Akute intermittierende Blutung aus einer pankreatico-duodenalen Fistel nach spontaner Perforation einer Pankreaspseudozyste

Fallbericht: Ein 39-jähriger Patient mit einer chronischen Pankreatitis äthyltoxischer Genese entwickelte als Folge eines akuten entzündlichen Schubes eine Milzvenenthrombose und eine Pankreaspseudozyste im Korpusbereich des Organes. Nach einigen Wochen wurde der Patient unter dem Bild einer gastrointestinalen Blutung mit einem Hb von 4.2g/dl aufgenommen. In einer Notfall-Endoskopie stellte sich die Bulbusschleimhaut deutlich verschwollenen dar; eine akute Blutungsquelle konnte nicht dargestellt werden. Im weiteren Verlauf konnte unter den klinischen Zeichen einer erneuten oberen gastrointestinalen Blutung endoskopisch durch Aufsetzen einer Mukosektomie-Kappe eine Fistelöffnung im Bereich des Bulbus duodeni gesehen werden. Das Einbringen eines Ballonkatheters von duodenal und die KM-Anspritzung in die Fistel führte über den Korpusbereich zur Darstellung des Pankreasgangsystems. Trotz Injektion von Fibrinkleber in die Fistelöffnung trat in der Folge erneut eine relevante Blutung aus dieser Region auf. Eine Notfall-Angiographie erbrachte jedoch keinen Nachweis einer aktiven Blutungsquelle zum Untersuchungszeitpunkt. Aufgrund der Lokalisation der Fistel im Korpusbereich und dem Nachweis einer Pankreasgangstenose wurde eine spontane Perforation der zuvor an gleicher Stelle lokalisierten Pankreaspseudozyste angenommen. In Abwägung eines operativen Vorgehens erfolgte die endoskopische Papillotomie des Pankreassphinkters und transpapilläre Anlage eines Plastikstents bis in den Bereich des Pankreasschwanzes. Unter diesem konservativen Procedere ist auch nach spontanem Abgang des Pankreasstents seither keine Rezidivblutung aufgetreten.

Schlussfolgerung: In der dargestellten Kasuistik ist eine auf dem Boden einer chronischen Pankreatitis entstandene Pseudozyste des Pankreaskorpus spontan in den Bulbus duodeni perforiert und hat zu rezidivierenden, vital-bedrohlichen Blutungen aus dem Fistelkanal geführt. Erst die Okklusionsdarstellung der Fistel mittels eines Ballonkatheters erlaubte, die Kommunikation zum Pankreas darzustellen. Durch EPT und Pankreasgangstenting wurde die zugrunde liegenden Pankreasgangstenose beseitigt. Eine Rezidivblutung aus der Zystenhöhle ist seither nicht beobachtet worden. Die Kasuistik zeigt zudem, dass das Aufsetzen einer Mukosektomie-Kappe bei verschwollener Duodenalschleimhaut zu einer Verbesserung der Beurteilbarkeit führen kann.