Inkrementelle Kosteneffektivität der multifokalen Kataraktchirurgie

Zusammenfassung

Ziel: Die Versorgung von Kataraktpatienten mit multifokalen Intraokularlinsen bedeutet eine zusätzliche Investition im Vergleich zur entsprechenden monofokalen Versorgung, wobei diese Mehrkosten von den Krankenkassen in Deutschland nicht getragen werden trotz des inzwischen anerkannt höheren Nutzens für den Patienten. In Anbetracht aktueller Erstattungsdiskussionen in der Ophthalmologie könnte daher die Kosteneffektivität der multifokalen Kataraktchirurgie eine wichtige Rationale darstellen. Um eine solche bereitzustellen, wurde eine evidenzbasierte Abschätzung der Kosteneffektivität der multifokalen Kataraktchirurgie gegenüber der monofokalen Versorgungsalternative durchgeführt. Methoden: Drei voneinander unabhängige Metaanalysen wurden durchgeführt, um die Verbesserung des unkorrigierten Nahvisus und des korrigierten Fernvisus (in Visusstufen) nach Implantation multifokaler IOL sowie die Predictability der Versorgung mit multifokalen Intraokularlinsen (d. h. der Anteil von Patienten, die postoperativ ohne Nahaddition auskommen) zu schätzen. Die Metaanalysen schlossen Studien ein, die zwischen 1995 und 2004 in deutscher oder englischer Sprache publiziert worden sind. Meta-Effekte der Visussteigerung und der Predictability wurden anhand von Mittelwerten und Standardabweichungen der gefundenen Studienwerte abgeschätzt. Kostendaten für eine multifokale und die entsprechende monofokale Versorgung wurden anhand des DRG-Fallpauschalenkatalogs für Deutschland sowie anhand von Einzelkosten der zu implantierenden Linsen geschätzt. Zur Berechnung der Kosteneffektivität der multifokalen Kataraktchirurgie wurden jeweils marginale und inkrementelle Kosteneffektivitäten (gegenüber der monofokalen Standardversorgung) für die klinischen Endpunkte Nahvisus, Fernvisus und Predictability geschätzt. In einer weiteren Metaanalyse wurde das nach multifokaler und monofokaler Kataraktchirurgie erwartbare Profil postoperativer Komplikationen geschätzt, um die Gesamtkosten der jeweiligen Versorgung an die erwartbaren Folgekosten dieser Komplikationen adjustieren zu können. Die Kosteneffektivitäten wurden entsprechend korrigiert für diese erwartbaren komplikationsbedingten Mehrkosten. Weiter wurde eine Sensitivitätsanalyse durchgeführt mit einer deterministischen Variation der Kosten um ± 10 % sowie einer Variation des visuellen Ergebnisses entlang seines aus der Metaanalyse abgeleiteten 95 %-Konfidenzintervalls. Ergebnis: Die direkten Gesamtkosten der multifokalen Kataraktchirurgie aus Perspektive der Leistungserstatter wurden auf 3363 € geschätzt, assoziiert mit einem postoperativen mittleren Visusgewinn von 5,1 Visusstufen (95 %-Konfidenzintervall: 3,8 - 6,4 VS) im korrigierten Fernvisus und 6,1 Visusstufen (4,7 - 7,5 VS) im unkorrigierten Nahvisus sowie einer mittleren Predictability von 81 % (72 - 89 %). Die marginale Kosteneffektivität im korrigierten Fernvisus ergab sich zu 659 € pro durch die multifokale Kataraktchirurgie gewonnener Visusstufe (Sensitivitätsspanne: 473 € - 973 € pro Visusstufe). Für die Kosteneffektivität im unkorrigierten Nahvisus resultierten mittlere marginale Kosten von 555 € (404 - 787 €) pro gewonnener Visusstufe. Gegenüber der voll erstattbaren monofokalen Standardversorgung bedeutete dies inkrementelle Mehrkosten von 63 € pro durch die multifokale gegenüber der monofokalen Versorgung zusätzlich gewonnener Visusstufe (0 - 234 €) im Nahvisus und 5 € (0 - 18 €) pro zusätzlichem Prozentpunkt in der Predictability. Die Metaanalyse zum Komplikationsprofil der multifokalen Kataraktchirurgie identifizierte den Nachstar und den Glaskörperverlust als häufigste berichtete postoperative Komplikationen mit mittleren Inzidenzen von 20 bzw. 2 %. Für die Therapie der erwartbaren postoperativen Komplikationen zeigten sich erwartbare Mehrkosten von 128 €, also direkte Gesamtkosten von 3491 €. Dementsprechend ergaben sich nach Korrektur für erwartbare postoperative Folgekosten marginale Kosten von 576 € (419 - 817 €) pro gewonnener Visusstufe im unkorrigierten Nahvisus sowie 684 € (491 - 1011 €) pro gewonnener Visusstufe im korrigierten Fernvisus. Schlussfolgerung: Bei inkrementellen Mehrkosten von 63 € pro zusätzlich erreichter Visusstufe (im unkorrigierten Nahvisus) kann die multifokale Kataraktchirurgie als kosteneffektive Alternative verstanden werden im Vergleich zur monofokalen Standardversorgung.

Abstract

Purpose: Supplementation of cataract patients with multifocal intraocular lenses involves an additional financial investment when compared to the corresponding monofocal supplementation, which usually is not funded by German health care insurers. In the context of recent resource allocation discussions, however, the cost effectiveness of multifocal cataract surgery could become an important rationale. Therefore an evidence-based estimation of its cost effectiveness was carried out. Methods: Three independent meta-analyses were implemented to estimate the gain in uncorrected near visual acuity and best corrected visual acuity (vision lines) as well as the predictability (fraction of patients without need for reading aids) of multifocal supplementation. Study reports published between 1995 and 2004 (English or German language) were screened for appropriate key words. Meta effects in visual gain and predictability were estimated by means and standard deviations of the reported effect measures. Cost data were estimated by German DRG rates and individual lens costs; the cost effectiveness of multifocal cataract surgery was then computed in terms of its marginal cost effectiveness ratio (MCER) for each clinical benefit endpoint; the incremental costs of multifocal versus monofocal cataract surgery were further estimated by means of their respective incremental cost effectiveness ratio (ICER). An independent meta-analysis estimated the complication profiles to be expected after monofocal and multifocal cataract surgery in order to evaluate expectable complication-associated additional costs of both procedures; the marginal and incremental cost effectiveness estimates were adjusted accordingly. A sensitivity analysis comprised cost variations of ± 10 % and utility variations alongside the meta effect estimate’s 95 % confidence intervals. Results: Total direct costs from the health care insurer’s perspective were estimated 3363 €, associated with a visual meta benefit in best corrected visual acuity and near visual acuity of 5.1 lines (95 % confidence interval 3.8 - 6.4 lines) and 6.1 lines (4.7 - 7.5 lines), respectively, and a meta predictability estimate of 81 % (72 - 89 %). The mean MCER for best corrected visual acuity results became 659 € per gained visual acuity line (sensitivity range 473 - 973 €). For near visual acuity, a mean MCER of 555 € (sensitivity range 404 - 787 €) per gained visual line was found. In terms of incremental costs, multifocal cataract surgery implied an additional mean investment of 63 € (sensitivity range 0 - 234 €) per additionally gained near visual acuity line, and 5 € (0 - 18 €) per additionally gained percentage point in predictability, when compared to monofocal cataract surgery as the standard treatment. The meta-analysis on complication profiles revealed posterior capsule opacification (meta incidence 20 %) and vitreous loss (meta incidence 2 %) as the complications to be expected most frequently. The cost adjustment for expectable complication patterns after multifocal cataract surgery implied total direct costs of 3491 €, resulting in marginal costs of 576 € per line (sensitivity range 419 - 817 € per line) gained in near visual acuity and 684 € per line (491 - 1011 € per line) gained in best corrected visual acuity. Conclusion: Bearing incremental costs of 63 € per additionally gained vision line (near visual acuity) in mind, multifocal cataract surgery comprises a cost effective alternative to the monofocal standard treatment.

Schlüsselwörter

Kataraktchirurgie - Multifokallinse - Kosteneffektivität - Komplikationsprofil

Key words

cataract surgery - multifocal intraocular lens - cost effectiveness - complication patterns

Literatur

• 1 Arens B, Freudenthaler N, Quentin C. Binocular function after bilateral implantation of monofocal and refractive multifocal intraocular lenses.  Journal of Cataract & Refractive Surgery. 1999;  25 399-404
• 2 Auffarth G, Dick H B. Multifokale Intraokularlinsen - eine Übersicht.  Der Ophthalmologe. 2001;  98 127-137
• 3 Bleckmann H, Schmidt O, Sunde T. et al . Visual results of progressive multifocal posterior chamber intraocular lens implantation.  Journal of Cataract & Refractive Surgery. 1996;  22 1102-1107
• 4 Brydon K, Tokarewicz A, Nichols B. AMO Array multifocal lens versus monofocal correction in cataract surgery.  Journal of Cataract & Refractive Surgery. 2000;  26 96-100
• 5 Busbee B, Brown G, Brown M. Cost-effectiveness of ocular interventions.  Current Opinion in Ophthalmology. 2003;  14 132-138
• 6 Dick B, Schwenn O, Eisenmann D. Überlegungen zur Nd:YAG-Kapsulotomie bei Nachstar nach Multifokallinsenimplantation.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 1997;  211 363-368
• 7 Dick H B, Krist R, Schwenn O. et al . Nahvisus nach Implantation monofokaler versus multifokaler Intraokularlinsen.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 2001;  218 406-411
• 8 Dick H B, Tehrani M, Brauweiler P. et al . Komplikationen faltbarer Intraokularlinsen mit der Folge der Explantation von 1998 und 1999.  Der Ophthalmologe. 2002;  99 438-443
• 9 Henry J M. Cataract with multifocal AMO ARRAY implants.  Bull Soc Belge Ophthalm. 2001;  282 33-40
• 10 Jacobi P, Dietlein T, Lüke C. et al . Multifocal intraouclar lens implantation in prespyopic patients with unilateral cataract.  Ophthalmology. 2002;  109 680-687
• 11 Javitt J, Steinert R. Cataract extraction with multifocal intraocualer lens implantation - a multinational clinical trial evaluating clinical, functional, and quality-of-life outcomes.  Ophthalmology. 2000;  107 2040-2048
• 12 Javitt J, Brauweiler H, Jacobi K. et al . Cataract extraction with multifocal intraocular lens implantation: Clinical, functional, and quality-of-life outcomes - multicenter clinical trial in Germany and Austria.  Journal of Cataract & Refractive Surgery. 2000;  26 1356-1366
• 13 Kobelt G, Lundström M, Stenevi U. Cost-effectiveness of cataract surgery - Method to assess cost-effectiveness using registry data.  Journal of Cataract & Refractive Surgery. 2002;  28 1742-1749
• 14 Krummenauer F, Landwehr I. Incremental cost effeciveness evaluation in clinical research.  European Journal of Medical Research. 2005;  10 18-22
• 15 Landwehr I, Tehrani M, Dick H B. et al . Kosteneffektivitätsanalyse der Versorgung von Kataraktpatienten mit monofokalen Intraokularlinsen aus Sicht der Leistungserstatter.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 2003;  220 (8) 532-539
• 16 Leyland M, Langan L, Goolfee F. et al . Prospective randomised double-masked trial of bilateral multifocal, bifocal or monofocal intraocular lenses.  Eye. 2002;  16 481-490
• 17 Liekfeld A, Pham T, Wollensak J. Funktionelle Ergebnisse bei bilateraler Implantation einer faltbaren refraktiven multifokalen Hinterkammerlinse.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 1995;  207 283-286
• 18 Mamalis N. Complications of foldable intraocular lenses requiring explantation or secondary intervention - 2001 surgey update.  Journal of Cataract & Refractive Surgery. 2002;  28 2193-2201
• 19 Negishi K, Nagamoto T, Hara E. et al . Clinical evaluation of a five-zone refractive multifocal intraocular lens.  Journal of Cataract & Refractive Surgery. 1996;  22 110-116
• 20 Negishi K, Bissen-Miyajima H, Kato K. et al . Evaluation of a zonal-progressive multifocal intraocular lens.  American Journal of Ophthalmology. 1997;  124 321-330
• 21 Orme M, Paine A, Teale C. et al . Cost-effectiveness of the AMO Array multifocal intraocular lens in cataract surgery.  Journal of Refractive Surgery. 2002;  18 162-168
• 22 Pieh S, Weghaupt H, Rainer G. et al . Sehschärfe und Brillentrageverhalten nach Implantation einer diffraktiven Multifokallinse.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 1997;  210 38-42
• 23 Rau M, Bach C. Erste Ergebnisse der multifokalen Linse MF4.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 2003;  220 24-28
• 24 Sasaki A. Initial experience with a refractive multifocal intraocular lens in a Japanese population.  Journal of Cataract & Refractive Surgery. 2000;  26 1001-1007
• 25 Shoji N, Shimizu K. Clinical evaluation of a 5.5 mm three-zone refractive multifocal intraocular lens.  Journal of Cataract & Refractive Surgery. 1996;  22 1097-1101
• 26 Slagsvold J. 3M diffractive multifocal intraocular lens: eight year follow-up.  Journal of Cataract & Refractive Surgery. 2000;  26 402-407
• 27 Steinert R, Aker B, Trentacost D. et al . A prospective comparative study of the AMO ARRAY zonal-progressive multifocal silicone intraocular lens and a monofocal intraocular lens.  Ophthalmology. 1999;  106 1243-1255
• 28 Vaquero M, Encinas J, Jimenez F. Visual function with monofocal versus multifocal IOLs.  Journal of Cataract & Refractive Surgery. 1996;  22 1222-1225
• 29 Vaquero-Ruano M, Encinas J, Millan I. et al . AMO Array multifocal versus monofocal intraocular lenses: Long-term follow-up.  Journal of Cataract & Refractive Surgery. 1998;  24 118-123
• 30 Walkow T, Klemen U. Patient satisfaction after implantation of diffractive designed multifocal intraocular lenses in dependence on objective parameters.  Graefe’s Archives of Clinical and Experimental Ophthalmology. 2001;  239 683-687