Chirurgische Behandlung von Bewegungsstörungen

Zusammenfassung

Wir erleben zur Zeit eine Renaissance der chirurgischen Therapie nicht nur des M. Parkinson, sondern auch anderer Bewegungsstörungen. Die Zielpunkte sind abhängig von den zu behandelnden Symptomen. Die bilaterale Hochfrequenzstimulation des Nucleus subthalamicus wird beim fortgeschrittenen M. Parkinson bevorzugt, und zwar unabhängig davon, ob Fluktuationen, Dyskinesien oder ein Tremor im Vordergrund stehen. Eine wichtige Voraussetzung für das positive Ansprechen auf die STN-Stimulation ist eine gute Dopasensitivität. Die Hauptalternativen der STN-Stimulation beim fortgeschrittenen M. Parkinson oder bei schweren levodopainduzierten Dyskinesien sind die unilaterale Pallidotomie bzw. die uni- oder bilaterale Pallidumstimulation. Thalamotomie und thalamische Stimulation bei tremordominantem M. Parkinson haben nur noch einen geringen Stellenwert. Die wichtigste Operationsindikation neben dem M. Parkinson stellt die generalisierte Dystonie dar. Bei der Dystonie zeichnet sich aktuell ebenso wie beim Hemiballismus und der Hemichorea ein Trend ab, den Globus pallidus internus dem ventrolateral Thalamus gegenüber vorzuziehen. Die gute antidyskinetische Wirkung der Pallidotomie beim M. Parkinson, das geringere Läsionsvolumen und die geringere Inzidenz von Sprechstörungen sind die Hauptargumente für den CPi. Bislang verfügen wir bei der Dystonie im Gegensatz zum M. Parkinson nicht über einen prädiktiven pharmakologischen Test. Die operativen Ergebnisse bei den primären Dystönien erscheinen konstanter als bei der pathophysiologisch uneinheitlicheren sekundären Dystonie. Der essentielle Tremor kann sehr erfolgreich im Nucleus ventrointermedius des Thalamus operiert werden. Gute funktionelle Langzeitergebnisse der thalamischen Chirurgie beim zerebellären Tremor sind wesentlich seltener, die Indikationsstellung bleibt hier eine Einzelfallentscheidung. Die Stimulationstechnik wird der läsionellen Chirurgie aufgrund der geringeren Rate an schwerwiegenden Komplikationen zumeist bevorzugt, unabhängig vom Zielpunkt und der zugrunde liegenden Erkrankung, insbesonders bei bilateralen Eingriffen.

Summary

The renaissance of surgery for Parkinson's disease (PD) is presently being extended to other movement disorders. Different targets are used depending on the signs and symptoms to be treated. Bilateral high frequency stimulation of the subthalamic nucleus is the most promising therapy of advanced PD whether the predominant problem consists of motor fluctuations, levodopa-induced dyskinesias, painful off-period dystonia or severe tremor. A good levodopa response is a prerequisite for a good outcome. Alternatives in patients with asymmetric symptoms and severe levodopa-induced dyskinesias are a unilateral pallidotomy or a uni- or bilateral pallidal stimulation. Thalamic surgery in tremor-dominant patients is rarely indicated as tremor usually is not an isolated sign. In the light of the excellent effect of pallidotomy on levodopa-induced dyskinesias, posteroventral pallidotomy has recently been explored in dystonia, hemichorea and hemiballism. Given the dramatic results obtained in single patients, the smaller lesion volume and the lower incidence of speech problems, pallidotomy compares favorably to ventrolateral thalamotomy which was preferred in the past. The results appear to be more consistent in primary than in secondary dystonia. Pallidal stimulation has also shown dramatic results in dystonia, however, there is only limited experience so far. The ventrointermediate nucleus of the thalamus (Vim) remains the target of choice for essential tremor. Bilateral Vim stimulation is relatively safe and highly successful. Intention tremor has a much lower rate of good functional outcome in the long term follow up. Compared to ablative surgery the stimulation technique has a lower incidence of permanent morbidity, especially in bilateral surgery.