Duale Thrombozytenaggregationshemmung bei koronarer Stentimplantation - Was ist gesichert?

Zusammenfassung

Die Kombinationstherapie mit ASS und Clopidogrel ist trotz fehlender Zulassung leitlinienkonforme Standardtherapie zur Verhütung thrombotischer Komplikationen während und nach koronarer Stentimplantation. Die Dauer der Kombinationstherapie nach Stentimplantation ist abhängig von der Plaqueaktivität, der Komplexität der behandelten Stenose, dem verwendeten Stenttyp und einer eventuell notwendigen chronischen Antikoagulation. Aktuelle Veröffentlichungen von Studien und Meta-Analysen, die auf eine erhöhte Thromboseinzidenz mit hoher Sterblichkeitsrate nach Absetzen von Clopidogrel bei medikamentenbeschichteten Stents hinweisen, haben zu einer kontroversen Diskussion bezüglich der Dauer einer Kombinationstherapie mit ASS und Clopidogrel geführt. Insbesondere für die weiterbehandelnden Ärzte ist durch die unterschiedlichen Zeitangaben der einzelnen Fachgesellschaften, die zwischen mindestens 3 Monaten und einer lebenslangen Therapie variieren, eine nicht unerhebliche Verunsicherung entstanden. Diese wird noch verstärkt durch die wenig präzisen Aussagen zum Vorgehen bei Patienten, bei denen eine chronischen Antikoagulation notwendig ist und gleichzeitig eine Indikation zur dualen Thrombozytenaggregationshemmmung besteht. Fasst man die derzeitige Datenlage zusammen, empfehlen sich für die Kombination aus ASS und Clopidogrel nach der Implantation von unbeschichteten Stents folgende Zeiten: bei stabiler KHK eine Dauer von mindestens 4 Wochen, mindestens 9 Monate nach Diagnose eines akuten Koronarsyndroms und mindestens 12 Monate nach Implantation eines beschichteten Stents oder Durchführung einer intrakoronaren Bestrahlung wenn kein erhöhtes Blutungsrisiko vorliegt. Da eine vorzeitige Unterbrechung der dualen Thrombozytenaggregationshemmung mit einem deutlich gesteigerten Risiko für Stentthrombosen einhergeht, sollte die Indikation zur Implantation beschichteter Stents in Hinblick auf Patientenkompliance, potenzielle operative Eingriffe und die Notwendigkeit einer chronischen antikoagulativen Therapie streng geprüft werden. Unvorhersehbare chirurgische Notfalleingriffe müssen nach individueller Einschätzung des Blutungsrisikos unter der antiaggregatorischen Therapie mit erhöhtem Risiko durchgeführt werden. Eine diesbezügliche Aufklärung des Patienten vor Implantation eines beschichteten Stents ist notwendig. Patienten unter therapeutischer Antikoagulation erhalten postinterventionell Clopidogrel je nach Stenttyp für 4 Wochen oder 12 Monate unter Weiterführung der Antikoagulantien mit einem INR-Zielwert im unteren therapeutischen Bereich (INR 2-3). Auf die additive Gabe von ASS kann nach den aktuellen Leitlinien der ACC/AHA/ESC 2006 verzichtet werden, da der therapeutische Effekt das erhöhte Blutungsrisiko vermutlich nicht aufwiegt.

Summary

Dual platelet inhibition (ASA and clopidogrel) is the generally accepted standard therapy to avoid stent thrombosis although clopidogrel is not approved for this indication in Germany. The duration of dual platelet inhibition depends on the complexity of the stenosis, plaque activity and the type of stent implanted. Recent analyses suggested that implantation of drug eluting stents is associated with a substantially higher rate of stent thrombosis when compared with bare metal stents. This in turn fueled an ongoing debate about the optimal duration of dual platelet inhibition after implantation drug eluting stents. Guideline rcommendations vary between between 3 months and lifelong therapy with updates and additional statements published on a monthly basis leaving cardiologists and primary care providers in a state of therapeutic uncertainty. Taking the most recent guidelines and professional statements into account the following duration of dual platelet inhibition can be recommended: dual platelet inhibition for 1 month after implantation of bare metal stents, dual platelet inhibition for 9-12 months after an acute coronary syndrome; dual platelet inhibition for at least 12 months after implantation of drug eluting stents and brachytherapy in patients who are not at high risk for bleeding. Patients with previously implanted drug eluting stents who are currently taking dual antiplatelet therapy are at high risk for developing stent thrombosis when a situation arises that requires cessation or interruption of dual platelet inhibition. Therefore, the interventionalist is advised to carefully discuss risks and benefits of the selected stent and clearly document the decision process in an accepted consent form. When elective or urgent surgery is required the surgeon and practitioner must decide whether the procedure can be performed with reasonable safety without discontinuation of antiplatelet therapy posing a higher bleeding risk to the patient. Patients on chronic oral anticoaglation should be additionally treated with clopidogrel for 1 month after implantation of bare metal or 12 months after drug-eluting stents. Additional treatment with ASS is not generally recommended since the bleeding risk of this triple medication may overweigh the benefits of dual antiplatelet inhibition.

Clopidogrel - ASS - Stent - Thrombozytenaggregationshemmung - Stentthrombose

Clopidogrel - ASS - stent - antiplatelet therapy - stent thrombosis

Literatur

• 1 Antmann E M, Smith S C, Adams C D. et al . ACC/AHA/SCAI 2005 Update for percutaneous coronary intervention.  Circulation. 2005;  113 156-175
• 2 Artang R, Dieter R S. Analysis of 36 reported cases of late thrombosis in drug-eluting stents placed in coronary arteries.  Am J Cardiol. 2007;  99 1039-1043
• 3 Bertrand M E, Rupprecht H J, Urban P. et al. for the CLASSICS Investigators . Double-blind study of the safety of clopidogrel with and without a loading dose in combination with aspirin compared with ticlopidine in combination with aspirin after coronary stenting: The Clopidogrel Aspirin Stent International Cooperative Study (CLASSICS).  Circulation. 2000;  102 624-629
• 4 Camenzind E, Steg G, Wijns W. Stent thrombosis late after implantation of first generation drug-eluting stents.  Circulation. 2007;  115 1440-1455
• 5 Bhatt D L, Bertrand M E, Berger P B. et al . Meta-analysis of randomized and registry comparisons of ticlopidine with clopidogrel after stenting.  J Am Coll Cardiol. 2002;  39 9-14
• 6 Cutlip D E, Baim D S, Ho K K. et al . Stent thrombosis in the modern era: a pooled analysis of multicenter coronary stent trials.  Circulation. 2001;  103 1967-1971
• 7 Fajadet J, Wijns W, Laarmann G J. et al . Randomized, double blind, multicenter study of the endeavor zotarolimus-eluting phosphorylcholine encapsulated stent for treatment of native coronary artery lesions.  Circulation. 2006;  114 798-806
• 8 Fox K AA, Mehta S R, Peters R. et al . Benefits and risks of the combination of clopidogrel and aspirin in patients undergoing surgical revascularization for non-ST-Elevation acute coronary syndrome: The Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent ischemic Events (CURE) Trial.  Circulation. 2004;  110 1202-1208
• 9 Fuster V, Ryden L E, Cannom D S. et al . ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation - executive summary.  Circulation. 2006;  114 700-752
• 10 Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E. et al . Incidence, predictors and outcome of thrombosis after successful implantation of drug eluting stents.  JAMA. 2005;  293 2126-2130
• 11 Leon M B, Baim D S, Popma J J. et al. The stent anticoagulation restenosis study investigators . A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimes after coronary-artery stenting.  N Engl J Med. 1998;  339 1665-1671
• 12 McFadden E P, Stabile E, Regar E. et al . Late thrombosis in drug-eluting coronary stents after discontinuation of antiplatelet therapy.  Lancet. 2004;  364 1519-1521
• 13 Michos E D, Ardehali R, Blumenthal R S, Lange R A, Ardehali H. Aspirin and Clopidogrel resistance.  Mayo Clin Proc. 2006;  81 518-526
• 14 Moses J W, Leon M W, Popma J J. et al . Sirolimus eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery.  N Engl J Med. 2003;  349 1315-1323
• 15 Nordmann A J, Briel M, Bucher H C. Mortality in randomized controlled trials comparing drug-eluting vs. bare metal stents in coronary artery disease: a meta-analysis.  Eur Heart J. 2006;  23 2784-2814
• 16 Ong A T, McFadden A T, Regar E, de Jaegere P P, van Domburg R T, Serruys P W. Late angiographic stent stenosis (LAST) events with drug eluting stents.  J Am Coll Cardiol. 2005;  45 2088-2092
• 17 Pfisterer M, Brunner-La Rocca H P, Buser P T. et al . Late clinical events after clopdogrel discontinuation may limit the benefit of drug-eluting stents: an observational study of drud-eluting versus bare metal stents.  J Am Coll Cardiol. 2006;  12 2584-2591
• 18 Sabatine M S, Cannon C P, Gibson M. et al . Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation.  N Engl J Med. 2005;  352 1779-1789
• 19 Schömig A, Neumann F J, Kastrati A. et al . A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-artery stents.  N Engl J Med. 1996;  334 1084-1089
• 20 Silber S, Albertsson P, Aviles F F. et al. for the task Force of PCI of the European Society of Cardiology . Guidelines for percutaneous coronary interventions.  Eur Heart J. 2005;  138 804-847
• 21 Silber S, Böhm M, Gottwik M, Borggrefe M, Dietz R. Akutes Herzinfarktrisiko bei mangelnder Clopidogrelgabe nach koronarer Stentimplantation.  Deutsches Ärzteblatt. 2006;  43 2863-2868
• 22 Silber S. Wirksamkeit und Sicherheit von Medikamenten-freisetzenden Koronarstents (DES) - ein Positionspapier der DGK. Pressetext DGK 2007 4
• 23 Schneider H, Weber F, Holzhausen C. et al . Duale antiaggregatorische Therapie nach Implantation von Koronarstents.  Dtsch med Wochenschr. 2006;  131 1105-1110
• 24 Shuchman M. Debating the risks of drug-eluting stents.  N Engl J Med. 2007;  356 325-328
• 25 Steinhübl S R, Berger P B, Mann J T. et al RP> . Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention (CREDO).  JAMA. 2002;  288 2411-2420
• 26 Stone G W, Ellis S g, Cox D A. et al . A polymer-based paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease.  N Engl J Med. 2004;  350 221-231
• 27 Yusuf S, Zhao F, Mehta S R. et al . The Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) trial programme: Effects of clopidogrel in addition of aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-elevation.  N Engl J Med. 2001;  345 494-502