Leserbrief zu Ellies M. Aus der Gutachtenpraxis: Was ist eine Biopsie mit Inzision? Begutachtung der Kodierung im G-DRG-System in der HNO-Heilkunde. Laryngo-Rhino-Otol 2018; 97: 203–205

Der Beitrag des Kollegen Ellies vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Niedersachsen befasst sich mit der wichtigen Frage, wann Gewebeexzisionen aus pathologischen Befunden als Biopsien und wann als Exzisionen zu verschlüsseln sind. Dieser Punkt führt an zahlreichen HNO-Kliniken immer wieder zu Streitigkeiten mit den Kostenträgern. Leider tragen die Ausführungen von Herrn Ellies kaum zur Objektivierung des Sachverhaltes bei, da sie ausschließlich die bekannten Ansichten des MDK und damit der Kostenträger widerspiegeln. Dem mit der Materie weniger vertrauten Leser wird mit dem Beitrag aber suggeriert, dass hier eine neutrale Begutachtung der Fragestellung vorgenommen wurde. Dies ist jedoch nicht der Fall. Die Medizinischen Dienste stellen Gemeinschaftseinrichtungen der Kranken- und Pflegekassen dar und beraten diese mit ärztlichem Fachwissen – u. a. eben auch in Abrechnungsfragen. Der MDK-Gutachter steht damit – anders als ein Fachgutachter vor Gericht – nicht zwischen den Parteien, sondern vertritt die Seite der Kostenträger. Dieser Umstand stellt genau genommen sogar einen Interessenkonflikt dar, auf den man am Ende der Publikation auch noch einmal gesondert hätte hinweisen können.

Inhaltlich lässt sich der konkrete Sachverhalt durchaus auch anders bewerten. In dem zur Diskussion stehenden Fall wurden 1 Jahr nach Operation und Bestrahlung eines Mundbodenkarzinoms im Bereich der ehemaligen Primärlokalisation mehrere Gewebeexzisionen vorgenommen, um ein Tumorrezidiv auszuschließen. Zur Kodierung der Prozedur hat die Klinik den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 5–273.3 (Exzision, lokal, Mundboden) verwendet. Der MDK urteilt in seinem Gutachten, dass diese Kodierung nicht sachgerecht sei, da im Operationsbericht nicht die „Durchführung einer Exzision mit dem Ziel einer vollständigen Entfernung des Befundes“ beschrieben worden wäre. Dieser Argumentation lässt sich nicht ohne Weiteres folgen. Es ist im OPS-Katalog des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) nirgendwo vermerkt, dass Exzisionen – gleich welcher Lokalisation – dieses Ziel verfolgen müssen. Dies wäre auch unsinnig, da partielle Exzisionen bei diversen Erkrankungen sogar die adäquate Therapie darstellen. In diesem Zusammenhang seien beispielsweise Marsupialisationen von Zelen und Zysten im Kehlkopf oder im Mundboden genannt, die unstrittig mit den entsprechenden Exzisionskodes verschlüsselt werden dürfen. Die Legende zur Kodegruppe 5–273 beschreibt im Übrigen auch nur die ‚Inzision, Exzision und Destruktion in der Mundhöhle‘ und nicht die Entfernung erkrankten Gewebes, wie es bei Exzisionen anderer Lokalisationen der Fall ist. Im Grunde erübrigt sich hier sogar die Frage nach der vollständigen Entfernung eines Befundes. Die Voraussetzungen für den OPS 5–273.3 sind daher dann als erfüllt anzusehen, wenn eine chirurgische Exzision von Gewebe, d. h. mit der Schere oder dem Skalpell, vorgenommen wurde.

Auch das zweite Argument des MDK, der Eingriff diente der Diagnosesicherung und entspräche daher einer Biopsie, die mit dem OPS 1–420.6 zu verschlüsseln sei, ist nicht unbedingt stichhaltig. Der diagnostische Charakter steht zwar außer Frage, dies bedeutet jedoch nicht, dass die Prozedur zwingend nach Kapitel 1 des OPS-Katalogs (‚Diagnostische Maßnahmen‘) zu verschlüsseln ist. Auch im Kapitel 5 (‚Operationen‘) ist eine Vielzahl von Eingriffen gelistet, deren Intention ebenfalls rein diagnostischer Natur ist. Hierzu gehören bspw. die explorative Thorakotomie (5–340.1), die Sentinel-Lymphonodektomie (z. B. 5–401.01), die Staging-Laparoskopie (5–401.b) oder auch die endoskopische Exzisionsbiopsie (!) des Ovars (5–651.82).

Entscheidend für die OPS-Kodierung ist daher vielmehr die Frage, was für eine Maßnahme (unabhängig von der Zielsetzung) durchgeführt wurde. Die in der Legende zu den Ziffern 1–40…1–49 (Biopsie ohne Inzision) beschriebenen Verfahren umfassen ausschließlich nicht chirurgische Techniken der Gewebeentnahme, die den Einsatz von Stanzen, Nadeln, Zängelchen oder Saugapparaturen beinhalten. Solche Biopsien erlauben lediglich die Beurteilung oberflächlicher Schleimhautveränderungen und mögen zur Diagnostik eines an der Oberfläche sichtbaren Tumors geeignet sein. Im vorliegenden Fall war es aber medizinisch sinnvoll und notwendig, das Gewebe tief zu exzidieren, um auch ein mögliches Tumorrezidiv im submukösen Narbengewebe diagnostizieren zu können. Der hierfür erforderliche Eingriff ist damit eindeutig eine chirurgische Exzision am Mundboden, die mit der OPS 5–273.3 adäquat zur Abbildung kommt.

Abschließend sei noch darauf hingewiesen, dass eine Exzision am Mundboden keinen endoskopischen Eingriff darstellt. Man blickt dabei zwar in die Mundhöhle hinein, was der wörtlichen Übersetzung des griechischen Herkunftswortes entsprechen mag, die Endoskopie im medizinischen Sinne beinhaltet jedoch stets die Verwendung eines Endoskops, also eines optischen Hilfsmittels. Da dies in der Mundhöhle üblicherweise nicht der Fall ist, sollte man auch nicht von einer endoskopischen Gewebeentnahme sprechen.

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