Zwischenfälle und Gefahren bei der Verwendung nicht armierter Metallklemmen an Venenkathetern

Zusammenfassung

In zwei Fällen führten Manipulationen mit nicht armierten Metallklemmen zu folgenschweren Beschädigungen von Infusionssystemen. Einmal löste sich der durch Klemmen lädierte Silikonschlauch eines Shaldon-Katheters vom Luer-Lock-Verbindungsteil, worauf der im Bett liegende Patient verblutete. Im zweiten Fall verursachte das forcierte Festdrehen einer Luer-Lock-Verbindung mit Hilfe einer Metallklemme einen Riß im Verbindungsteil. Die aufrecht sitzende Patientin kollabierte und starb unter dem starken klinischen Verdacht einer Luftembolie, der allerdings bei der Sektion nicht bestätigt werden konnte. Solche Zwischenfälle sind nur zu vermeiden, wenn Ärzte und Pflegepersonal im Umgang mit Gefäßkathetern und Infusionssystemen sorgfältig ausgebildet und auf das Verbot, hier mit blanken Metallklemmen zu arbeiten, nachdrücklich hingewiesen werden.

Abstract

The use of blank metal clamps resulted in severe damaging of infusion systems in two cases. In one case the silicone tube of a Shaldon catheter was damaged by the clamps and thus became detached from the Luer-Lock syringe connecting piece, whereupon the patient bled to death. In another case the too forcible screwing while fastening a Luer-Lock coupling by means of a metal clamp produced a tear in the connecting piece. The female patient, who sat upright, collapsed and died under the clinical suspicion of air embolism, which, however, could not be confirmed at autopsy. Such incidents are avoidable only if doctors and nurses are carefully trained in the handling of vascular catheters and infusion systems and if they are expressly informed not to use blank metal clamps.