Artroscopia de punho em atletas^[*]

Resumo

A artroscopia é uma técnica cirúrgica que tem sido cada vez mais usada para a abordagem de lesões no punho. Atletas estão sujeitos a lesões traumáticas no punho devido à sobrecarga de treinamento ou à intensidade da atividade em competição.

A necessidade de retornar o mais breve possível à pratica esportiva faz da artroscopia uma técnica minimamente invasiva muito útil nessas situações. Os autores apresentam as principais indicações de tratamento de lesões esportivas por artroscopia. Foi feita uma revisão da literatura.

Palavras-chave

artroscopia/métodos - traumatismos da mão/diagnóstico - traumatismos do punho/diagnóstico - traumatismos em atletas

Introdução

Lesões traumáticas no punho e na mão são responsáveis por de 3 a 9% das lesões esportivas e podem chegar a 25%, dependendo do esporte praticado.[1] [2] Esses números se referem não somente ao aumento da intensidade de treinos, mas também ao aumento de praticantes de atividades esportivas de maior impacto.[2]

Para os atletas, o tratamento da lesão é tão importante quanto o tempo para o retorno aos treinos, e o processo de decisão desse retorno depende da modalidade, da lesão e das condições de saúde do atleta.[3] Nos casos em que as lesões acometem profissionais, considerações éticas, tempo de duração da carreira e segurança do atleta também são avaliados.[3]

Ao se considerarem síndromes dolorosas no punho de atletas, várias afecções podem ser citadas[4] [5] [6] [7]:

• fraturas da extremidade distal do rádio, do escafoide, do hamato, e do pisiforme;

• epifisiodese traumática temporária ou permanente;

• lesões condrais pós-traumáticas;

• sinovite (síndrome do impacto dorsal do punho);

• lesões ligamentares, ligamento escafo-semilunar, complexo da fibrocartilagem triangular;

• pseudoartrose hâmulo-hamato;

• tendionopatia ou luxações do tendão extensor ulnar do carpo;

• degeneração, por impacto, do complexo da fibrocartilagem triangular.

A artroscopia do punho é um instrumento cada vez mais usado não só no diagnóstico como no tratamento de lesões traumáticas esportivas do punho, inclusive em crianças e adolescentes.[8] [9] [10] [11] [12]

A técnica artroscópica possibilita o diagnóstico de diversas alterações no punho não somente pela visualização, mas também pela palpação das estruturas.

O tratamento artroscópico dessas lesões é considerado uma técnica minimamente invasiva com menor dano às partes moles adjacentes.[12]

No presente trabalho, o autor revisa algumas dessas lesões traumáticas do punho tratadas por via artroscópica.

Lesões Ligamentares

As lesões do ligamento intrínseco escafo-semilunar (LIES) ocorrem dentro de uma variação de gravidade após traumas em hiperextensão do punho associadas ao desvio ulnar e supinação do punho.[2] Sobretudo as lesões incompletas são difíceis de diagnosticar por exames de imagem. Dor à palpação dorsal entre o terceiro e quarto compartimento extensor, na projeção do LIES, é um sinal sugestivo de lesão.[2] A estabilidade entre escafoide e semilunar não é somente conferida pelo LIES, mas sim por um complexo de estruturas, como os ligamentos extrínsecos volares, dorsais, e a cápsula articular, que podem ser denominados complexo ligamentar escafo-semilunar.[13]

As lesões ligamentares incompletas não ocasionam alterações na cinemática do carpo, o que dificulta avaliações por imagem. A ressonância magnética pode demonstrar a lesão, mas sua sensibilidade varia entre 86-91%, e sua especificidade entre 88 e 100%.[9] A sociedade europeia de artroscopia do punho (EWAS, na sigla em inglês) propõe uma classificação artroscópica das lesões ligamentares baseada na classificação de Geissler.[14] [15] [16] Ambas as classificações usam parâmetros a partir dos portais mediocarpais, para avaliar as lesões do ligamento interósseo escafo-semilunar ([Tabela 1]).

Tabela 1

Grau	Descrição
I	Atenuação ou hemorragia do ligamento interósseo visto do espaço radiocarpático. Nenhuma incongruência do alinhamento do carpo no espaço mediocárpico
II	Atenuação ou hemorragia do ligamento interósseo visto do espaço radiocarpático. Incongruência ou step-off carpal. Pode haver pequena diferença (menor do que a largura do probe) entre os ossos do carpo.
III	Incongruência ou step-off do alinhamento do carpo, visto do espaço radiocarpal e mediocárpico. O probe pode ser passado e girado através de um espaço entre os ossos do carpo.
IV	Incongruência ou step-off do alinhamento do carpo, visto do espaço radiocarpal e mediocarpal. Existe uma grande instabilidade com a manipulação. Um artroscópio de 2,7 mm pode ser passado através de um espaço entre os ossos do carpo.

O uso da classificação de Geissler ainda é mais difundido, entretanto a classificação da sociedade europeia subdivide as lesões tipo III e propõe tratamentos diferenciados para os subtipos; o tipo IIIA é a lesão da porção volar do ligamento escafo-semilunar; IIIB da porção dorsal; e IIIC de ambas as porções.[14] Os tipos I, II e IV correspondem igualmente à classificação de Geissler, e o tipo V a uma lesão ligamentar complexa estática com deformidade em DISI.[14]

Esse autor observa em seus pacientes que a dor surge somente em atividades de carga ou força, que para atletas correspondem aos seus treinamentos ou competições. Há pouca ou nenhuma dor em atividades da vida diária.

O tratamento artroscópico, baseado na classificação de Geissler, está indicado nos tipos II e III, por meio de debridamento volar e dorsal do LIES e posterior fixação com fios de Kirschner.[15] [16] Para o tipo I, recomenda-se o tratamento conservador, e para o tipo IV, lesão completa do ligamento; embora exista descrição do tratamento artroscópico,[17] [18] muitos autores ainda preconizam a reconstrução aberta ([Fig. 1]).[16] [18] [19]

Fig. 1 Lesão do ligamento escafo-semilunar incompleta. (A) Ressonância magnética nuclear demonstra a lesão na região dorsal do LIES; (B) classificação da lesão tipo III de Geissler pela rotação do probe-scope no portal MCR; (C) fixação do carpo por 6 semanas; (D) resultado funcional.

Se for considerada a classificação da sociedade europeia, nos tipos IIIA e IIIB podem ser feitos reforços ligamentares volares ou capsulodeses artroscópicas dorsais, respectivamente.[11]

Em relação às lesões parciais dos ligamentos extrínsecos, não há dados na literatura a respeito de sua relevância clínica. A [Fig. 2] mostra uma lesão parcial aguda do ligamento radio-semilunar curto tratada com debridamento e imobilização por 6 semanas ocorrida em um paciente masculino, portador de uma lesão concomitante do LIES, motivo pelo qual foi submetido a artroscopia.

Fig. 2 Lesão parcial do ligamento radiossemilunar curto.

Visão da articulação radiocarpal pelo portal.[3] [4] A) ligamento radioescafocapitato (RSC) e radiosemilunar longo (LRL) íntegros; B) lesão parcial do ligamento radiossemilunar curto; C) ligamento após debridamento.

As lesões parciais do ligamento interósseo semilunar piramidal seguem os mesmos princípios de tratamento do LIES.[12]

Fratura e Pseudoartrose do Escafoide

As fraturas do escafoide são as fraturas mais comuns do carpo,[2] geralmente associadas a queda sobre mão estendida. Fraturas do escafoide por estresse também podem surgir por carga repetitiva sobre o punho.[20] [21] [22] [23]

O tratamento das fraturas do escafoide ainda é controverso.[1] [24] A literatura não mostra diferença nos resultados entre tratamento cirúrgico e conservador para fraturas sem desvio ou minimamente desviadas.[24] [25] Ao se considerar o tratamento cirúrgico, é importante levar em consideração o fato de que há evidência a respeito de artrose entre o escafoide e o trapézio, ou radiocarpal, em casos cirúrgicos submetidos a fixação retrógrada ou anterógrada com parafusos, respectivamente.[24] [25]

Em relação aos atletas, o tempo de recuperação é um ponto importante, o tratamento cirúrgico é recomendado por alguns autores para diminuir o tempo de imobilização e retorno mais rápido da amplitude do movimento do punho, mesmo em fraturas sem desvio.[12] [26] [27] Outros autores condicionam o tipo de tratamento e o retorno aos treinos à modalidade do atleta.[28]

O uso da artroscopia, tanto no tratamento das fraturas agudas como nas pseudoartroses, tem a vantagem de diminuir a agressão às partes moles e avaliar a possibilidade de lesões concomitantes do punho ([Fig. 3]).[27] [29] [30] [31]

Fig. 3 Pseudoartrose escafoide. (A) radiografia demonstra pseudoartrose escafoide; (B), visão pelo portal mediocarpal radial do foco de pseudoartrose; (C) retirada do enxerto ilíaco com agulha de biópsia; (D) colocação do enxerto pelo portal mediocarpal radial, scope no portal mediocarpal ulnar; (E) foco de pseudoartrose enxertado; (F) visão do foco de pseudoartrose, impacto após colocação de parafuso canulado pelo portal mediocarpal radial; (G) radiografia 2 meses de pós-operatório; (H) Tomografia computadorizada 4 meses de pós-operatório com consolidação. Abbreviations: Sc-d, escafoide distal; Sc-p, escafoide proximal.

Lesões do Complexo da Fibrocartilagem Triangular

As lesões do complexo da fibrocartilagem triangular (CFTC) são comuns em atletas e ocorrem tanto por trauma agudo como por sobrecarga.[1] [2] [21] [32] As lesões do CFCT podem ou não estar associadas a instabilidades da articulação radioulnar distal.[32] A instabilidade da ARUD está relacionada a avulsões do CFCT do rádio ou da fóvea, tipos ID ou IB de Palmer, respectivamente.[12] O tipo IB foi subdividido em região superficial e profunda, as instabilidades da ARUD estão associadas à desinserção da porção profunda da fóvea.[33] [34]

As lesões do CFCT associadas à instabilidade da ARUD são de tratamento cirúrgico, já as lesões da porção distal/ superficial, classe 1 de Atzei, podem ser inicialmente tratadas conservadora ou cirurgicamente de acordo com a sintomatologia do paciente ([Fig. 4]).[1] [2] [21]

Fig. 4 Classificação de Atzei para as lesões do complexo da fibrocartilagem triangular tipo 1 B de Palmer.[35]

São descritas diversas técnicas para o tratamento artroscópico das lesões do CFCT, como fixação por túnel ósseo foveal,[34] [36] inserção com âncora[33] ou suturas nas lesões periféricas/superficiais.[37]

A [Figura 5] demonstra um caso de instabilidade da articulação radioulnar distal tratada por artroscopia com o uso dos portais dessa articulação.

Fig. 5 Paciente com lesão classe 3 de Atzei. (A) RNM com lesão porção profunda do complexo da fibrocartilagem triangular (CFCT); (B) radiografia; (C) avaliação clinica da instabilidade da ARUD; (D) porção superficial do CFCT íntegra avaliada pelo portal 4-5; (E) instabilidade da ARUD avaliada pelo portal radioulnar dorsal distal; (F) colocação de âncora na cabeça da ulna pelo portal foveal direto; G, sutura na fibrocartilagem visualizada pelo portal 4-5; (H), radiografia pós-operatória

Impacto Ulnocarpal Dinâmico

A síndrome do impacto ulnocarpal (SIUC) é uma lesão degenerativa caracterizada pela compressão, ou impacto, da cabeça da ulna contra o semilunar e/ou o piramidal, com ou sem lesão do complexo da fibrocartilagem triangular.[38] [39] [40]

Geralmente associada à presença de ulna plus, a SIUC também pode ocorrer na presença de ulna neutra ou minus.[4] Durante a pronação, há um encurtamento relativo entre o rádio e a ulna, e em situações de ulna neutra ou minus < 2 mm pode ocorrer impacto entre o carpo e a cabeça da ulna; essa condição é denominada síndrome do impacto ulnocarpal dinâmico (SIUCD).[4]

A SIUCD na presença de ulna neutra ou minus é descrita em situações de pronação associadas a força de preensão, comuns em atividades esportivas como tênis ou baseball.[5]

As [Figuras 6] e [7] demonstram um caso de SIUCD tratada por artroscopia.

Fig. 6 Ressonância e tomografia da paciente submetida previamente a cirurgia no complexo da fibrocartilagem triangular. Mantém dor no bordo ulnar do carpo.[41] (A) ressonância evidencia sinovite e edema semilunar e piramidal; (B) lesão da fibrocartilagem triangular na porção distal apenas; (C) tomografia demonstra ulna neutra.

Fig. 7 Tratamento artroscópico da síndrome do impacto ulnocarpal dinâmico.[41] (A) lesão da fibrocartilagem com exposição da cabeça da ulna; (B) lesão condral do semilunar; (C) insinuação da cabeça da ulna durante pronação acima da linha articular do rádio; (D) wafer artroscópico.

Síndrome do Impacto Semilunar-Humato

A associação entre a presença dessa articulação e o surgimento de artrose mediocárpica em alguns pacientes foi denominada síndrome do impacto semilunar-hamato (SISH),[42] que se caracteriza por:

• Presença de uma articulação entre o semilunar e o hamato, faceta medial ou faceta semilunar hamato (FSH); ([Fig. 8])

• Erosão da cartilagem com exposição do osso subcondral do polo proximal do hamato

Fig. 8 Peças anatômicas demonstram a diferença entre semilunar tipo I e tipo II.[43] (A) semilunar tipo I; (B) Semilunar tipo II, na qual se observam as duas facetas articulares, uma para o capitato (D) e outra para o hamato (E). C, semilunar tipo II articula-se com o capitato (D) e o hamato (E).

A artrose isolada do polo proximal do hamato está relacionada à presença da faceta medial do semilunar.[43]

A [Figura 9] exemplifica um caso de SISH.

Fig. 9 Paciente portadora de síndrome do impacto semilunar-hamato submetida a debridamento artroscópico. (A) círculo evidencia síndrome do impacto semilunar-hamato; (B) visão pelo portal MCR da lesão no polo proximal do hamato; (C) visão pelo portal MCR da faceta medial do semilunar com perda de cartilagem; (D) debridamento do polo proximal do hamato; (E) visão após debridamento; (F) pós-operatório imediato. Seta evidencia local do debridamento (obs: paciente também submetida a tratamento do do ligamento intrínseco escafo-semilunar e, devido a isso, aos fios de Kirschner). H, hamato; Tr, triquetro; C, capitato; MF, faceta medial.

Considerações Finais

As lesões em atletas, sejam eles profissionais ou amadores, são muito comuns em nosso meio, tanto a lesão eventual traumática como a lesão por excesso de treinamento. É fato que essas lesões impedem a prática da atividade esportiva e devem ser avaliadas de maneira individualizada na indicação do melhor tratamento, considerando-se a idade do paciente, a modalidade praticada e a intensidade com que se pratica o esporte.

O tratamento conservador está indicado em várias situações, mas no caso de lesões mais graves e ou falha desse a cirurgia deve ser indicada e a artroscopia do punho propicia uma abordagem menos agressiva dessas afecções e pode diminuir o tempo de recuperação desses pacientes atletas.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

^* Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP, Brasil. Originalmente Publicado por Elsevier Editora Ltda.

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