Interdisziplinäres Management bei Anastomoseninsuffizienz nach Ösophagusresektion zur Vermeidung der Ösophagektomie

Zusammenfassung

Hintergrund Die Anastomoseninsuffizienz nach Ösophagusresektion ist eine schwere Komplikation und mit einer hohen Letalität assoziiert. Ein konservatives Vorgehen, mittels Stentimplantation oder Endo-VAC-Therapie stellt den initialen Therapieansatz dar. Diese Arbeit beschreibt eine Kombination aus konservativem und chirurgischem Management nach einem frustranen initialen Therapieversuch zur Vermeidung einer Ösophagektomie.

Material und Methoden Es wurden alle Patienten eingeschlossen, die zwischen Mai 2008 und Dezember 2016 aufgrund einer Anastomoseninsuffizienz nach Ösophagusresektion in unserer Klinik für Thoraxchirurgie behandelt wurden. Nach initialem Therapieversagen erhielten die Patienten eine konservativ-chirurgische Kombinationstherapie. Ein Ösophagusstent wurde implantiert und mittels transmuraler, resorbierbarer Naht fixiert. Nachfolgend wurde ein radikales mediastinales und pleurales Débridement durchgeführt und der Defekt mittels Muskellappenplastik gedeckt. Bei postoperativem Keimnachweis wurde zusätzlich eine diskontinuierliche Spültherapie der Pleurahöhle durchgeführt. Wir analysierten die Faktoren, die einen Einfluss auf die Letalität nach Therapie einer Anastomoseninsuffizienz nach Ösophagusresektion hatten.

Ergebnisse 18 Patienten wurden nach erfolgloser konservativer Therapie einer Anastomoseninsuffizienz nach Ösophagusresektion in unserer Klinik vorgestellt. 15 Patienten wurden innerhalb von 20 Tagen nach Detektion der Anastomoseninsuffizienz überwiesen, 3 Fälle mehr als 20 Tage nach Auftreten erster Symptome einer Anastomoseninsuffizienz. Alle Patienten präsentierten sich mit einem rechtsseitigen Pleuraempyem, Pneumonie, Mediastinitis und Sepsis. In 3 Fällen lag ein beidseitiges Pleuraempyem vor. Die erfolgreiche chirurgische Therapie der Anastomoseninsuffizienz gelang in 100% der Fälle. Die 90-Tages-Mortalität lag bei 20% (3 Patienten).

Zusammenfassung Insgesamt hat das kombinierte Management der Anastomoseninsuffizienz nach Ösophagusresektion eine sehr hohe Erfolgsrate. Einzig das Fortführen einer konservativen Therapie für mehr als 20 Tage hat einen signifikanten Einfluss auf die Letalität.

Abstract

Introduction Oesophageal anastomotic leak after oesophagectomy is a severe complication and associated with a high mortality rate. Initial treatment is conservative and includes stent implantation or endo-VAC therapy. This study describes a combined treatment strategy of endoscopic and surgical management after failure of conservative management.

Materials and Methods All patients were included who had been treated after oesophagectomy with gastric conduit reconstruction in our department of thoracic surgery between May 2008 and December 2016. Clinical data was evaluated from a prospectively acquired database. We surgically managed these patients with a combination of oesophageal stent implantation, transmural stent fixation with absorbable suture, stent coverage with muscle flap, radical debridement of mediastinal and pleural empyema and discontinuous pleural space irrigation, when conservative management failed. We evaluated the factors influencing mortality rate after surgical treatment of anastomotic insufficiency repair.

Results 18 patients were introduced to our department after external failure of conservative therapy. 15 patients were introduced < 20 days after conservative therapy and three cases after > 20 days of conservative therapy. All patients presented with right sided pleural empyema, pneumonia, mediastinitis and sepsis. Three cases were accompanied by bilateral pleural empyema. Definitive successful surgical reconstruction occurred in 100%. The 90-day mortality rate was 20% (three patients), who died because of multi-organ failure.

Conclusion Oesophageal anastomotic leak after oesophagectomy can be managed successfully by the combined treatment strategy of endoscopic and surgical procedures following failure of conservative treatment. The only factor influencing mortality seems to be a prolonged conservative therapy of more than 20 days.

Schlüsselwörter

Anastomoseninsuffizienz - Ösophagusresektion - Thorakotomie - Revision - Pleuraempyem

Key words

oesophageal anastomotic leakage - oesophagectomy - pleural empyema - thoracotomy - surgical revision

• Literatur

• 1 Li C, Zhao Y, Han Z. et al. Anastomotic leaks following gastrointestinal surgery: updates on diagnosis and interventions. Int J Clin Exp Med 2016; 9: 7031-7040
• 2 Laukoetter MG, Mennigen R, Neumann PA. et al. Successful closure of defects in the upper gastrointestinal tract by endoscopic vacuum therapy (EVT): a prospective cohort study. Surg Endosc 2017; 31: 2687-2696
• 3 Crestanello JA, Deschamps C, Cassivi SD. et al. Selective management of intrathoracic anastomotic leak after esophagectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 254-260
• 4 Schniewind B, Schafmayer C, Voehrs G. et al. Endoscopic endoluminal vacuum therapy is superior to other regimens in managing anastomotic leakage after esophagectomy: a comparative retrospective study. Surg Endosc 2013; 27: 3883-3890
• 5 Kassis ES, Kosinski AS, Ross jr. P. et al. Predictors of anastomotic leak after esophagectomy: an analysis of The Society of Thoracic Surgeons general thoracic database. Ann Thorac Surg 2013; 96: 1919-1926
• 6 Messager M, Warlaumont M, Renaud F. et al. Recent improvements in the management of esophageal anastomotic leak after surgery for cancer. Eur J Surg Oncol 2017; 43: 258-269
• 7 Licht E, Markowitz AJ, Bains MS. et al. Endoscopic management of esophageal anastomotic leaks following surgery for malignant disease. Ann Thorac Surg 2016; 101: 301-304
• 8 Ong GKB, Freeman RK. Endoscopic management of esophageal leaks. J Thorac Dis 2017; 9 (Suppl. 02) S135-S145
• 9 Aryaie AH, Singer JL, Fayezizadeh M. et al. Efficacy of endoscopic management of leak after foregut surgery with endoscopic covered self-expanding metal stents (SEMS). Surg Endosc 2017; 31: 612-617
• 10 Wedemeyer J, Schneider A, Manns MP. et al. Endoscopic vacuum-assisted closure of upper intestinal anastomotic leaks. Gastrointest Endosc 2008; 67: 708-711
• 11 Loske G, Schorsch T, Müller CT. Endoskopische Vakuumtherapie der akuten Mediastinitis. Chirurg 2016; 87: 790-792
• 12 Mennigen R, Harting C, Lindner K. et al. Comparison of endoscopic vacuum therapy versus stent for anastomotic leak after esophagectomy. J Gastrointest Surg 2015; 19: 1229-1235
• 13 Hoeppner J, Kulemann B, Seifert G. et al. Covered self-expanding stent treatment for anastomotic leakage: outcomes in esophagogastric and esophagojejunal anastomoses. Surg Endosc 2014; 28: 1703-1711
• 14 Kuehn F, Loske G, Schiffmann L. et al. Endoscopic vacuum therapy for various defects of the upper gastrointestinal tract. Surg Endosc 2017; 31: 3449-3458
• 15 Al-Issa MA, Petersen TI, Taha AY. et al. The role of esophageal stent placement in the management of postesophagectomy anastomotic leak. Saudi J Gastroenterol 2014; 20: 39-42
• 16 Gelbmann CM, Ratiu NL, Rath HC. et al. Use of self-expandable plastic stents for the treatment of esophageal perforations and symptomatic anastomotic leaks. Endoscopy 2004; 36: 695-699