Zwei
Ansätze können Grundlage eines inklusiven Projektes sein: Je nach Zielsetzung handelt
es sich um Gesundheitsförderung oder Gemeinwesenorientierung.
Abb.: Marina Karkalicheva/adobe.stock.com (nachgestellte Situation)
Lernziele
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Sie können die grundlegenden Prinzipien der Gesundheitsförderung und der Gemeinwesenorientierung
benennen und unterscheiden.
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Sie kennen ergotherapeutische Modelle und Frameworks, die den beiden Ansätzen zugrunde
gelegt werden können.
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Sie sind in der Lage, ein inklusives Projekt nach den genannten Kriterien zu analysieren
und einem der Bereiche zuzuordnen.
Kindern und Jugendlichen mit und ohne Behinderung eine sportliche Freizeitgestaltung
ermöglichen: Mit diesem Ziel vor Augen initiierte ich im Dezember 2014 das Projekt
„Inklusives Skifahren“. Als Ergotherapeutin unterstützte ich dabei auch Alex, einen
15-jährigen Jungen mit Down-Syndrom.
Im Nachhinein fragte ich mich, ob das Projekt zur Gesundheitsförderung oder der Gemeinwesenorientierung
gehörte. Julia Müller und mir fiel im Austausch mit Kollegen immer wieder auf, dass
die Begrifflichkeiten „Gesundheitsförderung und Prävention“ und deren Sichtweisen
mit der der gemeinwesenorientierten Ergotherapie oftmals ineinander übergingen oder
synonym verwendet werden. Denn immer mehr Ergotherapeuten rufen inklusive Projekte
ins Leben, wie Sportveranstaltungen für Menschen mit Behinderung oder barrierefreie
Stadtfeste. Je nachdem, ob man ein gesundheitsförderliches oder ein gemeinwesenorientiertes
Projekt anbietet, ergeben sich unterschiedliche Finanzierungsmöglichkeiten und ergotherapeutische
Rollen.
Anhand des „Inklusiven Skifahrens“ stellen wir Unterschiede und Gemeinsamkeiten der
Gesundheitsförderung und der gemeinwesenorientierten Ergotherapie dar. Wir wollen
mit diesem Beitrag einen konstruktiven und fachlichen Austausch anstoßen.
Ziele der Gesundheitsförderung
Ziele der Gesundheitsförderung
Die Grundlage der Gesundheitsförderung ist die Theorie der Salutogenese. Damit nimmt
sie eine auf Ressourcen gerichtete Perspektive ein und stellt den Prozess der Entstehung,
Erhaltung und Förderung von Gesundheit ins Zentrum [1]. Der Einzelne soll die Kontrolle über die eigene Gesundheit erlangen. Gesundheit
bedeutet in diesem Zusammenhang nicht nur das Freisein von Krankheit und Gebrechen,
sondern die Fähigkeit, soziale, physische und emotionale Herausforderungen zu meistern
und selbst zu beeinflussen [2], [3].
Die Gesundheitsförderung orientiert sich an zwei Dingen: zum einen an den Einflussfaktoren
der Gesundheit, den sogenannten Gesundheitsdeterminanten wie eine qualitativ hochwertige
Bildung [4]. Zum anderen orientiert sie sich an den vorhandenen Ressourcen, zum Beispiel soziale
Ressourcen wie unterstützende Eltern.
Durch eine gesundheitsförderliche Lebensweise sowie die Einflussnahme auf die Lebenswelten
sollen die Bedingungen der Gesundheit beeinflusst werden [1]. Dies findet im Rahmen des Setting-Ansatzes und damit in der Lebenswelt des Klienten
statt, wie am Arbeitsplatz oder im Sportverein.
Die Ziele und Prinzipien der Gesundheitsförderung wurden 1986 in der Ottawa-Charta
veröffentlicht und werden stetig weiterentwickelt [2]. In der Fassung von 2012 lautet eines der Ziele „Verbesserung der Gesundheit für
alle und Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheiten“ [5].
Anliegen der Gemeinwesenorientierung
Anliegen der Gemeinwesenorientierung
Das Ziel der Gemeinwesenorientierung ist die nachhaltige Verbesserung der Lebenssituation
verschiedener Menschengruppen und der materiellen Situation in Stadtteilen. Hierbei
erreicht man Teilhabe am ökonomischen, politischen, sozialen sowie kulturellen Leben
durch Selbstorganisation und Selbsthilfekräfte (kollektives Empowerment) [6]. Das Handeln wird auf aktuellen sozialen und im Gesundheitswesen auftretenden Herausforderungen
(zum Beispiel demografischer Wandel, soziale Ungleichheit) aufgebaut. Es besteht somit
aus den Betätigungs- und Teilnahmebedürfnissen einer Community, um gesundheitliche
Chancengleichheit sicherzustellen [7].
Gemeinsame Zielsetzungen
Die Verbesserung der Gesundheit ist nicht nur ein Ziel der Gesundheitsförderung, sondern
auch ein mögliches Anliegen der gemeinwesenorientierten Ergotherapie. Da soziale Teilhabe
ein wesentlicher Faktor für Gesundheit ist, wirken gemeinwesenorientierte Projekte
auch auf gesundheitlicher Ebene. Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung
erwähnt die Gemeinwesenorientierung als eine Perspektive der Gesundheitsförderung
[2]. Denn Gemeinwesenorientierung geht davon aus, dass in der örtlichen Umgebung eines
Menschen sowohl seine wesentlichen Belastungsfaktoren als auch die wichtigsten Unterstützungsmöglichkeiten
zu finden sind [8]. Diese Annahme korreliert mit dem Setting-Ansatz der Gesundheitsförderung: In der
Lebenswelt werden die Bedingungen erfasst, unter denen Menschen spielen, lernen, arbeiten
und wohnen. Sie nehmen wesentlichen Einfluss auf ein gesundes Leben [9]. Auch der DVE-Projektgruppe „Gemeinwesenorientierte Ergotherapie“ zufolge versteht
sich die gemeinwesenorientierte Ergotherapie als Beitrag zur Gesundheitsförderung,
da zentrale Grundüberzeugungen und Ansätze übereinstimmen. Dabei sind die Anliegen
der Inklusion und Teilhabe ebenso bedeutsam [10].
Gemeinwesenorientierung ist eine Perspektive der Gesundheitsförderung.
Für jeden Ansatz die passende Theorie
Für jeden Ansatz die passende Theorie
Mithilfe von Frameworks und Modellen lassen sich Gesundheitsförderung und gemeinwesenorientierte
Ergotherapie beleuchten: Sie regen dazu an, über das Betätigungsverhalten, dessen
Entstehung, die Ausführung und die Schwierigkeiten zu reflektieren, und setzen individuelle
Schwerpunkte [11]. So liegt der Fokus bei den von uns gewählten Modellen in der Gesundheitsförderung
darauf, welche Wirkung Betätigung und Kontextfaktoren auf die Gesundheit haben. In
der gemeinwesenorientierten Ergotherapie richtet sich der Blick auf die soziale Teilhabe
als Ergebnis.
Framework für die Gesundheitsförderung
Framework für die Gesundheitsförderung
In der Gesundheitsförderung besteht die Annahme, dass Betätigung eng mit Wohlbefinden
und Gesundheit verbunden ist. Dabei möchte man erreichen, dass Einzelpersonen und
Gruppen an für sie bedeutsamen Betätigungen teilnehmen können. Außerdem ist es das
Ziel, ihnen Betätigung zu erleichtern oder sie dabei zu unterstützen, neue Betätigungsmöglichkeiten
für sich zu finden und zu entwickeln [12].
Das Do-Live-Well-Framework (ERGOPRAXIS 11-12/18, S. 28) zeigt, welchen Einfluss alltägliche
Betätigungen auf Gesundheit und Wohlbefinden haben [13]. Kanadische Ergotherapeuten entwickelten es, um Individuen, Gruppen und Community
jeden Alters Möglichkeiten des guten Lebens und eine Auswahl an positiven Aktivitäten
aufzuzeigen, um gesund zu leben.
Framework für die Gemeinwesenorientierung
Framework für die Gemeinwesenorientierung
Als theoretische Basis in der Gemeinwesenorientierung dient beispielhaft das Framework
of Occupational Justice [14]. Gemeinwesenorientierte Ergotherapie geht davon aus, dass Betätigungsprobleme aus
Sicht der Betätigungsgerechtigkeit zu betrachten sind [15]. So soll jeder Mensch das Recht haben, die Betätigungen auszuführen, die in seinem
Fähigkeitsbereich liegen und die ihm wichtig sind. Das Framework zeigt auf, welche
Faktoren Betätigungsgerechtigkeit oder -ungerechtigkeit (Occupational Justice/Injustice)
beeinflussen (ERGOPRAXIS 2/18, S.10).
Finanzierung und Gesetzesgrundlagen
Finanzierung und Gesetzesgrundlagen
Das 2015 in Kraft getretene Präventionsgesetz regelt die Zusammenarbeit von Sozialversicherungsträgern,
Ländern und Kommunen sowie die Finanzierung gesundheitsförderlicher Angebote [2]. Möchte man ein gesundheitsförderliches Projekt anbieten, gibt es verschiedene Möglichkeiten
für finanzielle Unterstützung: staatliche Institutionen (zum Beispiel die Bundeszentrale
für gesundheitliche Aufklärung), öffentlich-rechtliche Körperschaften (wie Krankenkassen),
freie Träger (zum Beispiel der Olympische Sportbund) oder private Träger (Betriebe)
[16]. Die Art der Finanzierung ist immer davon abhängig, in welchem Bereich das Projekt
später stattfinden soll.
Beide Bereiche haben die Betätigung als Mittel und Zweck gemeinsam.
Die Finanzierung der gemeinwesenorientierten Ergotherapie gestaltet sich aufgrund
fehlender gesetzlicher Grundlagen individuell. Plant man ein Projekt mit gesundheitsförderlichen
Schwerpunkt, kann man es auch dem Präventionsgesetz und seinen Finanzierungsmöglichkeiten
zuordnen. Weitere Möglichkeiten bestehen zum Beispiel durch Förderungsprogramme wie
„Soziale Stadt“ [10]. Dabei handelt es sich um ein Städtebauförderungsprogramm des Bundes.
Das Projekt „Inklusives Skifahren“
Das Projekt „Inklusives Skifahren“
Wie zu Beginn beschrieben, betreute ich in einem inklusiven Projekt unter anderem
den 15-jährigen Alex, ein lebensbejahender Junge mit Trisomie 21. Ihm blieb lange
Zeit die Möglichkeit verwehrt, sich seinen Interessen entsprechend zu betätigen beziehungsweise
dem Anliegen der Eltern nach mehr Bewegung nachzugehen. Die Teilhabe am sozialen Leben
außerhalb der Förderschule war ihm lange nicht möglich. Alex‘ Eltern gaben den Anstoß
zum Projekt, da sie sich für ihren Sohn ein sportliches Hobby mit Gleichaltrigen wünschten.
Da ich zuvor schon als Skilehrerin bei einem Verein angestellt war, kam mir die Idee
eines Wintersportprojektes: Im Rahmen von „Inklusives Skifahren“ wollte ich Kindern
und Jugendlichen mit geistiger und/oder körperlicher Behinderung das Skifahren ermöglichen.
Darüber hinaus sollten sie dadurch Gesundheit und soziales Wohlbefinden erlangen.
Während des Projektes handelte ich sowohl nach den Prinzipien der Gesundheitsförderung
als auch der gemeinwesenorientierten Ergotherapie.
Ergotherapeutische Modelle als Grundlage
Ergotherapeutische Modelle als Grundlage
Die gesundheitsförderliche Zielsetzung bestand für Alex darin, den Prognosen bezüglich
seiner Gesundheit wie Herzerkrankungen entgegenzuwirken und sie zu verbessern beziehungsweise
zu erhalten. Innerhalb der Lebenswelten kann sich ein inklusives und gesundheitsförderliches
Angebot positiv auf die gesundheitlichen Bedingungen auswirken, da Möglichkeiten für
soziale Kontakte und Bewegung geschaffen werden ([ABB. 2], S. 18). Durch das Projekt beeinflussten wir seine mangelnde Bewegung [16].
ABB. 2 Die vier Teile des Do-Live-Well-Frameworks stehen miteinander in Verbindung und beschreiben,
was zur Betrachtung von Gesundheit und Wohlbefinden im Alltag gehört.
Aus Sicht der gemeinwesenorientierten Ergotherapie war das Ziel des Projektes, Kindern
und Jugendlichen mit einer geistigen und/oder körperlichen Behinderung die jährliche
Teilnahme am inklusiven Wintersportangebot zu ermöglichen.
Das Framework of Occupational Justice ([ABB. 3], s. 19) zeigt, dass Jugendliche mit geistiger Behinderung Betätigungseinschränkungen
erleben. Sie nehmen seltener an Freizeitsportarten teil, was den fehlenden und/oder
nicht an den Bedürfnissen von Jugendlichen mit geistiger Behinderung angepassten Angeboten
zuzuschreiben ist [18]. Auch Schwächen von persönlichen und individuellen Faktoren haben Einfluss auf die
Betätigungsausführung. Dieser Betätigungsungerechtigkeit kann man mithilfe von Kontextfaktoren
entgegenwirken. So nutzten wir meine ergotherapeutischen Kenntnisse, die Offenheit
der Skischule und die Unterstützung der Eltern, um ein angepasstes inklusives Wintersportangebot
anzubieten.
ABB. 3 Das Framework of Occupational Justice zeigt mit strukturellen Faktoren und Kontextfaktoren
auf, wie sich Occupational Injustice (Betätigungsungerechtigkeit) auswirkt.
Ergotherapeutische Vorgehensweise im Projekt
Ergotherapeutische Vorgehensweise im Projekt
Kernelement der Ergotherapie ist die Betätigung. In der Gesundheitsförderung und der
gemeinwesenorientierten Ergotherapie ist sie ebenfalls Mittel und Zweck [19], [20]. Daher nutzte ich im Projekt die Enablement Skills aus dem Canadian Model of Client-Centered
Enablement (CMCE) – allerdings auf unterschiedliche Art und Weise [21].
Beim gesundheitsförderlichen Vorgehen kann man sich am Projektmanagement-Tool „quint-essenz“
orientieren (www.quint-essenz.ch) [22]. Es bietet Qualitätskriterien für eine systematische Reflexion sowie praxisgerechte
Instrumente für die Planung, Durchführung und Evaluation von Projekten und Programmen.
ABB. 4 Das gemeinsame Skifahren ermöglichte es den Jugendlichen, soziale Teilhabe zu erfahren.
Abb.: diego cervo/adobe.stock.com (nachgestellte Situation)
Mithilfe des Occupation-Based Community Development Framework kann man ein standardisiertes
Vorgehen für ein gemeinwesenorientiertes Projekt umsetzen. Es wurde für die Ergotherapie
entwickelt, um durch Empowerment und Gruppenprozesse Betätigungsgerechtigkeit zu erlangen
[19].
Beide Ansätze können zu Beginn einer Intervention dazu verhelfen, ein Verständnis
für die Zielgruppe und den Kontext zu erlangen. Hierfür dienen fachliche Hintergründe
sowie die ergotherapeutischen Modelle und Frameworks, Praxiserfahrungen und die der
Zielgruppe als Fundament. Dies ermöglicht gleichermaßen einen Beziehungsaufbau mit
der Zielgruppe, in diesem Fall Alex und seinen Eltern, sowie der Wanderskischule,
den Skiliftbetreibern, Hüttenwirten, dem Skiverband usw. Ich koordinierte hierbei
den Rahmen für gemeinsame Reflexion und einen ständigen Dialog zwischen allen Beteiligten
[22]. Ich nahm aus Sicht der beiden Bereiche vorerst dieselbe aktive Rolle als Initiatorin
eines inklusiven Projektes ein.
Die ergotherapeutische Rolle
Die ergotherapeutische Rolle
Als Ergotherapeutin zeigte ich mögliche Umsetzungen sowie Stärken und Ressourcen aller
Beteiligten auf und nutzte so meine Kernkompetenz „Fürsprechen“. Ich achtete verstärkt
darauf, Möglichkeiten zu schaffen, dass Alex und seine Eltern ihre Perspektiven, Wünsche
und Entscheidungen im gesamten Prozess äußern können [11]. Somit übernahm ich in der gemeinwesenorientierten Ergotherapie wie auch in der
Gesundheitsförderung die Koordination. Das Zusammenarbeiten erfolgte verstärkt durch
alle Beteiligten. Ziel war es in der Gemeinwesenorientierung, dass sich durch Aktivierung
und Einbeziehung aller in allen Phasen das Projekt später selbst tragen kann und jeder
Beteiligte Befähigung erfährt. So nahm die Skischulleitung zum Beispiel Kontakt zum
Busunternehmen oder den Hüttenwirten auf und besprach mit diesen die allgemeinen Abläufe
des Mittagessens, der Abholstationen etc. Ich beteiligte Alex und seine Eltern, indem
ich sie dazu anregte, mit den Skilehrern in Kontakt zu treten und über deren Unsicherheiten,
Stärken und Wünsche zu sprechen. Nachdem ich mir ein umfassendes Gesamtbild mit den
entsprechenden Ressourcen gemacht hatte, ging es in die Projektplanung, Ziele und
Strategien wurden erstellt.
Zielsetzung im Projekt
Stellt man die Ziele der Gesundheitsförderung und der gemeinwesenorientierten Ergotherapie
hinsichtlich des Projektes einander gegenüber, fällt auf, dass das Hauptziel der gemeinwesenorientierten
Ergotherapie das Schaffen eines inklusiven Wintersportangebotes war ([TAB.]). Die Gesundheitsförderung bezieht jedoch zusätzlich die Stärkung der individuellen
gesundheitsförderlichen Lebensweise durch individuelle Stärkung der Handlungsfähigkeit
ein [24]. Somit setzte ich bei der Durchführung des Projektes die Kernkompetenzen Adaptieren,
Entwerfen/Konstruieren, aber auch Spezialisieren ein: Ich adaptierte unter anderem
die Zusammensetzung der Gruppen und passte die Skiausrüstung individuell an die Bedürfnisse
der Kursteilnehmer an. Dies geschah durch Verdickungen der Skistockgriffe oder durch
Verlängerungen der Skischulschnallen, um diese leichter schließen zu können.
TAB.
Vergleich der Ziele der Gesundheitsförderung und der gemeinwesenorientierten Ergotherapie
im Projekt „Inklusives Skifahren“
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Gesundheitsförderung
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Gemeinwesenorientierte Ergotherapie
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Engagement in körperlicher, für Alex bedeutungsvoller Freizeitbeschäftigung zur Aktivierung,
um somit die Balance zwischen Freizeit, Arbeit und Selbstversorgung herzustellen
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In der Gesundheitsförderung zeigt sich neben theoretischen Aspekten und Erläuterungen
der Maßnahmen und Lebensweisen (Ernährung, Balance zwischen Anstrengung und Pausen
etc.) anhand des Skifahrens, wie sich Sport positiv auf die Körperfunktionsebene auswirkt.
Hierbei nahm ich für den Projektzeitraum zusätzlich die Rolle der Skilehrerin ein.
In der Rolle der gemeinwesenorientierten Ergotherapeutin stellte ich die notwendigen
Anpassungen beim Skifahren durch die Beratung des Skilehrers sicher. Zusätzlich coachte
ich alle Beteiligten in Bezug auf gemeinschaftliche Aktivitäten, wie zum Beispiel
Einbezug der Zielgruppe in das Kursgeschehen und die Teilnahme an Mahlzeiten. Unter
dem gesundheitsförderlichen Aspekt nutzte ich die Ressource der schon bestehenden
Kooperation zwischen Skischule und Hüttenwirten, um diese über die Auswahl der Mahlzeiten
und die Bereitstellung von Ruheplätzen zu beraten.
Aus Sicht der gemeinwesenorientierten Ergotherapie war mit der Erarbeitung der individuellen
Anpassungen für die Zielgruppe die Hauptarbeit für mich als Ergotherapeutin beendet.
Das Ziel, ein inklusives Wintersportangebot zu gestalten, war erreicht. Im gesundheitsförderlichem
Rahmen bestand die Zusammenarbeit mit mir für den gesamten Projektzeitraum, in diesem
Fall für 3 Jahre. Zum Schluss eruierte ich die Erfahrungen und Auswirkungen der Interventionen
auf Grundlage der erstellten Dokumentation und Reflexion. Hierdurch kann beispielsweise
der weitere Bedarf oder die Effektivität des Vorgehens ermittelt werden [24].
In der Praxis gehen beide Bereiche fließend ineinander über.
Finanzierung des Projektes
Finanzierung des Projektes
Die Finanzierung des Projektes wurde durch verschiedene Standbeine sichergestellt.
Alex‘ Eltern meldeten mich als ehrenamtliche Betreuerin bei einem Verein für Menschen
mit Behinderung innerhalb des Wohnortes an. Dadurch erhielt ich eine Aufwandsentschädigung,
welche die Eltern finanziell entlastete. Ansonsten bezahlten sie die normalen Skischulgebühren,
die für alle Skischüler gelten. Von der Skischule bekam ich den normalen Tagessatz
als Gehalt.
Fließender Übergang
Das Projekt „Inklusives Skifahren“ ist abgeschlossen, da Alex und auch andere Kinder
mittlerweile alleine Ski fahren können. Die intensive Analyse hat gezeigt, dass Gesundheitsförderung
und Gemeinwesenorientierung in der Praxis nahtlos ineinander übergehen. Zu Beginn
des Projektes fanden überwiegend die Grundsätze der gemeinwesenorientierten Ergotherapie
Anwendung, da der Hauptaspekt die Teilhabe war. Im Verlauf wurden die Auswirkungen
des Skifahrens auf die Gesundheit zunehmend deutlich, weshalb auch der gesundheitsfördernde
Aspekt zunahm.
Zur Gesundheitsförderung gibt es im Vergleich zur Gemeinwesenorientierung mehr Leitfäden
und gesetzliche Vorgaben. Die Gemeinwesenorientierung hat noch wenig Struktur, da
staatliche Vorgaben und Aufgaben nicht klar beschrieben sind. Somit ist es schwieriger,
hierfür Fördermittel zu erhalten.
Die präzise Trennung der Bereiche ist nach wie vor ein komplexes Thema. Es gibt in
Deutschland immer mehr Modelle für beide Bereiche, die jedoch praktisch noch nicht
ausreichend erprobt und ausgereift sind. Die Ergotherapie entspricht im Sinne des
aktuellen Paradigmas den Grundsätzen beider Bereiche, denn Betätigung hat Auswirkung
auf die Gesundheit, wie von Wilcock beschrieben [25], und Handlungsfähigkeit kann Teilhabe ermöglichen.
