Die laparoskopische Sigmaresektion bei Divertikulitis: Tips und Tricks zur Komplikationsvermeidung

Einleitung: Die speziellen Probleme der chronisch rezidivierenden Sigmadivertikulitis wie sekundäre Verwachsungen mit der lateralen Bauchwand, ein entzündlich induriertes Mesosigma oder ein entzündlicher Konglomerattumor mit konsekutiver Fistelbildung stellen selbst für erfahrene Laparoskopiker eine Herausforderung dar. Wir können zeigen, dass sich durch eine kontinuierliche Verfeinerung der Operationstechnik die Morbidität senken lässt.

Patienten und Methode: Seit Einführung der laparoskopisch assistierten Sigmaresektion werden alle Patienten mit Divertikulitis kontinuierlich in einer PC-gestützten Datenbank erfasst. In einer jährlich durchgeführten Morbiditätsstatistik werden retrospektiv alle aufgetretenen Probleme kritisch analysiert. Hierbei entwickelten wir sukzessive Details, die in unsere standardisierte Operationstechnik implementiert wurden. Unter anderem erfolgte eine Umstellung auf eine 3-Trokar-Technik mit Platzierung eines Trokars im rechten Unterbauch, das Präparat wird über eine Erweitung der Trokarinzision im linken Unterbauch geborgen, Lumeninkongruenzen werden durch lokale medikamentöse Muskularisrelaxation und schräge Durchtrennung des proximalen Darmanteils mit handgestochener Tabakbeutelnaht ausgeglichen, narbige Rektumstenosen durch Probeeinführung des Staplers rechtzeitig festgestellt.

Ergebnisse: Seit 1998 wurde die Sigmaresektion bei 150 Patienten laparoskopisch begonnen. 98 der 150 Patienten (65%) hatten eine komplizierte Divertikulitis Stadium II a und II b nach Hansen/Stock. Die Umstiegsrate betrug 10%. Konversionsursachen waren in 8 Fällen schwerste entzündliche Sigmaadhäsionen zur lateralen Bauchwand und in 2 Fällen zur Harnblase, und in je einem Fall eine diffuse Blutung, eine Ureterverletzung, eine Harnblasentrokarverletzung, ein massives Hautemphysem und ein zu ausgedehnter Abszessbefund im kleinen Becken. Bei keinem Patienten wurde ein protektives Ileostoma angelegt und alle Patienten wurden einzeitig operiert. Die mittlere Operationszeit betrug bei den 128 vollständig laparoskopisch operierten Patienten 205min (135–360min). Bei keinem der 150 Patienten trat ein Anastomoseninsuffizienz auf und kein Patient verstarb postoperativ. Bei drei Patienten musste je einmal eine Laparotomie wegen einer Nachblutung, einer unerkannten Blasenverletzung und einer kontaminationsbedingten Peritonitis durchgeführt werden (Major-Komplikationsrate 2%). Minor-Komplikationen traten bei 16 Patienten (11%) auf.

Schlussfolgerung: Die Ergebnisse zeigen, dass eine laparoskopische Sigmaresektion auch bei komplizierter Sigmadivertikulitis sicher durchführbar ist. Eine konsequente Komplikationsanalyse und Implementierung der dargestellten Details in eine standardisierte Operationstechnik führen zu einer sehr niedrigen Morbidität.