Ein 35jähriger Patient mit Fieber und schmerzhafter Brustdrüsenschwellung nach Aufenthalt in Sri Lanka

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 35jähriger Patient klagte nach einem Urlaub auf Sri Lanka über wiederkehrende Fieberschübe bis zu 39,2°C sowie linksseitige Oberbauchschmerzen einhergehend mit thorakalen Rückenschmerzen und einer beidseitigen, druckschmerzhaften Brustdrüsenschwellung. Hierauf stellte er sich im Tropeninstitut zum Malaria-Ausschluß vor. Dort fielen eine Cholestase und sonographisch multiple Rundherde in der Leber auf. Der Patient hatte innerhalb von 3 Wochen 10 kg Gewicht verloren. Daraufhin wurde der Patient zur weiteren Diagnostik in unsere Klinik überwiesen. Bei der körperlichen Untersuchung zeigten sich eine beidseitige Gynäkomastie und eine große druckschmerzhafte Resistenz im Oberbauch. Außerdem waren die Muskeleigenreflexe seitengleich deutlich gesteigert.

Untersuchungen: Bei Aufnahme fanden sich erhöhte Entzündungsparameter (C-reaktives Protein 22,6 mg/dl, Ferritinspiegel 2674 µg/l, Blutsenkungsgeschwindigkeit 50/82 mm), eine Leukozytose mit 20 600 Leukozyten/mm³ sowie ein erhöhter Lactatdehydrogenase-Wert mit 613 U/l. Weiterhin zeigte sich ein supprimiertes Thyreoidea-stimulierendes Hormon (< 0,03 µU/ml) bei erhöhtem freien Thyroxin von 2,7 ng/dl. Ein Schwangerschaftstest im Urin fiel positiv aus. Bei quantitativer Analyse war der humane Choriongonadotropinspiegel mit 193 200 mlU/ml erheblich erhöht. Ein Computertomogramm des Abdomens und des Thorax ergab multiple metastasenverdächtige Rundherde in Leber und Lunge sowie eine verdickte Kardia. Die Untersuchungen hinsichtlich Malaria, Amöbiasis und Echinokokkose waren negativ, die Sonographie des Hodens und der Schilddrüse blieben unauffällig. Endoskopisch zeigte sich ein polypös wachsender Tumor am gastroösophagealen Übergang, dessen Histologie ein undifferenziertes, hCG-positives Karzinom ergab.

Therapie und Verlauf: Nach anfänglich gutem Ansprechen mit partieller Remission (hCG minimal 39 mlU/ml) kam es unter Chemotherapie sowohl nach dem PEI-Schema (Cisplatin, Etoposid, Ifosfamid) als auch unter Rezidivtherapie mit Taxol, Ifosfamid und Cisplatin zu einer erneuten Progression. Derzeit erhält der Patient Hochdosis-Chemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation.

Abstract

History and clinical findings: One week after returning from a two-week holiday in Sri Lanka a 35-year-old man started to have recurrent bouts of fever, up to 39.2°C, as well as pain over the left upper abdomen, the back of the right thorax and bilateral pain on pressure with swelling of both breasts. He went to the Tropical Institute in Munich to have malaria excluded. There signs of cholestasis were noted and sonography revealed multiple round foci in the liver. As he had lost 10 kg in 3 weeks he was admitted to a medical unit for further tests. Physical examination now showed bilateral gynaecomastia and marked pressure resistance in the upper abdomen. Proprioceptor reflexes were greatly increased but equal bilaterally.

Investigations: Inflammatory parameters were raised (C-reactive protein 22.6 mg/dl, ferritin level 2674 µg/l, erythrocyte sedimentation rate 50/82 mm), there also were a leucocytosis (20,600 WBC/mm³) and a raised lactate dehydrogenase level of 613 U/l. In addition, thyroid stimulating hormone was reduced to < 0.03 µU/ml, while free thyroxine was raised to 2.7 ng/dl. The pregnancy test was positive. On quantitative analysis the human β-chorionic gonadotropin (hCG) level was markedly raised to 193,200 mlU/ml. Abdominal and thoracic computed tomography revealed multiple round metastasis-like masses in the liver and in the lung, and a thickened cardia. Serology for malaria, amoebiasis and echinococciasis was negative, sonography of the testes and thyroid was unremarkable. Endoscopy revealed a polypoid tumour at the gastrooesophageal junction which histologically was an undifferentiated hCG-positive choriocarcinoma.

Treatment and course: The neoplasm at first responded with partial remission (hCG minimally 39 mlU/ml) to chemotherapy (PEI schema: cisplatin, etoposide, ifosfamide) but then progressed, also under treatment of recurrences with paclitaxel, ifosfamide and cisplatin. The patient has since received high-dosage chemotherapy with autologous stem-cell transplantation.