CC BY-NC-ND 4.0 · Rev Bras Ortop (Sao Paulo) 2019; 54(02): 118-127
DOI: 10.1016/j.rbo.2017.12.012
Original Article | Artigo Original
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Thieme Revnter Publicações Ltda Rio de Janeiro, Brazil

Avaliação por imagem do púbis em jogadores de futebol[*]

Article in several languages: português | English
Karina Todeschini
1  Hospital Santa Monica, Erechim, RS, Brasil
,
Paulo Daruge
2  Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clinicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
,
Marcelo Bordalo-Rodrigues
2  Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clinicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
,
André Pedrinelli
2  Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clinicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
,
Antonio Marcos Busetto
1  Hospital Santa Monica, Erechim, RS, Brasil
› Author Affiliations
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Address for correspondence

Karina Todeschini
Hospital Santa Monica
Erechim, RS
Brasil   

Publication History

21 August 2017

21 December 2017

Publication Date:
10 May 2019 (online)

 

Resumo

Objetivo Comparar a acurácia da ultrassonografia em relação à ressonância magnética na detecção de lesões da aponeurose do reto abdominal/adutor longo, estudar características dos jogadores e achados de imagem associados à pubalgia e demonstrar a importância de cada método.

Materiais e métodos Estudo realizado de 2011 a 2016 com 39 jogadores profissionais de futebol, 15 deles com e 24 sem pubalgia. Foram registrados idade, posição, índice de massa corporal (IMC), carga de treino semanal, tempo de profissão e lesão prévia na coxa/joelho e lombalgia. Os seguintes exames de imagem foram realizados: radiografias (anteroposterior da bacia e flamingo) para avaliar sinais de impacto do quadril, articulações sacroilíacas e instabilidade da sínfise púbica; ultrassonografia para analisar a aponeurose comum do reto abdominal/adutor longo e hérnias inguinais e do esporte; ressonância magnética buscando alterações degenerativas e edema no púbis, lesões musculares dos adutores e retos abdominais e na sua aponeurose.

Resultados Observou-se uma associação entre pubalgia e IMC elevado (p = 0,032) e alterações musculares (p < 0,001). Hérnia inguinal foi encontrada em dois casos e hérnia do esporte, em um caso e dois controles. Alterações degenerativas do púbis foram frequentes nos dois grupos. Lesões da aponeurose foram mais comuns nos pacientes com dor e a ultrassonografia teve sensibilidade de 44,4% e especificidade de 100% na detecção.

Conclusão A avaliação da pubalgia atlética deve ser realizada com radiografias, ultrassonografia e ressonância magnética. Índice de massa corporal elevado, lesões musculares, geodos e osteófitos são achados associados à pubalgia; a ultrassonografia tem baixa sensibilidade para detectar lesões da aponeurose comum do reto abdominal/adutor longo.


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Introdução

A dor inguinal crônica corresponde a aproximadamente 2 a 5% de todas as lesões relacionadas ao esporte.[1] Sua prevalência em atletas varia conforme a modalidade, sendo mais frequente naquelas que exigem aceleração rápida, mudanças de direção e chutes, como o futebol.[2] Nesse meio, a prevalência de pubalgia vai de 5%[3] até 58%.[4]

Para o esportista profissional, as lesões levam a dor persistente que impede o adequado envolvimento nas atividades, tornando-se uma causa significativa de ausência aos treinos. Ainda que muitas de suas causas sejam tratadas com anti-inflamatórios, ela frequentemente recorre e pode ser responsável pelo término prematuro da carreira.[2]

Inúmeros estudos[1] [2] [3] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] descreveram os achados de ressonância magnética na pubalgia atlética; alguns poucos, os ultrassonográficos.[17] [18] [19] No entanto, no nosso conhecimento, nenhum trabalho até hoje comparou os dois métodos quanto às lesões da aponeurose comum do reto abdominal/ adutor longo nesse contexto.

Realizamos um estudo transversal com casos e controles cujos objetivos foram demonstrar a acurácia da ultrassonografia em relação à ressonância magnética nas lesões da aponeurose comum do reto abdominal/ adutor longo, estudar características inerentes aos jogadores e achados de imagem que podem estar associados à pubalgia, mostrar a importância de cada método (radiografias, ultrassonografia e ressonância magnética) em sua avaliação e por fim, propor um algoritmo de avaliação por imagem.


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Material e métodos

Entre setembro de 2011 a junho 2016, 39 jogadores profissionais de sete times de futebol de dois estados brasileiros (Rio Grande do Sul e São Paulo) foram convidados a participar do estudo, 15 deles com e 24 sem queixa clínica de pubalgia, todos do sexo masculino e maiores de 18 anos. Foram excluídos pacientes com contraindicações ao exame de ressonância magnética. Os participantes assinaram um formulário de consentimento. Foram registradas as características de base, como idade, função em campo (atacante, meio, lateral, zagueiro, goleiro) e índice de massa corporal (IMC), além da carga de treino semanal (número de horas de treino por dia multiplicado pelo número de dias por semana), tempo de profissão em anos e história pregressa de lesão na coxa ou joelho ou de dor lombar. Os voluntários foram avaliados clinicamente pelo médico responsável pela equipe. Sintomáticos eram os pacientes que, como descrito por Kachingwe e Grech,[20] possuíam cinco sinais e sintomas: (1) dor inguinal ou abdominal baixa, (2) dor exacerbada pela atividade esportiva e aliviada com o repouso, (3) dor à palpação no ramo púbico, (4) dor com 0, 45 e 90 graus de adução do quadril contra resistência e (5) dor ao realizar abdominais contra resistência. Após, todos (sintomáticos e assintomáticos) foram submetidos aos exames de imagem descritos abaixo.

Técnicas de imagem

As radiografias consistiam em uma incidência anteroposterior (AP) em ortostatismo da bacia e nas incidências de Flamingo (radiografias AP localizadas da sínfise púbica realizadas com apoio monopodálico alternado) ([Fig. 1]). Foram avaliados, na incidência AP, sinais relacionados a impacto do quadril (arredondamento da junção entre a cabeça e o colo femoral, coxa profunda, protrusio acetabuli, retroversão acetabular e sinais secundários como cisto de inclusão sinovial, ossificação labral e os acetabuli, além de sinais clássicos de artrose) e alterações das articulações sacroilíacas (esclerose ou erosões subcondrais, diastase, redução ou anquilose dos espaços articulares). As incidências de Flamingo foram realizadas para a pesquisa de instabilidade vertical da sínfise púbica. Media-se a diferença de altura entre os ramos púbicos na incidência AP, traçando-se uma linha paralela a cada ramo púbico, que por sua vez eram perpendiculares ao sacro, e então a distância entre elas. Após, o mesmo era feito nas incidências monopodálicas. A soma das duas alturas descontando-se a de base (já presente na incidência AP) era a translação total, considerada anormal caso fosse maior do que 5,0 mm, de acordo com Garras et al[21] ([Fig. 2]). A análise de cada uma das alterações foi dicotomizada (“ausente” ou “presente”).

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Fig. 1 Incidência de Flamingo com apoio monopodálico alternado.
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Fig. 2 Paciente, 23 anos, zagueiro. Radiografias AP (A) e Flamingo com perna esquerda (B) e direita (C) elevadas. A linha vertical paralela ao sacro foi reproduzida. Duas linhas perpendiculares à primeira foram traçadas em cada um dos ramos púbicos superiores e mediu-se a distância entre elas. A medida de base (na incidência AP) foi de 0,2 cm, lado direito superior. Com a perna esquerda elevada (B), a distância foi de 0,4 cm a partir da distância base, lado direito superior; com a perna esquerda elevada (C), foi de 0,0 cm a partir da base, lado direito superior. A translação total foi de 0,4 cm.

A ultrassonografia (US) foi realizada com transdutor linear de 9-13 MHz. Primeiro, identificavam-se os ramos púbicos no plano axial. Após, analisava-se a aponeurose comum do reto abdominal/ adutor longo no plano sagital, ao repouso e com a manobra dinâmica (pedia-se ao paciente para ficar em posição semisentada, como se fosse um exercício de abdominal). Uma lesão era definida pelo espessamento da aponeurose e por uma área anecoica focal ([Fig. 3]). Seguindo, localizava-se o anel inguinal profundo. Hérnia do esporte ou deficiência da parede posterior do canal inguinal era diagnosticada caso houvesse, na manobra de Valsalva, um aumento na área seccional do canal inguinal comparativamente ao repouso, conforme descrito por Orchard et al[18] ([Fig. 4]). Hérnia inguinal era definida por protrusão de gordura, alça intestinal ou ambos através do anel inguinal profundo ou por um defeito na parede posterior do canal inguinal na fáscia transversalis.

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Fig. 3 Paciente, 30 anos, goleiro. Lesão da aponeurose comum do reto abdominal/ adutor longo.
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Fig. 4 Hérnia do esporte. Paciente, 27 anos, meio-de-campo. Com a manobra de Valsalva, houve um aumento da área do canal inguinal. Abaixo, canal inguinal normal para comparação.

O avaliador graduava de 1 a 5 a presença de hérnias inguinais, hérnia do esporte e lesões da aponeurose, sendo “1” a nota dada para “totalmente ausente” e “5” para “totalmente presente”. Após, a análise foi dicotomizada (1 a 3 consideradas “ausente” e 4 e 5, “presente”).

O exame de ressonância magnética (RM) foi realizado em dois magnetos de 1.5 T (Aera, Siemens, Siemens Healthcare, Erlangen, Germany; and HDX, General Electric Medical Systems General Electric Medical Systems, Chicago, USA), com bobinas de superfície centrada na sínfise púbica. A [Tabela 1] resume o protocolo utilizado.

Tabela 1

Sequência

Plano

FOV (cm2)

Matriz

Espessura de corte/ intervalo (mm)

TR (mseg)

TE (ms)

BW (kHz)

ETL

NEX

SE T1

Coronal

20

256 × 192

4/1

400

Mínimo

25

NA

2

FSE T2 com supressão de gordura

Axial

20

256 × 192

4/1

> 2000

102

31,25

23

4

FSE T2 com supressão de gordura

Sagital (inclui as cabeças femorais)

20-24

256 × 192

4/1

> 2000

58

27,78

13

4

FSE T2 com supressão de gordura

Axial Oblíquo ([Fig. 4])

20

256 × 256

4/1

> 2000

102

31,25

23

4

FSE T2 com supressão de gordura

Coronal

28-32

256 × 192

4/1

> 2000

25

31,25

23

4

No exame de RM, foram registradas a presença ou a ausência de:

  1. alterac¸ões degenerativas da sínfise púbica (esclerose sub- condral, geodos e irregularidades subcondrais, osteófitos e degenerac¸ão do disco interpúbico). Apenas osteófitos maiores do que 2,0 mm foram considerados ([Fig. 5]);

  2. lesão da aponeurose comum do reto abdominal/ adutor longo (sinal da fenda secundária) ([Fig. 6]);

  3. lesões dos músculos adutores e retos femorais ([Fig. 7]);

  4. lesões labrais; edema nos ramos púbicos (nesse caso, classificado como ausente, sutil/duvidoso, moderado ou severo) ([Fig. 8]).

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Fig. 5–Paciente, 22 anos, meio-de-campo. Alterações degenerativas da sínfise púbica (irregularidades e cistos ósseos subcondrais e osteófitos marginais).
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Fig. 6 Paciente, 33 anos, meio-de-campo. Lesão na apoenurose comum do reto abdominal/ adutor longo. T2 com supressão de gordura no plano coronal (A) e sagital (B).
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Fig. 7 Paciente, 27 anos, zagueiro. Estiramento/ lesão parcial do ventre muscular do adutor longo direito. Coronal T2 da bacia com supressão de gordura.
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Fig. 8 Paciente, 29 anos, atacante. Coronal T2 com supressão de gordura mostrando acentuado edema ósseo no ramo púbico esquerdo.

Os exames de raios-x, US e RM foram analisados por um único radiologista com um ano de experiência em radiologia musculoesquelética no início e cinco anos ao final do estudo. O radiologista não conhecia os sintomas do paciente.

Análise estatística

Os dados quantitativos foram descritos com média e desvio-padrão. Na presença de assimetria utilizou-se a mediana e os percentis 25 e 75. Dados categóricos foram expressos por contagens e percentuais.

Na comparação de dados quantitativos aplicou-se o teste t de Student ou seu equivalente não-paramétrico (teste U de Mann-Whitney). Na comparação de dados categóricos utilizou-se o teste exato de Fisher.

O nível de significância adotado foi de a = 0,05, sendo considerados significativos os achados com p < 0,05. Os dados foram analisados com o auxílio do programa SPSS versão 22.0.


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Resultados

Os resultados estão resumidos na [Tabela 2].

Tabela 2

Características de base

Sem pubalgia

(n = 24)

Com pubalgia

(n = 15)

Valor de p

Idade, anos, média (DP)

21,8 (5,5)

24,5 (4,8)

p = 0,12

Posição em campo, n(%)

p = 0,514

Atacante

6 (25)

2 (13,3)

 Meio de Campo

6 (25)

5 (33,3)

 Lateral

6 (25)

2 (13,3)

 Zagueiro

5 (20,8)

3 (20)

 Goleiro

1 (4,2)

3 (20)

 Índice de Massa Corporal, kg/cm2, média (DP)

23,2 (1,5)

24,2 (1,5)

p = 0,032

 Dor Lombar Pregressa, n (%)

6 (25)

3 (20)

p > 0,99

 Lesão Pregressa na Coxa ou Joelho, n (%)

9 (37,5)

6 (40,0)

p > 0,99

 Tempo de Profissão, anos, mediana (AIQ)

5,5 (4;9,5)

8 (5;12)

p = 0,17

 Carga de treino semanal, horas, mediana (AIQ)

15 (11;24)

18 (12;24)

p = 0,66

Radiografias

 Impacto Femoroacetabular, n (%)

5 (20,8)

2 (13,3)

p = 0,38

 Alterações Articulações Sacroilíacas

Ultrassonografia

 Hérnia Inguinal, n (%)

2 (13,3)

p = 0,14

 Hérnia do Esporte, n (%)

2 (8,3)

1 (6,7)

p > 0,99

 Lesão da aponeurose comum do reto abdominal/ adutor longo, n (%)

4 (26,6)

p = 0,017

Ressonância magnética

Alterações Degenerativas Sínfise Púbica, n (%)

 Esclerose Óssea Subcondral

6 (25)

6 (40)

p = 0,48

 Geodos Subcondrais

3 (12,5)

7 (46,7)

p = 0,027

 Irregularidades Subcondrais

13 (54,2)

10 (66,7)

p = 0,52

 Osteófitos Marginais

4 (16,7)

9 (60)

p = 0,013

 Degeneração do Disco Interpúbico

15 (62,5)

13 (86,7)

p = 0,15

 Edema Ósseo nos Ramos Púbicos, n (%)

6 (25)

7 (46,7)

p = 0,19

 Lesão da aponeurose comum do reto abdominal/ adutor longo, n (%)

3 (12,5)

6 (40)

p = 0,63

 Lesões nos Ventres Musculares, n (%)

9 (60)

p < 0,001

 Lesões Labrais, n (%)

3 (12,5)

1 (6,7)

p = 0,014

Características dos pacientes

Vinte e quatro pacientes eram assintomáticos e quinze apresentavam pubalgia.

A idade dos jogadores não foi estatisticamente significativa entre os dois grupos, embora maior no grupo sintomático. A média de tempo de profissão no grupo sintomático também foi maior, porém a diferença não atingiu significância estatística (p = 0,17).

Os jogadores apresentaram uma carga de treino semanal similar nos dois grupos.

A distribuição das posições em campo não foi diferente dentre os grupos com e sem pubalgia.

A história pregressa de dor lombar ou lesão na coxa/ joelho não teve associação com dor no púbis.

Apenas o IMC elevado foi associado a um maior risco de pubalgia (p = 0,032).


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Radiografias Simples

Sete dos 39 pacientes apresentaram sinais de impacto femoroacetabular nas radiografias simples, porém esse achado não foi mais frequente nos pacientes que apresentavam pubalgia.

Não foram observadas quaisquer alterações nas articulações sacroilíacas dos jogadores.

Nenhum paciente apresentou instabilidade vertical da sínfise púbica na incidência de Flamingo.


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Ultrassonografia

Dois pacientes sintomáticos tinham hérnia inguinal e um, hérnia do esporte. No grupo controle, não foram observadas hérnias inguinais, porém dois pacientes apresentaram hérnia do esporte.

Quatro casos apresentaram alterações na aponeurose comum do reto abdominal/ adutor longo, enquanto que nenhum indivíduo do grupo controle apresentou essa alteração (p = 0,017).


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Ressonância magnética

As alterações degenerativas da sínfise púbica foram muito frequentes nos dois grupos, porém somente os geodos subcondrais e os osteófitos puderam ser associados à sintomatologia (p = 0,027 e 0,013, respectivamente).

Cerca da metade (46,7%) dos jogadores com pubalgia apresentaram edema nos ramos púbicos, contra 25% daqueles assintomáticos (p = 0,19). Quando comparados os grupos, no grupo sintomático observamos um número crescente de indivíduos na medida em que o grau de edema aumentava, enquanto que no grupo assintomático a tendência foi inversa. No entanto, essa relação não atingiu significância estatística. As lesões da aponeurose comum do reto abdominal/ adutor longo demonstradas pela RM foram mais frequentes nos pacientes com dor (6/15 vs 3/24) (p = 0,63).

Nove dos quinze pacientes com pubalgia (60%) apresentaram alguma alteração nos ventres musculares da região púbica, enquanto que nenhum paciente assintomático demonstrou essa alteração (p < 0,001).

Lesões labrais foram infrequentes (4/39) e sem diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos.


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US x RM

Quanto às lesões da aponeurose comum do reto abdominal/ adutor longo, dos 9 indivíduos com exame de RM positivo, quatro apresentaram resultado positivo na ultrassonografia, sinalizando uma sensibilidade de 44,4% da ultrassonografia em relação à RM. Todos os 29 indivíduos com ressonância magnética negativa apresentaram também resultado negativo na ultrassonografia (100% de especificidade).


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Discussão

Diversos trabalhos descrevem condições inerentes ao paciente que podem predispor às lesões na região púbica.[3] [22] [23] [24] [25] Para Engebretsen et al,[23] o principal fator de risco relacionado ao jogador seria a idade, no entanto, outros autores como Ekstrand et al[26] e Werner et al[27] não acharam diferença estatisticamente significativa entre os grupos etários, concordando com o nosso estudo.

A função exercida pelo atleta no campo não foi relevante para nós, assim como para Paajanem et al[3] e Engebretsen et al.[23] Paajanem et al[3] também mostrou que apenas o IMC e o número de horas de treino elevados estariam relacionados às lesões inguinais.

Acredita-se que caso haja maior necessidade de amplitude de movimento do que é anatomicamente possível (como no caso do impacto femoroacetabular), existe um aumento compensatório de movimento em outras regiões, como na coluna lombar, articulações sacroilíacas e sínfise púbica.[25] No nosso estudo, não houve associação estatisticamente significativa entre dor inguinal e impacto femoroacetabular, história de dor lombar ou de lesão na coxa ou no joelho.

A radiografia AP da bacia em ortostatismo e as incidências de Flamingo são um complemento importante na interpretação de outros testes de imagem e fornecem uma análise preliminar da osteíte púbica, discrepância de comprimento entre os membros, instabilidade pélvica, patologia dos quadris e outras possíveis lesões não suspeitas clinicamente.[21] As incidências de Flamingo podem caracterizar uma “macroinstabilidade” da pelve, não observada em nossos jogadores.

A ultrassonografia avalia satisfatoriamente a hérnia do esporte propriamente dita, que, por ser um fenômeno dinâmico, deve ser estudada em tempo real.[24] Além disso, exclui outras causas de dor inguinal não relacionadas ao esporte, como as hérnias verdadeiras, embora estas não tenham sido associadas a dor no nosso estudo.

Acredita-se que a hérnia do esporte seja um processo de herniação incipiente ou uma condição “pré-hérnia”, ou ainda uma hérnia oculta, onde a maior anormalidade é um defeito na fáscia transversalis. Alguns autores pensam que essa fraqueza da parede posterior do canal inguinal preceda o desenvolvimento das lesões e da dor inguinal,[18] [28] [29] enquanto outros a consideram um componente avançado de um mesmo espectro de lesões que começam na sínfise púbica.[6] [7] [8] [24] [30] Embora a hérnia do esporte tenha sido observada em dois dos nossos pacientes assintomáticos, como este não foi um estudo prospectivo, não pudemos determinar relação de causa-efeito. A RM é o método de escolha na avaliação da pubalgia pois demonstra o edema (ósseo e de tecidos moles) em uma fase mais precoce, além de ter capacidade multiplanar e não ser operador-dependente.

As sequências ponderadas em T1 excluem possíveis processos infiltrativos da medular óssea como metástases, mieloma e infecção. As sequências ponderadas em T2 com supressão de gordura avaliam os músculos, tendões, bursas e estruturas ósseas. Os cortes axiais oblíquos, orientados no plano sagital em paralelo à linha arqueada da pelve, demonstram a inserção dos retos abdominais e a origem dos adutores.

Os cortes sagitais incluem ambas as cabeças femorais para avaliação dos quadris. Outras patologias se manifestam como dor inguinal e justificam a necessidade de incluir uma sequência com field of view (FOV) grande.

Uma sugestão de algoritmo de investigação por imagem da pubalgia está descrito na [Tabela 3].

Tabela 3

Radiografias

simples

- AP da Bacia em ortostatismo: pesquisa de sinais de impacto do quadril, discrepância de comprimento entre os membros, alterações sacroilíacas, outras alterações não suspeitas clinicamente;

Ultrassonografia

- Flamingo: instabilidade de pelve.

- Avaliação dinâmica de hérnias inguinais verdadeiras, femorais e hérnia do esporte.

Ressonância magnética

- Pelo menos uma sequência ponderada em T1: avaliação morfológica das estruturas, processos infiltrativos da medular óssea (infecção, tumores);

- Sagital T2 com supressão de gordura (inclui cabeças femorais): avaliar lesões labrais, aponeurose comum reto abdominal/ adutor longo;

- Coronal/ axial T2 com supressão de gordura: edema ósseo (osteíte púbica) e das partes moles, lesões musculares e tendíneas, lesões da aponeurose comum do reto abdominal/adutor longo, outras alterações na pelve;

- T2 axial oblíquo: inserção dos retos abdominais e origem de todos os músculos do compartimento adutor;

- Coronal T2 com supressão de gordura (FOV grande): demonstra outras patologias que se manifestam por dor inguinal.

A carga excessiva e repetitiva sobre a sínfise púbica no futebol leva a uma degeneração acelerada do disco interpúbico. A sínfise púbica está então vulnerável a microfraturas e consequentes alterações degenerativas, como irregularidades, geodos e esclerose subcondral, além de osteófitos marginais.[24] Também desencadeia a osteíte púbica, caracterizada pelo edema que abrange a região subcondral do púbis de anterior para posterior, sobretudo nos ramos superiores. Paajanen et al[11] classificou a extensão do edema púbico em quatro graus: grau 0 (ausente), grau 1 (edema < 2 cm), grau 2 (> 2 cm) e grau 3 (acometendo ambos os ramos púbicos). Deve-se ainda levar em consideração que atletas de alto rendimento podem demonstrar edema ósseo subcondral mesmo que assintomáticos, conforme o autor demonstrou ao comparar atletas profissionais de esportes de contato com controles não-atletas, ambos sem queixa de pubalgia.

A degeneração pode evoluir então para um aumento de carga nas partes moles, predispondo a tendinopatias e roturas. O sinal de fenda secundária é uma linha que se estende inferolateralmente a partir da primeira fenda no plano coronal[8] ([Fig. 6]). A primeira fenda se refere à degeneração do disco interpúbico, apresentando-se como uma linha vertical hiperintensa em T2 ([Fig. 6]).[6] Na ultrassonografia, essas lesões podem ser vistas como um defeito focal anecoico que ocorre tanto na contribuição do reto abdominal à aponeurose quanto do adutor longo.[19] As apófises do púbis fecham-se relativamente tarde (20 anos) e podem simular uma lesão da aponeurose, assim como as irregularidades e o edema na porção anteromedial subcortical do púbis (local da antiga apófise), comuns em atletas[13] ([Fig. 9]).

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Fig. 9 Paciente, 25 anos, zagueiro. Irregularidades e edema no local da antiga apófise de crescimento. (A) coronal e (B) sagital T2 com supressão de gordura.

Embora a especificidade da ultrassonografia em relação à RM tenha sido alta no nosso estudo (100%), a sensibilidade foi surpreendentemente baixa (44,4%), perfazendo uma acurácia de 87%. O resultado poderia ser explicado pela amostra reduzida, mas também por que lesões localizadas na porção mais posterior da aponeurose talvez não sejam acessadas com o transdutor ([Fig. 10]). Além disso, pequenas lesões podem passar desapercebidas ([Fig. 11]).

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Fig. 10 Paciente, 35 anos, zagueiro. (A) e (B) cortes sagital e coronal T2 com supressão de gordura da porção anterior da aponeurose comum do reto abdominal/ adutor longo demonstrando leve espessamento, sem lesões. (C) e (D), sagital e coronal da porção posterior da aponeurose demonstrando lesão, bem como esquema da posição do transdutor. (E) corte ultrassonográfico sagital à direita da linha média, sem evidência de lesões.
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Fig. 11 Paciente, 22 anos, meio-de-campo. (A) Coronal T2 com supressão de gordura demonstrando pequena lesão na aponeurose à esquerda da linha média. (B) corte sagital da aponeurose na ultrassonografia, ao repouso e em posição semi-sentada, sem lesões evidentes.

Nosso estudo teve algumas limitações, como o tamanho da amostra e a sua não aleatoriedade (os participantes eram voluntários). Assim, muitos jogadores com dor no púbis podem não ter participado do estudo por medo do desfecho; também, alguns indivíduos que se diziam assintomáticos poderiam estar participando pois sentiam um pouco de dor(não incapacitante).Um provável fator de confusão foi que, como as causas de pubalgia se sobrepõem, não foi possível analisarmos cada fator associado excluindo-se os demais. O fato de o observador ser único e pouco experiente pode ter sido um viés de mensuração.


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Conclusão

Concluímos que IMC elevado, lesões nos ventres musculares dos adutores e alterações degenerativas da sínfise púbica (em especial os osteófitos marginais e os geodos subcondrais) são achados associados à dor no púbis e que a ultrassonografia tem uma baixa sensibilidade para detectar lesões da aponeurose comum do reto abdominal/ adutor longo.


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Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

* Trabalho desenvolvido no Hospital Santa Monica, Erechim, RS; e Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clinicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Publicado originalmente por Elsevier Ltda.



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Karina Todeschini
Hospital Santa Monica
Erechim, RS
Brasil   


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Fig. 1 Incidência de Flamingo com apoio monopodálico alternado.
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Fig. 2 Paciente, 23 anos, zagueiro. Radiografias AP (A) e Flamingo com perna esquerda (B) e direita (C) elevadas. A linha vertical paralela ao sacro foi reproduzida. Duas linhas perpendiculares à primeira foram traçadas em cada um dos ramos púbicos superiores e mediu-se a distância entre elas. A medida de base (na incidência AP) foi de 0,2 cm, lado direito superior. Com a perna esquerda elevada (B), a distância foi de 0,4 cm a partir da distância base, lado direito superior; com a perna esquerda elevada (C), foi de 0,0 cm a partir da base, lado direito superior. A translação total foi de 0,4 cm.
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Fig. 3 Paciente, 30 anos, goleiro. Lesão da aponeurose comum do reto abdominal/ adutor longo.
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Fig. 4 Hérnia do esporte. Paciente, 27 anos, meio-de-campo. Com a manobra de Valsalva, houve um aumento da área do canal inguinal. Abaixo, canal inguinal normal para comparação.
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Fig. 5–Paciente, 22 anos, meio-de-campo. Alterações degenerativas da sínfise púbica (irregularidades e cistos ósseos subcondrais e osteófitos marginais).
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Fig. 6 Paciente, 33 anos, meio-de-campo. Lesão na apoenurose comum do reto abdominal/ adutor longo. T2 com supressão de gordura no plano coronal (A) e sagital (B).
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Fig. 7 Paciente, 27 anos, zagueiro. Estiramento/ lesão parcial do ventre muscular do adutor longo direito. Coronal T2 da bacia com supressão de gordura.
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Fig. 8 Paciente, 29 anos, atacante. Coronal T2 com supressão de gordura mostrando acentuado edema ósseo no ramo púbico esquerdo.
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Fig. 1 Flamingo view with alternated monopodal support.
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Fig. 2 Patient, 23 years-old, defender, anteroposterior (A) and flamingo radiographs raising the left leg (B) or the right leg (C). The vertical line parallel to the sacrum was reproduced. Two lines, perpendicular to the first one, were drawn in each of the upper pubic rami and the distance between them was measured. The baseline measure (at the anteroposterior view) was 0.2 cm, upper right side; raising the left leg (B), the distance was of 0.4 cm from the baseline, upper right side; raising the right leg (C), the distance was of 0.0 cm from the baseline, upper right side. Total translation was 0.4 cm.
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Fig. 3 Patient, 30 years old, goalkeeper. Injury of the common aponeurosis of the abdominal rectus/adductor longus muscles.
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Fig. 4 Sports hernia. Patient, 27 years old, midfielder. The Valsalva maneuver increased the area of the inguinal canal. Below, normal inguinal canal for comparison.
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Fig. 5 Patient, 22 years old, midfielder. Degenerative pubic symphysis changes (subchondral bone irregularities, cysts, and marginal osteophytes).
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Fig. 6 Patient, 33 years old, midfielder. Injury in the common aponeurosis of the rectus abdominis/adductor longus muscles. Coronal (A) and sagittal (B) T2-weighted image with fat suppression.
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Fig. 7 Patient, 27 years old, defender. Stretching/partial lesion of the right adductor longus muscular belly. Coronal T2-weighted image of the hip with fat suppression.
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Fig. 8 Patient, 29 years old, striker. Coronal T2-weighted image with fat suppression showing accentuated bone edema in the left pubic ramus.
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Fig. 9 Paciente, 25 anos, zagueiro. Irregularidades e edema no local da antiga apófise de crescimento. (A) coronal e (B) sagital T2 com supressão de gordura.
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Fig. 10 Paciente, 35 anos, zagueiro. (A) e (B) cortes sagital e coronal T2 com supressão de gordura da porção anterior da aponeurose comum do reto abdominal/ adutor longo demonstrando leve espessamento, sem lesões. (C) e (D), sagital e coronal da porção posterior da aponeurose demonstrando lesão, bem como esquema da posição do transdutor. (E) corte ultrassonográfico sagital à direita da linha média, sem evidência de lesões.
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Fig. 11 Paciente, 22 anos, meio-de-campo. (A) Coronal T2 com supressão de gordura demonstrando pequena lesão na aponeurose à esquerda da linha média. (B) corte sagital da aponeurose na ultrassonografia, ao repouso e em posição semi-sentada, sem lesões evidentes.
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Fig. 9 Patient, 25 years old, defender. Irregularities and edema at the site of the old growth apophysis. Coronal (A) and sagittal (B) T2-weighted image with fat suppression.
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Fig. 10 Patient, 35 years old, defender. Sagittal (A) and coronal (B) T2-weighted images with fat suppression of the anterior portion of the common aponeurosis of the rectus abdominis/adductor longus muscles demonstrating mild thickening without lesions. Sagittal (C) and coronal (D) images of the posterior portion of the aponeurosis, showing a lesion, as well as the transducer position diagram. (E) Sagittal ultrasound image at the right side of the midline, with no evidence of lesions.
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Fig. 11 Patient, 22 years old, midfielder. (A) Coronal T2-weighted image with fat suppression demonstrating a small lesion in the aponeurosis at the left side of the midline. (B) Sagittal ultrasound image of the aponeurosis at rest and in semi-seated position, without evident lesions.