Rhinoplastik

Spitzenrotationstechnik

Die Kranialrotation des Nasenspitzenkomplexes (Flügelknorpel, Kolumella und Nasenbasis) spielt bei einer Vielzahl von Rhinoplastiken eine entscheidende Rolle, während bei anderen diese Kranialrotation möglichst vermieden werden sollte. Das geplante Ausmaß der Spitzenrotation hängt von einer Reihe von Faktoren ab, so z. B.:

• Nasenlänge,

• Länge des Gesichts,

• Größe des Patienten,

• Länge der Oberlippe,

• der Symmetrie und den Proportionen des Gesichts,

• den ästhetischen Wünschen des Patienten,

• der ästhetischen Beurteilungsfähigkeit des Operateurs.

Die Unterscheidung der beiden Begriffe Spitzenrotation und -projektion ist enorm wichtig. Während einige Spitzenrotationstechniken gleichzeitig zu einer erwünschten Erhöhung der Spitzenprojektion führen können, ist das Gegenteil aber nicht der Fall. Spitzenrotation und -projektion sind komplementär, ergänzen sich und stehen bei jedem Patienten stetig zueinander in Beziehung.

Die große Mehrzahl der Spitzenrotationstechniken kann in einer Übersicht zusammengefaßt werden, die drei Vorgehensweisen mit Erhalt eines intakten, kompletten Flügelknorpelstreifens ([ Abb. 1 ]) und drei weitere mit unterbrochenem Flügelknorpel ([ Abb. 2 ]) umfaßt.

Abb. 1

Abb. 2

Die Volumenreduktion der Flügelknorpel führt, je nach Umfang der indizierten oder erwünschten Knorpelentfernung, zu einem Gewebedefizit geringen, mittleren oder größeren Ausmaßes. Durch eine geringe Volumenreduktion allein kommt es keinesfalls zu einer Kranialrotation (da der komplette Flügelknorpel dazu neigt, der Kranialrotation zu widerstehen), jedoch führt der größere Gewebeverlust nach maximaler Volumenreduktion zu einer leicht verstärkten Kranialrotation ([ Abb. 1 ]). Wenn also Techniken mit Erhalt eines kompletten Streifens gewählt werden und dennoch eine kräftige Spitzenrotation geplant ist, hängt diese von zusätzlich anzuwendenden Rotationstechniken ab. Diese umfassen ([ Abb. 3 ]):

• Verkürzung des kaudalen Nasenseptums,

• Reduktion eines übermäßig ausgebildeten kaudalen, oberen Seitenknorpels,

• hohe Septumtransfixion mit Keilexzision aus dem Septum,

• Reduktion übermäßig konvexer medialer Crura,

• Knorpelstützen,

• auffüllende Knorpeltransplantate.

Abb. 3

Die Techniken mit unterbrochenem Knorpelstreifen bei gleichzeitiger Volumenreduktion eines zu großen Flügelknorpels scheinen zu einer deutlicheren Kranialrotation des Spitzenkomplexes zu führen, was durch den Narbenzug begünstigt wird, der auf die durchtrennten und deshalb weniger widerstandsfähigen Flügelknorpelsegmente ungehindert einwirken kann.

Mediale Unterbrechungstechniken führen vorhersagbar zu einer gewissen Spitzenrotation ([ Abb. 4 ]). Sie sind jedoch fast ausschließlich Patienten vorbehalten, die eine dickere Haut und festere Stützstrukturen haben, um die Gefahr einer asymmetrisch verlaufenden Heilung beziehungsweise einer unnatürlich aussehenden Nasenspitze gering zu halten. Laterale Unterbrechungstechniken mit dem Ziel der Kranialrotation der Nasenspitze sind bei Patienten indiziert, deren Anatomie und Aussehen des Nasendomes (d. h. der Verbindung zwischen lateralem und medialem Schenkel) ästhetisch befriedigend ist ([ Abb. 5 ]). Die laterale Unterbrechung ermöglicht es dem reduzierten Flügelknorpel, durch die Narbenzüge während der Heilung sanft nach oben gezogen zu werden. Da die trennenden Inzisionen des Flügelknorpels jedoch mehr lateral und damit tiefer im Bindegewebe der seitlichen Nasenspitze liegen, werden sichtbare Einkerbungen und gequetscht erscheinende Nasenspitzen bzw. Asymmetrien verhindert.

Abb. 4

Abb. 5

Maximale Rotation wird auf eine sichere Weise erzielt, indem die Unterbrechung des lateralen Flügelknorpelstreifens mit einer ebenfalls lateral liegenden dosierten, dreieckigen Exzision von Knorpel kombiniert wird und anschließend die durchtrennten Knorpel zur Stabilisierung mit feinen Nähten adaptiert werden ([ Abb. 6 ]). Das Ausmaß der so erzielten Rotation kann der Operateur bestimmen. Zudem werden die meisten der unerwünschten Nebeneffekte der Technik mit Durchtrennung des Flügelknorpels verhindert, wobei die Stellung der Flügelknorpel auf eine vorhersagbare Weise langfristig verändert wird. Die Nahtfixation hilft dabei, den Verlust an Spitzenunterstützung zu verringern, der diesen Techniken innewohnt. Bei Patienten mit dünner Haut und feinerer Knorpelstruktur empfiehlt sich diese Methode ganz besonders.

Abb. 6