NOTES – Die eindirektionale flexible Appendektomie

Einleitung: Nachdem der Schritt von der offenen zur laparoskopischen Chirurgie mit einer deutlichen Senkung der Invasivität verbunden war, stellt die endoskopische transluminale Operation den nächsten Schritt dar. Die erhofften Vorteile sind eine Senkung des postoperativen Wundschmerzes, eine kürzere Rekonvaleszenz, die Vermeidung von Wundinfektionen und Bauchwandhernien sowie das Fehlen von Narben.

Methode: Nach vorausgegangenen tierexperimentellen Operationen mit Evaluation des transgastrischen, transkolischen und transvaginalen Zugangs führten wir die transvaginale Appendektomie am Menschen durch. Der Eingriff wurde in Steinschnittlagerung unter antibiotischer Abschirmung in Intubationsnarkose durchgeführt. Wir verwendeten ein therapeutisches Einkanal-Standard-Gastroskop der Fa. Olympus mit einem Arbeitskanal von 3,7mm.

Ergebnis: Nach Eröffnung des hinteren Scheidengewölbes konnte das Endoskop in die Bauchhöhle eingeführt werden. Die Insufflation von CO2 erfolgte über den Arbeitskanal. Zunächst wurde das Gerät an die vordere Bauchwand geführt, es erfolgte eine kurze Exploration und Orientierung im Abdomen. Anschließend konnte die Appendix aufgesucht werden. Diese wurde hervorluxiert und in optimaler Position mit gestrecktem Mesenteriolum gelagert. Basisnahe erfolgte nun die Fensterung des Mesenteriolums mit der Koagulationszange. Anschließend wurde das Mesenteriolum von der Appendixbasis elektrothermisch abpräpariert und die A. appendicularis koaguliert. Darauf konnte die Ligatur der Appendixbasis mittels eines Endoloop durchgeführt werden. Zwischen zwei Loops wurde die Appendix mit der Schere durchtrennt. Die Bergung des Präparates erfolgte durch Erfassen am Endoloop und nachfolgende Extraktion mit dem Endoskop. Die vaginale Eintrittsstelle wurde mit Einzelknopfnähten verschlossen. Am Abend des Operationstages begannen wir mit dem Kostaufbau.

Diskussion/Zusammenfassung: In Jahresfrist wurden weltweit in einigen Arbeitsgruppen die ersten Operationen am Menschen durchgeführt. Bisherige Eingriff waren die transgastrale Appendektomie und Tubenligatur sowie transgastrale und transvaginale endoskopische Cholecystektomien und Peritoneoskopien. In Deutschland wurde bisher in einem Zentrum die transvaginale Cholecystektomie bekannt. NOTES-Eingriffe stehen bislang noch am Anfang der klinischen Entwicklung. Bis zu ihrer Einführung in die chirurgische Routine sind noch weitere Verbesserungen des Equipments, der Technologie und des operativen Vorgehens notwendig. Insbesondere betrifft dies das mehrdirektionale Arbeiten, die Entwicklung neuer flexibler Instrumente, die Sterilisation und Dekontamination der Endoskope und des Zugangsweges sowie den sicheren endoskopischen Verschluss der inneren Eintrittstellen in die Bauchhöhle bei den Alternativzugängen.

Keywords: NOTES, flexible Appendektomie, endoskopisches Operieren