Schlüsselwörter
Frakturbehandlung beim Kind - Prinzipien - Korrekturpotenzial
Key words
fracture treatment in the child - principle - correction potential
Einleitung
Warum sollten bei Kindern andere Behandlungsprinzipien gelten als beim Erwachsenen?
Der viel zitierte Satz, dass „Kinder keine kleinen Erwachsenen sind“ hat seine Berechtigung
aus den unterschiedlichsten Gründen. Kinder haben häufiger Frakturen als Erwachsene,
sie sind meist schlechter in der Lage, Risiken adäquat einzuschätzen. Zudem sind Charakteristika
des wachsenden Knochens wie hohe Flexibilität und geringere Stabilität zu berücksichtigen,
die zu einer höheren Inzidenz an knöchernen Verletzungen führen.
Die besonderen Eigenschaften der Frakturheilung am wachsenden Skelett sind bekannt
[1], [8], [14]. Das Skelett stellt ein vom Alter abhängiges, dynamisch wachsendes Organ dar mit
der Fähigkeit, schnell knöcherne Verletzungen zu heilen, mit einer hohen Toleranz
gegenüber Weichteilverletzung, geringen Immobilitätsschäden und der altersabhängigen
Korrekturfähigkeit für posttraumatische Fehlstellungen [1], [8]. Für eine kindgerechte Frakturbehandlung bedarf es spezieller Kenntnisse der Wachstumseigenschaften
gesunder und verletzter Knochen sowie der Röntgenanatomie in den Altersgruppen.
Das Wissen über die Wachstumsphänomene und die Chance zur spontanen Korrektur sollte
in den Behandlungsalgorithmus einbezogen werden.
Im Einzelnen soll hier auf den Unfallhergang, Diagnostik, Klassifikation, Wachstumsprognose,
Spontankorrekturpotenzial und Therapieoptionen eingegangen werden.
Unfallhergang
Im ersten Schritt sollte geklärte werden, ob ein adäquates Ereignis mit entsprechendem
Unfallmechanismus zur Fraktur geführt hat. Die Abgrenzung zwischen adäquat und inadäquat
kann durchaus schwierig sein, denn hier spielt das Alter bereits eine große Rolle.
Kleinkinder können durch ein bloßes Hinfallen bereits eine Fraktur der Tibia erleiden
im Sinne einer „Toddler“-Fraktur, Kinder unter dem 6. Lebensjahr können durch Bagatellstürze
traumatische Hüftluxationen erleiden oder Bagatellbelastungen können bei Kindern unter
dem 10. Lebensjahr zu Kalkaneusfrakturen führen ([Abb. 1]). Die Beurteilung des Unfallherganges und des Unfallmechanismus kann Aufschluss
und Hinweise geben über mögliche Knochenveränderungen bzw. andere Verletzungsursachen
(Osteogenesis imperfecta, pathologische Fraktur, Kindesmisshandlung). Im Kindes- und
Jugendalter können Knochenläsionen wie juvenile Knochenzysten, fibröse Dysplasien
und andere Läsionen sich erstmalig mit einem Knochenbruch manifestieren ([Abb. 2]). Die Dunkelziffer von primär nicht festgestellten Frakturen kann sehr hoch sein,
z. B. Kuboidfrakturen oder Kalkaneusfrakturen. Aufgrund einer nur sehr geringen Weichteilschwellung
und häufig unbedeutendem Unfallmechanismus werden diese in bis zu 50% nicht erkannt
[1].
Abb. 1 Zehnjähriges Mädchen mit Bagatellstauchungstrauma und geringer Schwellung des Rückfußes.
Radiologisch kein Hinweis für eine Kalkaneusfraktur. Im NMR-Bild extraartikuläre nicht
dislozierte Kalkaneusfraktur.
Besonderes Augenmerk besteht bei zeitlicher Verzögerung zwischen Verletzungszeitpunkt
und Vorstellung beim Arzt, wechselnden, unklaren oder widersprüchlichen Erklärungen
zur Verletzungsursache, wenn der beschriebene Verletzungsmechanismus in keiner Weise
zur Verletzung passt oder bei Schaftfrakturen bei Säuglingen, die noch nicht laufen
können. Hier muss zwingend an eine Kindesmisshandlung gedacht werden. Dabei sind typische
Verletzungsmuster eine Vielzahl unterschiedlicher Läsionen in unterschiedlichem Heilungsstadium,
atypische Lokalisationen und Verletzungen in unterschiedlichen Körperregionen [5], [11].
Abb. 2 Sechsjähriger Junge mit pathologischer subtrochantärer Femurfraktur ohne adäquates
Trauma. Bis zu diesen Bruch keine Beschwerden an der Hüfte gehabt.
Untersuchung und Diagnostik
Untersuchung und Diagnostik
Besonders bei Erstkontakt sollte sich die klinische Untersuchung zunächst auf die
visuelle und verbale Kontaktaufnahme beschränken, die Inspektion gibt bereits deutliche
Hinweise, wo das Kind seine Verletzung haben könnte. Die Untersuchung nach primären
Frakturzeichen wie Knochenkrepitation oder abnorme Beweglichkeit sollte primär unterbleiben,
sie fügt dem Kind unnötige Schmerzen zu. Nach einer Bildgebung ohne richtungsweisenden
Befund kann eine Wiederholung sinnvoll sein, um dann die weitere Diagnostik zielgerichteter
durchführen zu können.
Die Interpretation des Röntgenbildes kann durchaus schwierig sein. Durch das Wachstum
ändern sich auf den konventionellen Röntgenbildern die knöchernen Strukturen ständig.
Die Knochenkerne kommen zu unterschiedlichen Zeitpunkten und verschmelzen dann, insbesondere
am Ellenbogen, bzw. es existiert eine Vielzahl an akzessorischen Kernen, was die Beurteilung
erheblich erschwert.
Bei Frakturen muss der neurologische Status und Gefäßstatus untersucht und dokumentiert
werden. Es kann beim Kind durchaus schwierig sein, einen neurologischen Status zu
erheben, mitunter braucht es Geduld und Zeit. Postoperative neurologische Defizite
sind insbesondere dann eine besondere Herausforderung, wenn bei der primären Untersuchung
neurologische Defizite nicht ausgeschlossen wurden, wie z. B. bei suprakondylären
Frakturen.
In der Kindertraumatologie kommen die Sonografie, das konventionelle Röntgen, Computertomografie
und Magnetresonanztomografie zum Einsatz [1], [8], [14]. Nach wie vor stellt aber das konventionelle Röntgen das Hauptdiagnostikum dar.
Prinzipiell sollten Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen mit Abbildung der angrenzenden Gelenke
angefertigt werden, ist jedoch in einer Ebene die Indikation zur Operation gestellt
worden, sollte auf die 2. Ebene verzichtet werden ([Abb. 3]). Ein Verzicht auf die Darstellung des Ellenbogengelenkes bei einer Ulna- oder Unterarmfraktur
kann dazu führen, dass die offensichtliche Ulnaschaftfraktur gesehen und behandelt
wird, aber der luxierte Radiuskopf nicht zur Darstellung kommt und damit übersehen
wird. Damit nimmt eine mögliche Prognose dieser übersehenen Monteggia-Läsion ihren
unheilvollen Lauf. Die Sonografie hat ihren Stellenwert bei Strukturen, die noch knorpelig
angelegt sind, wie z. B. der Radiuskopf, und es können mit ihrer Hilfe zuverlässig
Wulst- und Stauchungsfrakturen diagnostiziert werden. Computertomografie und Magnetresonanztomografie
(NMR) haben in der Akutdiagnostik an den Extremitäten einen untergeordneten Stellenwert,
nicht so bei der Diagnostik von Wirbelsäulenverletzungen. Auch bei Gelenkläsionen,
insbesondere am Kniegelenk, hat das NMR eine zunehmende Bedeutung. Wenn keine Fraktur
erkennbar ist, so kann das NMR ligamentäre Verletzungen wie vordere Kreuzbandrupturen
oder bei Patellaluxationen Begleitverletzungen wie osteochondrale Flakes nachweisen.
Abb. 3 Grob dislozierte suprakondyläre Humerusfraktur Typ IV nach AO. Indikation zur Operation
ist eindeutig gegeben, weitere Röntgenaufnahmen führen zu Beschwerden ohne Änderung
der Indikation.
Wachstumsphänomene, Spontankorrektur und Wachstumsstörungen
Wachstumsphänomene, Spontankorrektur und Wachstumsstörungen
Die Entstehung von Knochenwachstum ist bekannt [1], [8], [14]. Das Dickenwachstum findet durch periostalen Knochenanbau und gleichzeitigen endostalen
Knochenabbau statt. Der Knochen folgt dabei dem von Roux formulierten Gesetz: mit
einem Minimum an Material ein Optimum an Belastbarkeit zu erreichen. Für das Längenwachstum
ist die Wachstumsfuge in unterschiedlichem Ausmaß, je nach Lokalisation und Alter,
verantwortlich ([Abb. 4]). Die regionale spontane Korrektur von posttraumatischen Fehlstellungen ist abhängig
von der Wachstumsbeteiligung der angrenzenden Fuge an der Gesamtlänge des Knochens.
Im Bereich der oberen Extremität ist die Wachstumsbeteiligung an der proximalen Humerusepiphyse
und an der distalen Radiusepiphyse mit ca. 80% für die Gesamtlänge verantwortlich
[1], [8], [14]. Im Bereich der unteren Extremität erfolgt anteilsmäßig das größte Längenwachstum
um das Kniegelenk herum mit der distalen Femurepiphyse bzw. der proximalen Tibiaepiphyse
von ca. 60%. Achsknicke an diesen hochprozentigen Wachstumsfugen werden erheblich
besser korrigiert als bei niedrigprozentigen.
Abb. 4 An den Enden der 4 langen Röhrenknochen ist je eine Epiphysenfuge. Der Anteil der
einzelnen Fugen am Längenwachstum der einzelnen Röhrenknochen ist sehr unterschiedlich.
Die Spontankorrektur ist jedoch auch von der funktionellen Beanspruchung abhängig,
so werden Achsabweichungen in der Hauptbewegungsrichtung positiv beeinflusst [1].
Die spontanen Korrekturmechanismen von Achsabweichung und Seit-zu-Seit-Verschiebung
kann der Knochen durch Knochenabbau auf der Zugseite und Knochenanbau auf der Druckseite
remodellieren. Inwieweit sich die physiologischen Rotationsvorgänge auf einen Rotationsfehler
auswirken, ist nicht abschließend beurteilbar, wenn, dann laufen sie ungezielt ab.
Die Spontankorrekturpotenz und das Risiko für Wachstumsstörungen treten nur bei ausreichend
verbleibender Zeit für das Restwachstum auf und hängen ab von: Alter, Entwicklungsstadium,
Geschlecht, Dislokationsrichtung- und -ausmaß [1], [8], [14].
Bei der Planung der Behandlungsstrategie muss abgeschätzt werden, ob man das Potenzial
der Wachstumsfuge in die Therapie mit einbaut. Eine hochpotente Fuge erhöht das Potenzial
zur Spontankorrektur posttraumatischer Fehlstellungen, aber gleichermaßen auch die
Anfälligkeit gegenüber Wachstumsstörungen. Wird eine Fehlstellung kalkuliert belassen,
so müssen besondere Kenntnisse zur Abschätzung der Remodellierung vorliegen.
Behandlungsprinzipien
In der Primärversorgung des verletzten Kindes sollte das erste Therapieziel die Schmerzfreiheit
sein. Noch vor Beginn von diagnostischen Maßnahmen sollte nach der Inspektion eine
provisorische Ruhigstellung durchgeführt und bei Bedarf mit Analgetika kombiniert
werden. Nach der Diagnostik muss festgelegt werden, welcher Behandlungsstrategie man
folgt. Ungeplante Verfahrenswechsel und Wiederholungseingriffe sollten möglichst unterbleiben,
außer, sie werden gezielt in die Therapiestrategie mit eingeplant. Schmerzhafte Manipulationen
wie Reposition, Redression und redressierende Verbände sollten in einer adäquaten
Analgosedierung oder Narkose durchgeführt werden. Liegt jedoch ein Kind in Narkose,
sollte eine definitive Versorgung angestrebt werden. Problematisch ist diese Philosophie,
da bei Kleinkindern und jüngeren Kindern dann eventuell eine Ostosynthese erfolgt,
nur um einen Korrekturverlust zu vermeiden, was einem „Overtreatment“ entsprechen
kann. Dabei muss berücksichtigt werden, dass sich ein Korrekturverlust bei einem Kleinkind
durch die Remodellierung ohne operative Korrektur vollständig zurückbilden kann.
In einzelnen Fällen führt diese Strategie der sofortigen definitiven Versorgung zu
einer operativen Versorgung mit bedeutenden Komplikationen wie verzögerter Knochenbruchheilung
bis hin zu Pseudarthrosen ([Abb. 5]), Infektverläufen und Osteomyelitis, was bei einer konservativen Behandlung so gut
wie nicht auftreten würde [13].
Abb. 5 a, b Siebenjähriger Junge nach offener Reposition und perkutaner K-Draht-Osteosynthese
einer distalen Radiusfraktur. Nach 4 Monaten noch keine ausreichende knöcherne Konsolidierung
und drohende Pseudarthrose.
Therapiemethoden
An Therapieoptionen stehen konservative und operative Verfahren zur Verfügung. Die
Behandlungsstrategie hängt vom Alter, Ausmaß der Frakturdislokation und der Stabilität,
der Frakturlokalisation und dem bestehenden Weichteilschaden ab.
In den kommenden folgenden Beiträgen wird gesondert auf die jeweiligen Frakturen an
den Extremitäten eingegangen. Von daher ist es nicht das Ziel, in diesem Beitrag spezielle
Fragestellungen vorwegzunehmen.
Vorweggenommen werden soll, dass es in der Kinder- und Jugendtraumatologie in den
letzten 20 Jahren zu einer massiven Erweiterung der operativen Indikationen gekommen
ist. Insbesondere hat die elastische stabile intramedulläre Nagelung (ESIN) quasi
zu einer „Revolution“ in der Versorgung von Schaftfrakturen geführt [2], [7], [9]. Allerdings hat diese Technik durch ihre sehr guten Ergebnisse auch dazu geführt,
dass die Fähigkeiten der Kliniken zur konservativen Behandlung abgenommen haben. Die
Grenzen und Komplikationsmöglichkeiten der ESIN sind zwischenzeitlich bekannt [3], [10], [12]. Unter anderem kam es zu einer Ausweitung der Operationsindikationen auf Frakturen,
z. B. Oberschenkelschaftfrakturen ([Abb. 6]) bei Kleinkindern, die konservativ sehr gut behandelbar sind [4].
Abb. 6 a-d 3-jähriger Junge mit Oberschenkelspiralfraktur. Versorgung mittels Beckenbeingips
für 3 Wochen. Nach 3 Wochen gute Kallusbildung mit Verkürzung um ca.1,5 cm. Bei der
Verlaufskontrolle 14 Monate später zeigte sich ein um wenige Millimeter größeres Femur.
Im Allgemeinen werden undislozierte oder akzeptabel dislozierte Frakturen konservativ
behandelt [6]. Zur lokalisations- und altersabhängig akzeptablen Dislokation sei auf die Literatur
verwiesen [1], [6], [8], [14]. Akzeptabel ist die konservative Therapie dann, wenn eine verbliebene Dislokation
durch das weitere Wachstum remodelliert werden kann und hieraus kein Bewegungsdefizit
entsteht. Man muss sich aber bewusst darüber sein, dass gewisse Fehlstellungen zwar
vollständig remodellieren, aber ein Bewegungsdefizit verbleibt, z. B. können Unterarmschaftfrakturen
in einer Fehlstellung vollständig remodellieren, das Unterarmumwendbewegungsdefizit
kann aber verbleiben.
Die konservative Therapie von Frakturen bedarf der gleichen Hingabe und des gleichen
Aufwandes wie eine operative Therapie, um ebenfalls ein gutes Ergebnis zu erzielen.
Von der Redression bis hin zum retendierenden Verband muss auch hier die Therapiekette
angepasst werden.
Ist eine Reposition notwendig, muss durch eine redressierende Ruhigstellung versucht
werden, eine Redislokation zu verhindern. Wenn dies allein durch eine Immobilisation
nicht möglich ist, dann muss über eine operative Stabilisierung nachgedacht werden,
hier kommt es wieder besonders auf das Alter an.
Folgende Osteosynthesen kommen zur Anwendung, die stark von der Frakturlokalisation
abhängig sind: Bei dislozierten epiphysären Frakturen kommen offene oder geschlossene
Repositionen zur Anwendung [1], [8]. Das Ziel bei Gelenkfrakturen sollte es sein, die Gelenkflächen stufenlos zu readaptieren.
Die Gelenkflächenrekonstruktion kann durch Kirschner-Drähte oder Kompressionsschrauben
durchgeführt werden. Platten eignen sich nur begrenzt dazu, sie würden zu einer Epiphyseodese
führen. Plattenosteosynthesen können dann sinnvoll sein, wenn die Wachstumsfuge kurz
vor dem Verschließen ist, z. B. bei einer intraartikulären Tuberositas-tibiae-Fraktur
mit weit vorgeschrittenem Wachstumsfugenverschluss. Unter arthroskopischer Repositionskontrolle
können auch Gelenkfrakturen stufenlos versorgt werden.
Metaphysäre Frakturen sind meist gut geschlossen reponierbar, aber häufig nicht redressierbar,
sodass oft eine Fixation erforderlich wird. Diese kann mit Kirschner-Drähten oder
Schrauben stabilisiert werden. Häufig bedarf es noch einer zusätzlichen Ruhigstellung.
Eine intramedulläre Schienung kann hier ebenfalls erfolgreich sein, das Wirkungsprinzip
entspricht jedoch dann nicht mehr der elastisch stabilen intramedullären Nagelung
(ESIN). Plattenosteosynthesen im Bereich der Metaphyse bei Kindern sind eine Seltenheit
und kommen eher bei Jugendlichen zur Anwendung. Diaphysäre Frakturen werden in Abhängigkeit
vom gebrochenen Knochen sehr unterschiedlich versorgt. Die ESIN hat die Versorgung
der Schaftfrakturen revolutionär verändert [2], [7], [9], [10]. Hier gibt es sehr gute Indikationen und auch solche, in denen diese Technik an
ihre Grenzen gebracht wird und dann zu fraglichen Ergebnissen kommt [10]. Wir möchten hier die Versorgung nicht weiter vertiefen, dies wird in den folgenden
Beiträgen noch spezieller beleuchtet werden. Plattenosteosynthesen werden nur in wenigen
Fällen als durchgeschobene Platten, z. B. bei gelenknahen Frakturen bei Adoleszenten,
angewendet. Der Einsatz von Verriegelungsnägeln wird im Wesentlichen bei diaphysären
Frakturen bei Jugendlichen vor dem Wachstumsabschluss oder z. B. bei Kindern über
50 kg am Oberschenkel eingesetzt.
Postoperative Röntgenkontrollen sollten auf ein Minimum reduziert werden.
Die Metallentfernung sollte, insbesondere bei der ESIN, nicht zu früh durchgeführt
werden, um nicht Refrakturen zu provozieren.
