Endoskopische Nekrosektomie als effektive, schonende und komplikationsarme Therapie der nekrotisierenden Pankreatitis

Einleitung: Über 80% aller Todesfälle der akuten Pankreatitis gehen auf eine Infektion von Pankreasnekrosen zurück. Trotz hoher Mortalität (6–25%) u. Morbidität (15–53%) gilt das chirurgische Dèbridement der Nekrosen nach wie vor als Therapie der Wahl. Vom Ansatz her ist eine endoskopische Nekrosektomie eine vielversprechende Alternative.

Ziel: Evaluierung der endoskopischen Therapie von infizierten organisierten Pankreasnekrosen bzgl. Praktikabilität und Outcome

Methodik: Über 3 1/2 Jahre wurden 18 Pat. mit Pankreasnekrosen invasiv endoskopisch therapiert.

Vorgehensweise:

1. Nekrosektomie (18/18): EUS- gestützte Punktion der Nekrosehöhle, Dilatation des Zuganges auf 15–46mm, Extraktion der Sequester, Implant. von 3–8 (2,7) Pigtails, Wiederholung an den folgenden Tagen, bis dass die Höhle frei von Sequestern war oder der Zyklus aufgrund einer Komplikation abgebrochen wurde (2/18)

2. Zusätzliches Stenting des Pancreaticus bei Abbruch oder Dilatation (4/18)

3. Zusätzliche perkutane Drainage bei frischen Nekrosen oder septischen Komplikationen (8/18)

Ergebnisse: Bei Nekrosehöhlen zw. 4 u. 19cm Durchmesser reichten 1–3 (1,7) Nekrosektomien, um alle Sequester mit einem Durchmesser zw. 0,5 u. 8cm zu extrahieren. Bei 2 Pat. wurde wegen Komplikationen (Blutung, Herzrhythmusstörungen) statt einer kompletten Nekrosektomie nur eine großzügige Gastronekrosostomie mit nachfolgender Endoprothetik angelegt. Die Komplikationsrate betrug 16,6%: Blutung (n=2), Herzrhythmusstörungen (n=1). Alle Komplikationen waren konservativ beherrschbar. Bei Entlassung nach durchschnittl. 21,8 Tagen waren 94,4% der Pat. asymptomatisch und hatten normalisierte Entzündungsparameter. Alle Nekrosehöhlen hatten sich durchschnittl. um das 5-fache verkleinert. Die Prothesen wurden nach durchschnittl. 140,6 Tagen explantiert. Nach einem Follow- up von durchschnittl. 126 Tagen (12–588 Tage) betrug die Rezidivrate 11,1%: Abszess (n=1), Fistel (n=1). Die Rezidive waren erneut endoskopisch effektiv zu behandeln

Schlussfolgerung: Bei ausreichend großer Gastronekrosostomie und/oder ausreichend langer, weitlumiger, transgastrischer Drainage können auch ausgedehnte infizierte Pankreasnekrosen mit großen Sequestern sehr effizient, risikoarm und schonend auf endoskopischem Weg therapiert werden.