Behandlungskonzepte bei Glaukom im Spätstadium

Als Glaukomspätstadien bezeichnet man weitfortgeschrittene glaukombedingte Gesichtsfeldausfälle, die nach der Klassifikation nach Aulhorn einem Stadium 4 oder 5 entsprechen. Wenn Gesichtsfeldausfälle detektiert werden sind bereits 40% der Ganglienzellen untergegangen. Bei einer Mean deviation von über 15 dB liegt ein Nervenfaserverlust von 95% vor. Für die Festlegung des Zieldruckbereiches und die anschließende Behandlung dieser Patienten ist vor allem der bisherige Verlauf, d.h. die Trendanalyse der Gesichtsfelder zu beachten. Bei der Beurteilung der Progressionsgefahr scheinen auch die IOD-Fluktuationen von Bedeutung zu sein. Zum anderen sind bei der Therapieentscheidung die Lebenserwartung und Lebensqualität zu beachten. Für einen operativen Eingriff sprechen eine nachgewiesene Progression in der Trendanalyse, ein sehr niedriger individueller Zieldruck, der konservativ nicht erreichbar ist, starke Augeninnendruckschwankungen und eine relativ lange Lebenserwartung. Ziel des operativen Vorgehens ist ein möglichst niedriger Zieldruckbereich und eine Nivellierung des IOD. Fällt die Entscheidung für ein operatives Vorgehen (fistulierende Operation) kann mit der konsequenten Anwendung von Antimetaboliten sowohl intra- als auch postoperativ ein niedriger Zieldruckbereich erreicht werden. Zur Vermeidung von perioperativen und früh postoperativen IOD-Schwankungen und Hypotonien sollten mehrere Skleradeckelfäden gelegt werden, um dann ggf. mittels Lasersuturolyse oder adjustierbaren Nähten zu titrieren. Alternative Verfahren sind hier die Trabekulotomie und die tiefe Sklerektomie. Der Verlust der zentralen Restinseln („wipe-out“) findet sich etwa bei 1% der operierten Patienten. Trotz des Komplikationsrisikos stellt das operative Vorgehen oftmals die Therapie der Wahl dar, um einen langfristigen Erhalt des Restgesichtsfeldes zu gewährleisten.