Anastomose cholédoco-bulbaire ou hépatico-gastrique par échoendoscopie thérapeutique: une alternative pour drainer les voies biliaires après échec de CPRE

But: La possibilité de ponctionner sous échoendoscopie une voie biliaire extra ou intrahépatique gauche en cas de dilatation autorise la mise en place dans le même temps de stents transduodénaux ou transgastriques pour un drainage biliaire. L'objectif de ce travail était d'évaluer la faisabilité et l'efficacité des anastomoses cholédoco-bulbaires (ACB) ou hépaticogastriques (AHG), réalisées par écho-endoscopie après échec de CPRE pour un ictère obstructif néoplasique.

Patients et Méthodes: Entre février 2006 et septembre 2007, 19 drainages biliaires écho-endoscopiquement guidés ont été réalisés en 2° intention chez 19 patients (9H, 10F) d'âge moyen 72,4 ans (48–91 ans), par anastomose hépatico-gastrique gauche dans 8 cas et par anastomose cholédoco-bulbaire dans 11 cas. Le suivi moyen était de 106 jours. Les indications étaient une sténose duodénale infranchissable (4cas), une tumeur du crochet (8cas) ou ampullaire (1 cas), 1 cholangiocarcinome et une tumeur du hile (5 cas). Un échoendoscope OLYMPUS GF-UCT 140 ou PENTAX EG38UT était utilisé. Pour l'AHG, une ponction trans-gastrique de la voie biliaire gauche dilatée la plus périphérique était réalisée avec une aiguille 19-gauge puis une opacification. Après insertion d'un fil guide 0.035 dans la gaine de l'aiguille, un infundibulotome de 5.5-Fr poussé sur ce guide permettait de créer une fistule hépatico-gastrique gauche ensuite dilatée par une bougie de 7-Fr puis pérennisée par un stent plastique 10F ou métallique couvert (Permalune®). Pour l'ACB, une ponction transbulbaire du cholédoque initiait la procédure ensuite identique.

Résultats: Sur les 19 procédures, 14 anastomoses bilio-digestives ont été créées (7 anastomoses cholédoco-bulbaires et 7 anastomoses hépatico-gastriques gauches) avec mise en place en 1 temps de 5 stents plastiques et 9 stents métalliques. Chez 3 patients, l'obtention d'une cholangiographie par échoendoscopie après ponction transbulbaire du cholédoque a permis l'insertion d'un stent métallique trans-papillaire par CPRE après échec initial. Nous avons eu 2 échecs par impossibilité d'insertion de stent dans la fistule créée. La faisabilité était de 89,5% (17/19), l'efficacité de 94,1% (16/17) et la morbidité de 15,7% avec 2 cholépéritoines (1pour chaque type d'anastomose, 1 seul opéré) et un pneumopéritoine. Le suivi médian était de 150 jours avec 3 récidives d'ictère à 21, 28 et 190 jours dont 1désobstrué par nouveau stent endoscopique. Pour l'abord intrahépatique, la faisabilité était de 87,5% (7/8) et l'efficacité de 100% (7/7). Pour l'abord extrahépatique la faisabilité était de 90.9% (10 stents biliaires sur 11 tentatives, 7 transduodénaux et 3 transpapillaires) et l'efficacité de 90% (9/10).

Conclusion: L'anastomose cholédoco-bulbaire ou hépatico-gastrique guidée par échoendoscopie est une nouvelle technique de drainage biliaire fiable et efficace avec une morbidité acceptable équivalente pour les 2 types d'anastomoses dans ce travail. Après échec de CPRE, cette technique est une alternative en terme de confort aux drainages biliaires percutanés et chirurgicaux.
(162)