Längen-Spannungs-Messungen von Obliqui bei Schieloperationen zur Differenzierung von Trochlearis-Paresen und Strabismus sursoadductorius

Zusammenfassung

Bei einigen Patienten mit einer Augenmotilität passend zur Diagnose Trochlearisparese (Exzyklotropie, Kopfzwangshaltung und Höherstand des betroffenen Auges, zunehmend bei Adduktion, bei Abblick und bei ipsilateraler Kopfneigung (Bielschowsky) wurde während einer Schieloperation die Beziehung zwischen Länge und Spannung der Mm Obliqui gemessen. In 14 Fällen wurde eine Längen-Spannungs-Messung während einer Schieloperation in Narkose durchgeführt, und zwar vor und nach Injektion von Succinylcholin, das bei Augenmuskeln eine kräftige Kontraktion bewirkt. Bei einigen Patienten wurde tatsächlich ein nicht-kontrahierender Obliquus superior gefunden, passend zur Diagnose Trochlearis-Parese. Bei anderen kontrahierte der Obliquus superior aber lebhaft (etwa 8 mm) bei Senkung des anderen Auges, was nicht kompatibel mit einer Trochlearis-Parese ist. Wir haben die Messungen auch durchgeführt während Schieloperationen in Lokalanästhesie mit Tetracain Augentropfen. Hier wurde die Messung dreimal durchgeführt: bei Geradeausblick, bei Abblick und bei Aufblick des anderen Auges. Auch hier fanden wir Fälle, wo der Obliquus superior lebhaft kontrahierte trotz einer Augenmotilität passend zur Diagnose Trochlearisparese, mit positivem Bielschowsky Kopfneige-Test. Dieser Befund belegt die Vermutung von Kaufmann, Kolling und anderen, dass es sich in diesen Fällen um eine nicht-paretische Motilitätsstörung handelt. Viirre et al. haben bei Affen gefunden, dass nach einwöchiger Okklusion eines Auges die horizontalen Augenbewegungen dieses Auges schräg verlaufen. Es ist anzunehmen, dass die Richtung der horizontalen Augenbewegungen relativ zu einander über die Fusion kalibriert wird und, dass nach Unterbrechung der Fusion, die Bewegungsrichtung des nicht sehenden Auges von Zufallsvariablen wie Anatomie des Auges, der Augenmuskeln und der Orbita und von der Verschaltung im Hirnstamm bestimmt wird. Dementsprechend halten wir die nicht-paretische Motilitätsstörung, den Strabismus sursoadductorius für eine latente Motilitätsstörung, die nach Unterbrechung der Fusion manifest wird. z.B. beim kindlichen Horizontalschielen. Andererseits ist es möglich, dass eine sehr ausgeprägte latente Abweichung die Fusion überfordert und zum primären Strabismus sursoadductorius fuhrt, mit einer der Trochlearis-Parese ähnlichen Motilität. Es ist erstaunlich, dass es bei dieser nicht-paretischen Motilitatsstörung zu einem positiven Biel-chowsky-Kopfneigetest kommen kann: anscheinend wird die Ubertragung des Otolithen-Reflexes auf die vertikalen Recti selektiv verstarkt, moglicherweise urn bei geringer Kopfneigung Einfachsehen zu errnoglichen.

Summary

In a group of patients with a motility typical of a superior oblique palsy (a hypertropia increasing in adduction, in down-gaze and on head-tilt, a V-pattern and an excyclotropia), we recorded length-tension diagrams of oblique eye muscles during strabismus surgery. In 14 cases a length-tension recording was made during surgery in general anaesthesia, before and after intravenous administration of succinylcholine, that produces a fierce contraction of eye muscles. Among 14 patients that had eye motilities compatible with a superior oblique muscle palsy, 7 indeed had a non-contracting superior oblique muscle, but others had oblique muscles that contracted vividly. We also made length-tension diagrams of oblique eye muscles during strabismus surgery with local, tetracain eye-drop anaesthesia. Here, the recording was made three times, while the patient looked ahead, into the field of action of the muscle and out of the field of action of the muscle. Some patients indeed had a non-contracting superior oblique muscle and a stiff inferior oblique muscle, but others had superior oblique muscles that contracted vividly, despite an eye motility typical of a superior oblique palsy, with a positive Bielschowsky head-tilt test. This finding confirms the assumption of Kaufmann, Kolling and others that these cases have a non-paretic motility disorder. Viirre et al. found in normal monkeys that disruption of fusion by one week of occlusion of one eye allowed abberra-tions of conjugate horizontal and vertical eye movement like upshoot-in-adduction to become manifest. It seems likely that the direction of both eyes, relative to each other, in horizontal eye movements is calibrated by fusion, and that without fusion, the direction of the unseeing eye is determined randomly by many variables like the anatomy of eye, muscles and orbit, and innervational wiring in the brainstem. Accordingly, we consider the non-paretic motility disorder upshoot-in-adduction as a latent motility disorder that becomes manifest after disruption of fusion, for instance after the onset of a childhood horizontal squint. On the other hand, it seems possible that a very large latent disorder overpowers fusion, leading to a primary upshoot-in-adduction, with a motility mimicking a trochlear palsy. It is amazing that in this non-paretic motility disorder the Bielschowsky head-tilt test can become positive: Apparently the gain of the otolith-reflex input to the vertical recti is amplified selectively, possibly to enable single binocular vision with less head tilt.