CC BY-NC-ND 4.0 · Rev Bras Ortop (Sao Paulo) 2019; 54(01): 104-108
DOI: 10.1016/j.rboe.2017.07.009
Technical Note | Nota Técnica
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Thieme Revnter Publicações Ltda Rio de Janeiro, Brazil

Técnica radiográfica de estresse em varo bilateral simultâneo[*]

Article in several languages: português | English
Felipe Moreira Borges
1  Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
,
Jacqueline Vieira de Castro
1  Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
,
Nicholas Kennedy
2  Steadman Philippon Research Institute, Vail, Estados Unidos
,
Marcio Balbinotti Ferrari
1  Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
,
1  Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
› Author Affiliations
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Address for correspondence

Joao Luiz Ellera Gomes
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Porto Alegre, RS
Brasil   

Publication History

11 July 2017

27 July 2017

Publication Date:
01 March 2019 (online)

 

Resumo

As radiografias de estresse em varo são descritas como uma técnica efetiva e econômica de diagnóstico e tomada de decisão em lesões laterais do joelho, tanto no contexto agudo quanto crônico. A abertura do compartimento lateral varia de acordo com o número de estruturas danificadas, ajudando a diferenciar lesões isoladas do ligamento colateral fibular das lesões do canto posterolateral de grau III. A técnica convencional exige que o médico ou outro profissional de saúde aplique estresse em varo manual ao obter a radiografia em um joelho de cada vez. O presente estudo teve como objetivo descrever, em detalhes, o método preferido dos autores para avaliar a abertura do compartimento lateral em ambos os joelhos simultaneamente, o que também evita a necessidade da presença do examinador na sala de imagem.


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Introdução

O canto posterolateral é uma importante estrutura ligamentar do joelho para estabilidade da articulação, pois impede a translação posterior e a rotação em varo/externa.[1] As lesões neste complexo ligamentar do joelho eram consideradas raras, mas um entendimento melhor da anatomia e os melhores recursos diagnósticos sugerem que sua incidência real seja maior.[2] Um estudo prospectivo estima sua presença em 16% de todas as lesões nos ligamentos do joelho, e em 9,1% de todas as lesões agudas do joelho com hemartrose.[3] Devido às consequências graves das lesões não tratadas, o diagnóstico e o tratamento correto destas lesões ligamentares são importantíssimos para evitar sequelas futuras. O exame físico meticuloso combinado às técnicas de imagem é essencial para o diagnóstico correto destas lesões. O objetivo da presente nota técnica é descrever em detalhes nossa técnica radiográfica preferida de estresse em varo para avaliação destas lesões.


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Técnica

Após o exame físico do joelho, os pacientes que seriam beneficiados pelas radiografias de estresse em varo são escolhidos. O paciente é levado para a sala de radiografia e colocado em decúbito dorsal. A seguir, o paciente deve estender os membros e juntar os joelhos e tornozelos. Os dois membros devem ficar relaxados. Uma fita de Velcro é usada no sítio supramaleolar para manter o contato entre os dois maléolos mediais ([Fig. 1]). Neste período, é importante verificar se a posição anatômica dos membros está correta, assegurando que as duas patelas estejam perpendiculares à mesa radiográfica. A seguir, a atenção é voltada para o joelho.

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Fig. 1 O paciente é colocado em decúbito dorsal na mesa radiográfica e estende os joelhos. Os tornozelos e as coxas dos dois membros devem ficar em contato. A seguir, uma fita de Velcro (seta amarela) é usada à altura supramaleolar para manter o contato entre os maléolos mediais.

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Posicionamento do triângulo de espuma

Após a colocação da fita de Velcro em volta dos tornozelos, à altura supramaleolar, o triângulo de espuma ([Fig. 2]) é usado para aplicação do estresse em varo no joelho. Assegurando o posicionamento correto dos membros, o triângulo de espuma (feito de etileno acetato de vinila) é gentilmente colocado entre os joelhos que estavam bem próximos. O aspecto menor da espuma (ponta) fica em direção proximal, enquanto a base do triângulo continua à altura da tuberosidade tibial. O médico deve assegurar que os maléolos mediais estejam em contato, e que a fita de Velcro não mude a posição. Ao inserir a espuma entre as coxas, os membros tendem a abduzir; no entanto, a fita de Velcro colocada em volta dos tornozelos evita o deslocamento dos membros. O vetor resultante é um estresse em varo realizado de maneira simultânea nos dois joelhos ([Fig. 3]). Este exame é capaz de detectar a lassidão lateral simultânea e bilateral em uma única radiografia ([Fig. 4]). Esta técnica pode ser realizada com o joelho em flexão ou extensão; neste último caso, a espuma é removida da fossa poplítea. Depois da realização de todas as etapas anteriores, o médico deve assegurar que as duas patelas estão à mesma altura. A seguir, o tubo radiográfico é colocado a 1 metro do cassete radiográfico, centralizado nas duas patelas, e a imagem é adquirida. As vantagens e desvantagens de nossa técnica são apresentadas na [Tabela 1], enquanto a [Tabela 2] mostra seus prós e contras.

Tabela 1

Vantagens

Desvantagens

Não requer outro profissional de saúde para aplicar a força de estresse

Mais estudos são necessários para confirmar a eficácia desta técnica

Reduz a necessidade de radiografias devido à avaliação dos dois joelhos ao mesmo tempo

Deve ser alterada em pacientes com imobilização/fixação externa da perna

A diferença entre os lados pode ser comparada, assegurando a aplicação da mesma força

A avaliação bilateral dos joelhos pode não ser possível em pacientes extremamente obesos

Técnica fácil e de boa relação custo-benefício

Pode ser realizada em extensão e em 20 a 30 graus de flexão

Tabela 2

Prós

Contras

Use a espuma sob a fossa poplítea para obter a flexão dos joelhos

As radiografias em rotação interna podem causar diferenças nas medidas

Assegurar que a rotação e a altura dos membros estão corretas

O posicionamento correto da espuma e da fita de Velcro é essencial para reproduzir o estresse em varo

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Fig. 2 Após a colocação da fita de Velcro (setas amarelas) em volta dos tornozelos à altura supramaleolar, a atenção é dedicada à aplicação do estresse em varo no joelho. O triângulo de espuma (setas brancas), feito com etileno acetato de vinila, é colocado entre os joelhos. É importante assegurar o posicionamento da base do triângulo à altura da tuberosidade tibial e da ponta do triângulo à altura do fêmur distal.
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Fig. 3 Depois da colocação correta da fita de Velcro (seta amarela) e do triângulo de espuma (seta branca), o vetor de força aplicado no joelho simula o estresse em varo manual das radiografias. É importante notar que é essencial que as duas patelas sejam perpendiculares à mesa radiográfica e que a altura patelar seja regular (linha amarela).
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Fig. 4 A radiografia bilateral final de estresse em varo simultâneo é mostrada nesta figura. O triângulo de espuma colocado entre os joelhos e a fita de Velcro à altura supramaleolar produzem um estresse em varo nos dois joelhos ao mesmo tempo; assim, apenas uma radiografia é necessária para a avaliação da diferença lado a lado do compartimento lateral. As setas amarelas mostram o espaço lateral. Abreviaturas: D, direita; E, esquerda.

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Discussão

A ressonância magnética (RM) tem um importante papel no diagnóstico de lesões no ligamento do joelho.[4] No entanto, esta modalidade de imagem é limitada para a avaliação do canto posterolateral do joelho devido à anatomia complexa de suas estruturas ligamentares. As radiografias de estresse em varo são uma técnica de imagem objetiva e confiável para avaliação de lesões no canto posterolateral.[5] [6]

Devido à variabilidade interpacientes, é importante comparar as radiografias de estresse à imagem contralateral para avaliação da diferença de um lado para o outro. Embora estudos em cadáveres, como o realizado por LaPrade et al,[5] tenham descrito medidas objetivas da abertura do compartimento lateral associadas a lesões isoladas no ligamento colateral fibular (2,7 mm), e de lesões combinadas no ligamento cruzado posterior (4,0 mm), há uma relativa escassez de dados de estudos clínicos com avaliação das radiografias de estresse em varo. James et al realizaram uma revisão sistemática do uso de radiografias de estresse para diagnóstico de lesões em ligamentos do joelho, com numerosas técnicas, inclusive quatro técnicas de estresse em varo.[7] Estes autores concluíram que mais estudos clínicos são necessários para o estabelecimento das variáveis de referência diagnóstica. Os autores também não conseguiram chegar a qualquer consenso acerca da superioridade das radiografias de estresse em varo em comparação a outros exames diagnósticos.

Gwathmey et al[6] correlacionaram os resultados das radiografias de estresse em varo aos achados de RM em pacientes com lesões do canto posterolateral, e descobriram que estas imagens eram condizentes com a gravidade das lesões descritas na RM. Nos pacientes com uma RM que mostrava uma lesão parcial do canto posterolateral, a abertura em varo era de 12,8 mm, e naqueles com lesões completas, a abertura em varo aumentava para 18,6 mm. Além disso, os autores relataram que as radiografias de estresse eram essenciais durante a avaliação das lacerações parciais neste complexo, passando a ser uma ferramenta complementar na decisão de estabilização.

Nossa técnica, descrita em detalhes, é confiável e apresenta boa relação custo-benefício no exame de estresse em varo. Esta técnica tem como vantagem a menor exposição à radiação devido à avaliação dos dois joelhos ao mesmo tempo e com a mesma força aplicada. Além disso, não há necessidade da presença de outro profissional de saúde na sala de radiografia para aplicação do estresse, o que reduz a exposição dos funcionários de saúde à radiação.


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Considerações finais

Em conclusão, as radiografias em varo são uma importante ferramenta no diagnóstico e na tomada de decisão em um joelho com lesão em múltiplos ligamentos ou no complexo lateral, tanto em casos agudos quanto em crônicos. Embora mais estudos sejam necessários para a avaliação da eficácia, acreditamos que nossa técnica é confiável e tem boa relação custo-benefício, além de outras vantagens em comparação às técnicas convencionais de estresse em varo anteriormente descritas na literatura.


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Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

* Investigação realizada no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.



Address for correspondence

Joao Luiz Ellera Gomes
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Porto Alegre, RS
Brasil   


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Fig. 1 O paciente é colocado em decúbito dorsal na mesa radiográfica e estende os joelhos. Os tornozelos e as coxas dos dois membros devem ficar em contato. A seguir, uma fita de Velcro (seta amarela) é usada à altura supramaleolar para manter o contato entre os maléolos mediais.
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Fig. 1 The patient is placed supine on the radiographic table and asked to extend the knees. The ankles and thighs of both limbs are placed in contact. Following this, a Velcro belt (yellow arrow) is used at the supramalleolar level to keep the medial malleoli in contact.
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Fig. 2 Após a colocação da fita de Velcro (setas amarelas) em volta dos tornozelos à altura supramaleolar, a atenção é dedicada à aplicação do estresse em varo no joelho. O triângulo de espuma (setas brancas), feito com etileno acetato de vinila, é colocado entre os joelhos. É importante assegurar o posicionamento da base do triângulo à altura da tuberosidade tibial e da ponta do triângulo à altura do fêmur distal.
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Fig. 3 Depois da colocação correta da fita de Velcro (seta amarela) e do triângulo de espuma (seta branca), o vetor de força aplicado no joelho simula o estresse em varo manual das radiografias. É importante notar que é essencial que as duas patelas sejam perpendiculares à mesa radiográfica e que a altura patelar seja regular (linha amarela).
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Fig. 4 A radiografia bilateral final de estresse em varo simultâneo é mostrada nesta figura. O triângulo de espuma colocado entre os joelhos e a fita de Velcro à altura supramaleolar produzem um estresse em varo nos dois joelhos ao mesmo tempo; assim, apenas uma radiografia é necessária para a avaliação da diferença lado a lado do compartimento lateral. As setas amarelas mostram o espaço lateral. Abreviaturas: D, direita; E, esquerda.
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Fig. 2 Following the application of the Velcro strip (yellow arrows) around both ankles at the supramelleolar level, attention is turned to the application of varus stress on the knee. A soft wedge (white arrows), made of Ethylene vinyl acetate, is placed between the knees. It is important to ensure that the base of the wedge is positioned at the tibial tuberosity level and the tip of the wedge is at the distal femur level.
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Fig. 3 Once the Velcro belt (yellow arrow) and the soft wedge (white arrow) are correct placed, the force vector applied on the knee simulates the varus manual stress radiographs. Of note, it is essential to ensure that both patellas are perpendicular to the radiographic table and that the patellar level is the even (yellow line).
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Fig. 4 The final bilateral simultaneous varus stress radiograph is showed in this picture. The soft wedge placed between the knees and the Velcro belt at the supramalleolar level produce a varus stress in both knees at the same time, requiring just one radiograph to evaluate side to side difference in the lateral compartment. The yellow arrows show the lateral gapping. R, right; L, left.