Die Augsburger Begleitstelle Schlaganfall – ein Modellprojekt zur Schlaganfallnachsorge mit der Casemanagement-Methode

Einführung: Schlaganfallnachsorge ist ein noch weitgehend unstrukturiertes und unbeforschtes Gebiet. Für Patienten und Angehörige ist die Zeit nach der stationären Rehabilitation besonders kritisch, da sie dann in der Regel ohne spezielle Anleitung ihren Weg durch das ambulante Gesundheitssystem finden müssen.

Mit dem Ziel einer umfassenden Verbesserung der Nachsorge wurde am Schlaganfallzentrum Augsburg-Schwaben der Neurologischen Klinik Augsburg (Chefarzt Prof. Dr. M. Naumann) in Kooperation mit dem betaInstitut für sozialmedizinische Forschung und Entwicklung (Geschäftsführer H. Erhardt) die „Augsburger Begleitstelle Schlaganfall“ eingerichtet, die Patienten mit einem akuten Schlaganfall nach der Casemanagement (CM)-Methode über den Zeitraum eines Jahres begleitet.

Methode: CM sieht Einzelfallhilfe nach detaillierter Analyse der individuellen Situation vor. Schwerpunkt der Arbeit der Casemanagerin ist ein sozialmedizinischer, während die Neurologin sich v.a. die adäquate Behandlung der Schlaganfallfolgen und optimale Sekundärprävention koordiniert. Neben der Einzelfallhilfe ist zentrales Anliegen des CM, das Gesundheitssystem selbst zu beeinflussen, was zunehmend von den Kostenträgern erwartet wird.

Personal: Der Augsburger Begleitstelle Schlaganfall gehören mit jeweils einer halben Planstelle 3 Krankenschwestern mit Zusatzqualifikation „zertifizierte Casemanagerin“ an. Eine halbe ärztliche Planstelle wird von einer Fachärztin für Neurologie bekleidet. Daneben wird die Arbeit noch von einer freien ärztlichen Mitarbeiterin und einer supervidierenden Casemanagerin des betaInstituts unterstützt.

Ziel des Nachsorgeprojekts: Richtschnur der Nachsorge ist der speziell entwickelte Nachsorgepfad, der die Dimensionen „Diagnose“, „Risikofaktoren und Prävention“ sowie „Funktion und Partizipation“ umfasst. In regelmäßigen Kontakten zu Patient und Angehörigen stellt die „Pfadtreue“ in allen drei Dimensionen das wesentliche Kriterium dar. Pfadabweichungen haben immer Auswirkungen auf den detaillierten Hilfeplan.

Höhere Lebensqualität und geringere Depressivität, eine höhere Rate an häuslicher Versorgung, bessere Sekundärprävention und längerfristig eine Kostenreduktion sind die erhofften Effekte dieses Nachsorgekonzeptes. Ob sie erreicht werden wird im durch eine Begleitforschung des Lehrstuhls für Medizinmanagement und Gesundheitswissenschaften (Leiter Prof. Dr. Dr. E. Nagel) untersucht. Dieses Forschungsprojekt wird von der Stiftung Deutsche Schlaganfallhilfe finanziert.