Zusammenfassung
In zwei Fällen führten Manipulationen mit nicht armierten Metallklemmen zu folgenschweren
Beschädigungen von Infusionssystemen. Einmal löste sich der durch Klemmen lädierte
Silikonschlauch eines Shaldon-Katheters vom Luer-Lock-Verbindungsteil, worauf der
im Bett liegende Patient verblutete. Im zweiten Fall verursachte das forcierte Festdrehen
einer Luer-Lock-Verbindung mit Hilfe einer Metallklemme einen Riß im Verbindungsteil.
Die aufrecht sitzende Patientin kollabierte und starb unter dem starken klinischen
Verdacht einer Luftembolie, der allerdings bei der Sektion nicht bestätigt werden
konnte. Solche Zwischenfälle sind nur zu vermeiden, wenn Ärzte und Pflegepersonal
im Umgang mit Gefäßkathetern und Infusionssystemen sorgfältig ausgebildet und auf
das Verbot, hier mit blanken Metallklemmen zu arbeiten, nachdrücklich hingewiesen
werden.
Abstract
The use of blank metal clamps resulted in severe damaging of infusion systems in two
cases. In one case the silicone tube of a Shaldon catheter was damaged by the clamps
and thus became detached from the Luer-Lock syringe connecting piece, whereupon the
patient bled to death. In another case the too forcible screwing while fastening a
Luer-Lock coupling by means of a metal clamp produced a tear in the connecting piece.
The female patient, who sat upright, collapsed and died under the clinical suspicion
of air embolism, which, however, could not be confirmed at autopsy. Such incidents
are avoidable only if doctors and nurses are carefully trained in the handling of
vascular catheters and infusion systems and if they are expressly informed not to
use blank metal clamps.
