Hierarchie - Vom Dienen und Herrschen und was uns Hierarchien sagen können

Logisch, wenn ich zu einem Notfall gerufen werde, prüfe ich zuerst die „Vitalparameter” Bewusstsein, Atmung, Kreislauf... Ich käme nicht auf die Idee, das Urinsediment zu untersuchen [1]. Auch ist eingespielt, dass ich einen polymorbiden Patienten möglichst mit einer Hauptdiagnose bedenke, die ich nicht aus den Augen lasse und per ICD-10 verschlüssele. Auch ist klar, dass ich mich bei Rückfragen bezüglich einer ins Klinikum verlegten Patientin an den behandelnden Arzt wende und nicht das Gespräch mit dem Klinikleiter suche. Warum eigentlich?

Wir sind eingebaut und umgeben von Ordnungen, die uns offenbar in erster Linie einen Überblick, eine Orientierung und Stabilität vermitteln. Sie erleichtern, machen Grenzen klar, eine Ver-Ordnung wird sichtbar, Ein- Zu- Unter- oder Überordnung im Sinne von Klassifikation, Hierarchie. Was muss zuerst getan werden, was kann wie lange warten, wer ist der Chef, wer darf wie viel Macht ausüben, auf welche Handlungsabläufe kann ich mich verlassen und so weiter und so fort?

In sozialen Organisationen wie einem Betrieb, einem Krankenhaus, sind Hierarchien typischerweise seit der Moderne anzutreffen und werden gerne kritisiert [2].

Erlauben Sie uns einen Blick auf die Vorteile dieser Strukturmerkmale. Immerhin ermöglichen sie - und hier sei an den eigenen Werdegang vom AIP zum Assistenzarzt, Ober- oder Chefarzt erinnert - die Motivation und Gewährleistung beruflicher Entwicklungs- und Aufstiegsmöglichkeiten [3]. Auch lässt sich so mancher Konflikt unter Mitarbeitern „nach oben” oder „unten” schieben und verlagern, je nachdem wer die „Macht- und Weisungsbefugnisse” innehat, beziehungsweise wem sie zugeschrieben werden, wer also entsprechend der formalen Organisation über „Entscheidungsprämissen” verfügt. So wird nicht nur eine Hierarchie der Krankheiten bei einer Neuaufnahme ins Klinikum zum bestimmenden Element, sondern Arbeitsabläufe, Diagnostik und Formalitäten unterliegen Rangfolgen, die Gewohnheiten etablieren und entsprechend Qualitätsmanagement und Finanzierbarkeit andere „Gewöhnungen” hervorbringen. Nun lässt sich jenseits der formalen Organisation eher etwas „Nicht-Offizielles” finden wie Gespräche und andere Formen der Kommunikation, die das Zusammenarbeiten aller Beteiligten erst spannend macht und den Kontakt nach außen bestimmt. Der Oberarzt kommt erst in die Sprechstunde, wenn er im OP fertig ist; daher bestellt die Ambulanzschwester schwierige Patienten zum späten Nachmittag. Auch können Zwischenvorgesetzte Autorität so einsetzen, um eben auch Nichterzwingbares zu erzwingen. Die Ambulanzschwester hat kein pünktliches Arbeitsende wegen der schwierigen Patienten. Der Oberarzt verpasst das Fußballspiel.

„Hierarchien sind nicht einfach 'heilige Ordnungen', die sich aus einem Prinzip speisen, sondern sehr häufig verdeckte Heterarchien, ausgestattet mit 'strange loops', seltsamen Schleifen (wenn etwa eine Praktikantin ein Verhältnis mit einem Chefarzt hat)” (4). Heterarchie meint hier den Gegensatz zur Hierarchie und wird mit der Funktionsweise neuronaler Netze verglichen. Die einzelnen Organisationseinheiten stehen gleichberechtigt, selbstbestimmt und sich selbst steuernd nebeneinander. Entscheidungen kommen dezentral zustande. Nicht zuletzt kann sich eine Klinik dank der innewohnenden Hierarchien für andere sichtbar und „als eine Einheit” zeigen und präsentieren wie ein „Städtisches Krankenhaus”, Uniklinikum oder als Teil des Verbunds wie der Rhön-Kliniken und sich somit von anderen abgrenzen.

Was sagen uns die Hierarchien, die genauer betrachtet, sich aufbröseln in Teilhierarchien und Heterarchien? Welchem Herrn diene ich und welche Dienerin hat sich mir unterzuordnen? In welchen Strukturen bewege ich mich?

Ihre Eigenanalysen nehmen wir gerne entgegen!

Literatur

• 1 Sulaiman L, Charters P. Survival after massive bleeding into the airway in a patient at risk from can't intubate, can't ventilate, Case report.  Anaesthesia. 2005;  60 1231
• 2 Chiang HY, Pepper GA. Barriers to nurses' reporting of medication administration errors in Taiwan.  J Nurs Scholarsh. 2006;  38 392-399
• 3 Meier R. Arztlaufbahn: Zu Beginn ist die Lebensqualität schlecht.  Deutsches Ärzteblatt. 2006;  103 2664
• 4 Peter Fuchs. Hochschule Neubrandenburg, persönliche Mitteilung 2006