Verschluss einer ösophagealen Nahtinsuffizienz nach Resektion eines epiphrenischen Divertikels mittels Clips

Fallbericht: 50-jähriger Patient mit vorwiegend nächtlichen Refluxbeschwerden, Dysphagie und Speisenregurgitation im Liegen. Ambulant war mittels CT und Breischluck ein ca. 10cm großes epiphrenisches Divertikel diagnostiziert worden. In der präoperativ durchgeführten ÖGD zeigte sich unmittelbar präcardial rechtsseitg das mit Speiseresten angefüllte Divertikel (Größe 10cm, Divertikelöffnung 4–5cm) sowie eine Ösophagitis. Nach der transabdominal durchgeführten Divertikelresektion zeigte sich im routinemäßigen Breischluck am ersten postoperativen Tag eine Anastomoseninsuffizienz mit kirschkerngroßen KM-Austritt. Unter Antibiotikaschutz und Nulldiät erfolgte zunächst ein konservatives Vorgehen. Bei laborchemisch steigenden Entzündungswerten wurde nach 3Tagen ein erneuter Breischluck sowie ein CT Thorax durchgeführt. Hier fand sich nun eine mittlerweile 15×15mm große Insuffizienz mit breitem KM-Austritt bis in den dorsalen Pleuraraum rechts, ein ausgedehnter Pleuraerguss sowie eine paraösophageale Abszesshöhle. Zur Entlastung wurden eine Bülau-Drainage sowie, CT-gesteuert, eine Sonnenberg-Abszess-Drainage gelegt. Mit der Frage der Möglichkeit eines endoskopischen Verschlusses der Nahtinsuffizienz erfolgte am nächste Tag eine ÖGD. Hier zeigte sich im unteren Ösophagus die 15mm große Dehiszenz mit weißlich-fibrinösem Rand. Bei massivem Einstrom von eitrigem Pleuraexsudat und zunehmender pulmonaler Verschlechterung wurde der Patient notfallmäßig intubiert und auf die Intensivstation verlegt. In einer zweiten endoskopischen Sitzung erfolgte die Applikation von 7 Clips (Firma Olympus). Dadurch gelang eine Adaptation der Fistelränder, aber noch kein endgültiger Verschluss. Zur Aspirationsprophylaxe wurde endoskopisch eine Magensonde zur ösophagealen Dauersekretabsaugung knapp oberhalb der Fistel platziert. Zwei Tage später erfolgte die nächste endoskopische Sitzung mit erneuter Applikation von 2 Clips, wodurch der endgültige Fistelverschluss gelang. Nach dem erfolgreichen Fistelverschluss kam es, unter begleitender antibiotischer und intensivmedizinischer Therapie, rasch zu einem Abfall der Entzündungsparameter. Bei einer erneuten endoskopischen Kontrolle fünf Tage später, zeigte sich die Persistenz des Fistelverschlusses. Nachdem der Fistelverschluss sich in einer CT Thorax Kontrolle mit oraler KM-Gabe bestätigte, wurde der orale Kostaufbau begonnen. Beschwerdefrei konnte der Patient 25 Tage nach der Operation das Krankenhaus verlassen.

Schlussfolgerung: Endoskopisch können postoperative Nahtinsuffizienzen mittels Clips verschlossen werden. Die Endoskopie sollte dabei unmittelbar nach Diagnosestellung erfolgen, um komplizierte postoperative Verläufe verhindern zu können.