Traitement endoscopique d'un endobrachyoesophage long en dysplasie de haut grade avec perforation oesophagienne post mucosectomie

Introduction: Le traitement endoscopique de la dysplasie de haut grade (DHG) sur endobrachyoesophage (EBO) est une alternative à la chirurgie chez les patients à risque opératoire élevé; il fait appel à la mucosectomie ou la thérapie photodynamique en cas d'EBO limité en surface et en hauteur; en cas de long segment circulaire, la résection complète ou la destruction complète de l'EBO est plus difficile au prix de complications notamment de sténose ou de perforation. Nous rapportons étape par étape le traitement endoscopique d'un EBO long de 10cm compliqué de lésions diffuses de DHG chez un homme de 73 ans obèse et insuffisant respiratoire.

Observation: le protocole thérapeutique choisi était de réséquer en priorité les zones de DHG occupant la moitié supérieure de l'EBO, puis de poursuivre la résection de l'EBO restant au cours de séances itératives de mucosectomies circonférencielles complétées si besoin par une séance de PDT ou d'APC.

Lors de la première mucosectomie effectuée sous anesthésie générale avec intubation, on constate que cette mucosectomie a emporté la totalité de la paroi œsophagienne sur 2 cm2; on décide devant cette large perforation de la traiter endoscopiquement à l'aide de clips placés de part et d'autre des berges de la perforation de façon ensuite à rapprocher les berges en serrant une anse largable sur les clips; après avoir placé 4 anses largables et 11 clips la perforation était refermée; un traitement antbiotique et une alimentation parentérale étaient débutés; l'évolution allait être favorable sans complication infectieuse ou respiratoire; le contrôle de la perforation était fait par radio thoracique au deuxième et au 7 ème jour; au 9 ème jour, une endoscopie confirmait la fermeture de la perforation; l'alimentation orale était reprise; la sortie était autorisée au 12 ème jour; l'esoméprazole 40mg matin et soir était prescrit pour toute la durée du traitement; des biopsies au contact de la zone réséquée marquée par la présence de 3 clips révélait des lésions de DHG; compte tenu de ces constations, on décidait de poursuivre le traitement en effectuant au dessus de cette zone deux séries de mucosectomies à 6 semaines d'intervalle réséquant la moitié droite puis la moitié gauche de l'EBO sur 4cm; au total 9 mucosectomies étaient réalisées sans incident; devant l'EBO circulaire résiduel mesurant 6cm et contenant une zone limitée de DHG dans la zone réparée on décidait de poursuivre par une séance de thérapie photodynamique (Photofrin®) délivrant, avec un diffuseur de lumière de 4cm, 640 joules à raison de 160 j/cm; 6 semaines plus tard, le patient présentait une discrète dysphagie aux solides; son poids était stable; l'endoscopie retrouvait une sténose courte et lache de l'œsophage franchissable avec l'endoscope; l' EBO résiduel mesurait 2cm de haut avec un îlot de 10 mm2 au dessus; les biopsies ne mettant en évidence qu'une DBG, deux séance d'APC à 40W permettait d'obtenir 10 mois après le début du traitement l'éradication complète de l'EBO.

Conclusion: la video décrit étape par étape les différentes phases du traitement notamment la technique de réparation de la perforation.

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