Kombiniertes endoskopisch-perkutanes Vorgehen zum Verschluss einer Gallengangsfistel nach Cholezystektomie (CHE)

Die endoskopische Behandlung biliärer Erkrankungen bei Personen mit Z.n. Vor-OP ist erschwert, da der endoskopische Zugang zur (Neo-)Papille oft behindert ist. In der Literatur werden unterschiedlich niedrige Raten für eine Erreichbarkeit der Papille nach Magenresektion angegeben (ca. 5–20%), weshalb bei fehlender endoskopischer Erreichbarkeit eine perkutane Cholangiographie/Cholangiodrainage (PTC/PTCD) angezeigt ist.

In dem vorliegenden Fallbericht wird der erfolgreiche endoskopische Zugang zur Papille bei einer Patientin mit Billroth II Resektion und Gallengangsleckage nach CHE sowohl durch die Push- als auch durch die Doppelballon-Enteroskopie (DBE) beschrieben. Nach mehreren frustranen Versuchen die Papille zu erreichen, konnte dabei eine große postoperative Gallengangsleckage durch ein kombiniertes endoskopisch-perkutanes Vorgehen entlang der liegenden intraabdominellen Drainage erfolgreich durch eine Doppelpigtailprothesenimplantation therapiert werden.

Die Therapie der akuten Cholezystitis bei Cholezystolithiasis umfasst neben der Gabe von Antibiotika vor allem die frühzeitige elektive CHE. An hauptsächlichen Komplikationen der CHE sind vor allem Schmerzen, Blutungen, Wundinfektionen und auch Gallenlecks zu nennen. Kleinere Gallenlecks lassen sich häufiger im Anschluss an eine CHE finden, sind jedoch meist klinisch symptomlos. Größere klinisch relevante Lecks äußern sich u.a. in biliären Fisteln, Aszites, Peritonitis, usw. und sind unbehandelt oft lebensbedrohlich. Derartige Lecks sollten entweder chirurgisch oder endoskopisch therapiert werden. Größere Lecks sollten stets mittels Stent verschlossen werden. Nach Stand der Literatur ist durch Therapie mit Stents in 66–100% eine erfolgreiche Therapie möglich. Nach ca. 6 Wochen sollte eine Kontroll-ERCP stattfinden und abhängig davon, ob ein vollkommener Verschluss des Lecks vorliegt oder nicht, die weitere Therapie geplant werden. Insgesamt lässt sich sagen, dass es sich bei Gallelecks um schwerwiegende Komplikationen der CHE handelt, die möglichst früh erkannt und therapiert werden sollten.

Was nun die Durchführung einer ERCP bei Patienten mit Z.n. Vor-OP betrifft, gilt es einige Punkte zu beachten. Man muss ein geeignetes Endoskop auswählen, die zuführende Schlinge erreichen und bis zur Papille hochspiegeln. Dann muss die Papilla Vateri sondiert und ggf. eine Spinkterotomie und Protheseneinlage durchgeführt werden.

In unserem Fall kam noch die Verziehung des DHC und die liegende Bachdrainage mit Anschluss an das Gallenwegssystem hinzu. Hierbei handelt es sich unseres Wissens nach um den ersten in der Literatur beschriebenen Fall, bei dem über eine liegende Bauchdrainage ein Draht in das Duodenum vorgeschoben wurde, und damit schließlich die Einlage eines Stents ermöglicht wurde.