rashid A. Prähospitales Management des Schlaganfallpatienten – Skalen und Basisuntersuchung des neurologischen Patienten und präklinische Datenübertragung. Notfallmedizin Up2Date 2010; 5: 101-116
• 9 Eder PA, Rashid A, Griewing B. et al. Telemedizinisches Notfall- und sektorenübergreifendes Qualitätsmanagement in der akuten Schlaganfallversorgung – Studienergebnisse prospektiver Beobachtungsstudien. 64. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie e. V. (GMDS). Dortmund, 08.–11.09.2019. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House. DocAbstr. 317
• 10 Almiri W, Meyer L, Politi M. et al. Bildgebung beim akuten ischämischen Schlaganfall. Radiologe 2019; 59: 603
• 11 Campbell BCV, Ma H, Ringleb PA. et al. Extending thrombolysis to 4,5–9h and wake-up stroke using perfusion imaging: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2019; 394: 139-147
• 12 Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC. et al. thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med 2017; 378 (01) 11-21
• 13 Soda H, Ziegler V, Shammas L. et al. Telemedizinische Voranmeldung in der akuten Schlaganfallversorgung, Erfahrungen der Stroke-Angel-Initiative von 2004 bis heute. Nervenarzt 2017; 88 (02) 120-129