Zusammenfassung
Anamnese und klinischer Befund: Ein 19jähriger Patient mit bekanntem intravenösem Heroinabusus wurde wegen respiratorischer
Insuffizienz und septischer Temperaturen bis 40,0°C, die seit mehreren Tagen bestanden,
stationär aufgenommen. Ein Spritzenabszeß am rechten Unterarm war zuvor chirurgisch
gespalten worden. Bei der klinischen Untersuchung fielen ein deutlich reduzierter
Allgemeinzustand mit Blässe der Haut sowie zahlreiche Einstichstellen im Bereich zum
Teil thrombosierter Unterarmvenen auf. Herzinsuffizienzzeichen lagen nicht vor, auch
keine Zeichen für septische Embolien der Haut und der sichtbaren Schleimhäute. Die
Milz war nicht tastbar.
Untersuchungen: Klinisch-chemisch zeigten sich eine Leukozytose (21 000/µl, mit Linksverschiebung
im Differentialblutbild, eine stark erhöhte Konzentration des C-reaktiven Proteins
(202 mg/dl), eine Thrombozytopenie (54 000/µl) und eine Anämie (Hämoglobinkonzentration
7,9 g/dl). In den Blutkulturen wurde Staphylococcus aureus nachgewiesen. Mit der transthorakalen
und der transösophagealen Echokardiographie waren große Vegetationen an der Trikuspidalklappe
darstellbar. Das Röntgen-Thorax-Bild zeigte ein einschmelzendes Infiltrat und einen
Pleuraerguß im Bereich der linken Lunge.
Therapie und Verlauf: Es wurde die Diagnose einer infektiösen Rechtsherzendokarditis mit Befall der Trikuspidalklappe
gestellt. Wegen infektiöser Embolien in die Lungen war eine maschinelle Beatmung erforderlich.
Trotz antibiotischer Therapie war der septische Krankheitsprozeß nicht unter Kontrolle
zu bringen. Daraufhin wurde aufgrund der völligen Zerstörung der Trikuspidalklappe
eine komplette Valvulektomie durchgeführt. Durch anschließende hochdosierte Gabe von
Vancomycin, Gentamicin und Rifampicin konnte die Infektion behandelt werden, ebenso
eine postoperativ als Komplikation aufgetretene Sakroileitis. Postoperative echokardiographische
Untersuchungen zeigten bei fehlender Trikuspidalklappe ein Bild wie bei einer schweren
Trikuspidalinsuffizienz mit starker Vergrößerung des rechten Herzens, paradoxer Ventrikelseptumbewegung
und Volumenbelastung der Vena cava inferior. Klinisch bestanden 7 Monate nach der
Operation keine Zeichen einer schweren Rechtsherzinsuffizienz.
Folgerung: Die Trikuspidalvalvulektomie ohne Klappenersatz kann mit Erfolg bei intravenös Drogenabhängigen,
bei denen die Trikuspidalklappe durch eine Endokarditis zerstört ist, eingesetzt werden,
um den septischen Prozeß zu behandeln.
Abstract
History and clinical findings: A 19-year-old man, known to be addicted to intravenous heroin, was admitted because
of respiratory failure with a septic fever up to 40.0°C. An abscess at the site of
intravenously heroin injection on the right arm had been previously opened. At examination
he was pale and his general condition was poor. There were numerous puncture sites
over lower arm veins, some of them thrombosed. There were no signs of septic emboli
to the skin and to visible mucosae. The spleen was not palpable.
Investigations: There was leucocytosis with shift to the left, thrombocytopenia (54 000/µl), anaemia
(haemoglobin 7.9 g/dl) and markedly raised C-reactive protein (202 mg/dl). Blood culture
grew Staphylococcus aureus. Transthoracic and transoesophageal echocardiography revealed
a large vegetation on the tricuspid valve, confirming infectious endocarditis involving
the tricuspid valve. Chest radiogram showed an infiltrate and pleural effusion of
the left lung.
Treatment and course: Infectious emboli to the lung necessitated artificial ventilation. The septic process
could not be controlled by antibiotics. The whole of the tricuspid valve was therefore
removed, followed by high doses of antibiotics (vancomycine, gentamicine, rifampicine).
This successfully controlled the infection and a postoperative sacroileitis. Postoperative
echocardiography revealed severe tricuspid regurgitation with marked enlargement of
the right ventricle, paradoxical movement of the interventricular septum and a dilated
inferior vena cava. 7 months postoperatively there were no clinical signs of severe
right heart failure.
Conclusion: Removal of the tricuspid valve without valve replacement can be successfully undertaken
to control the infection in intravenously heroin addicts in whom the valve has been
destroyed by infectious endocarditis.
