Tuberkulöse Meningitis – eine diagnostische Herausforderung

Tuberkuloseerkrankungen gewinnen in den letzten Jahren in industriellen Ländern wie Deutschland erneut an Bedeutung. Betroffen sind v.a. schwächere soziale Schichten wie Immigranten und Drogenabhängige, aber auch immunkompromitierte Menschen. 20% aller Tuberkulosen manifestieren sich extrapulmonal, 4% sind ZNS-Tuberkulosen. Das polymorphe klinische Bild der ZNS-Tuberkulose (Chamäleon) stellt eine hohe Herausforderung an den Diagnostiker. Die diagnostische Sicherung, ins Besondere der Direktnachweis von Mycobakterium tuberculosis mittels PCR und Kultur ist oft langwierig und schwer.

Wir berichten den Fall einer 19-Jährigen afghanisch-stämmigen Patientin mit tuberkulöser Meningitis und seltener cerebral-vaskulitischer Komponente in Form einer kurzstreckigen Mediastenose sowie einer Sinusthrombose.

Klinisch bot die Patientin das Bild einer chronischen Meningitis mit Kopfschmerz, diskreter Abduzensparese sowie im weiteren Verlauf Fieber, fluktuierende Vigilanzstörung und Verwirrtheit. In der kranialen CT-Phlebographie stellte sich eine deutliche hochgradige Lumeneinengung des Sinus sagittalis superior und Sinus transversus rechts a.e. im Rahmen einer abgelaufenen Thrombose dar. Kernspintomographisch konnten im Verlauf kleinherdige ischämische Läsionen nachgewiesen werden.

Direktnachweis von Mycobacterium tuberculosis über Ziel-Neelsen-Färbung, Kultur oder PCR gelang weder bronchoskopisch, noch bioptisch über lokale cervikale sowie mediastinoskopisch entnommene Lymphknoten. Histologisch zeigten sich Lymphknoten mit Epitheloidzellgranulomen und ausgedehnten Nekrosen, der Nachweis von Mycobakterien gelang nicht, so dass die Befunde gut vereinbar sind mit der klinischen Verdachtsdiagnose einer Tuberkulose, diese jedoch nicht beweisen. Der Nachweis im Liquor gelang erst nach wiederholten Untersuchungen nach 3 Monaten via PCR. Anzüchtung von Bakterien gelang bisher nicht.